PICC導(dǎo)管在ICU中的應(yīng)用及護(hù)理

吳 靜

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

ICU患者的主要給藥途徑為靜脈用藥，為其構(gòu)建一條有效、安全的靜脈給藥通道，既可減輕反復(fù)實(shí)施靜脈穿刺的疼痛，又可贏取寶貴的臨床搶救時(shí)間，促使科室護(hù)理人員的工作效率顯著提升。PICC導(dǎo)管是指由外周靜脈實(shí)施穿刺和插管，將尖端定位在上腔靜脈的一種導(dǎo)管[1]。本文以我院ICU收治的危重患者78例為對(duì)象，這些患者均經(jīng)外周靜脈穿刺置管入中心靜脈（PICC）進(jìn)行給藥治療，護(hù)士在置管期間施予針對(duì)性護(hù)理措施，匯報(bào)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇取2017年2月至2018年5月我院ICU收治且符合PICC適應(yīng)證的危重患者78例，已排除身體條件無(wú)法承受插管操作、對(duì)導(dǎo)管所含成分存在過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)、以往在預(yù)定插管部位接受過(guò)放射治療史或有過(guò)靜脈血栓形成史、血管外科術(shù)史的患者；包括47例男性，31例女性，年齡18～84（48.6±12.47）歲；疾病類型：24例重型顱腦損傷，17例高血壓腦出血，13例復(fù)合傷，10例多器官功能障礙，8例多發(fā)性骨折，6例外科大手術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征。穿刺外周靜脈:68例貴要靜脈，8例肘正中靜脈，2例頭靜脈。

1.2 方法

1.2.1 置管方法：選擇ARROW公司出品的帶可撕裂鞘PICC穿刺包實(shí)施穿刺，導(dǎo)管的長(zhǎng)度為55 cm；詳細(xì)操作:①操作之前，護(hù)士對(duì)床單位進(jìn)行紫外線消毒處理；輔助患者取仰臥體位，找準(zhǔn)穿刺靜脈，以貴要靜脈為首選，其次是肘正中靜脈或頭靜脈。②正確測(cè)量穿刺靜脈的長(zhǎng)度，將患者手臂向外展并呈90°，由預(yù)穿刺點(diǎn)順沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)并往下抵達(dá)第三肋間隙處。③操作者戴上手套，對(duì)穿刺位置實(shí)施嚴(yán)格消毒，鋪設(shè)無(wú)菌洞巾，以帶可撕裂鞘穿刺針實(shí)施穿刺，待穿刺成功之后，將鞘固定穩(wěn)妥，退出穿刺針，快速將預(yù)充有生理鹽水的導(dǎo)管往靜脈中送入合適長(zhǎng)度，再拔出導(dǎo)引鋼絲，接生理鹽水空針，進(jìn)行回抽見(jiàn)到回血后沖管，安裝肝素帽和輸液裝置，以透明敷帖將導(dǎo)管固定，將相關(guān)注意事項(xiàng)向患者交代清楚，行X線拍片確定位置無(wú)誤。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 保證導(dǎo)管維持通暢。①固定導(dǎo)管：除距穿刺點(diǎn)近處進(jìn)行縫針固定以外，需在貼膜外使用寬膠布妥善固定輸液裝置的延長(zhǎng)管，注意避免導(dǎo)管扭曲、打折重疊，固定導(dǎo)管的位置要避開(kāi)關(guān)節(jié)或凹陷處；對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，防止?fàn)坷瓕?dǎo)管，叮囑患者盡可能減少手臂的活動(dòng)，謹(jǐn)防導(dǎo)管意外脫出。②沖洗及封管：每日輸液完后，需以10 mL肝素稀釋液（濃度50 U/mL）進(jìn)行正壓封管；次日輸液之前，取注射器抽離管腔內(nèi)肝素鹽水，再連通輸液裝置。針對(duì)存在出血傾向者禁止使用肝素鹽水進(jìn)行封管，在輸液前、后以注射器使用10 mL生理鹽水完成脈沖式?jīng)_管；輸液轉(zhuǎn)接頭每間隔5日更換一次，避免接頭受污染。③導(dǎo)管再通處理：在輸注黏度高、刺激性強(qiáng)、高滲性的液體之后，即刻使用其他常規(guī)液體完成管腔沖洗，避免出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞問(wèn)題。如果出現(xiàn)了導(dǎo)管阻塞現(xiàn)象，要快速取注射器進(jìn)行血液回抽，將血凝塊徹底抽出；若無(wú)法順利抽出，要用注射器抽空PICC導(dǎo)管，再將5 mL肝素稀釋液（濃度50 U/mL）注于導(dǎo)管內(nèi)存放5 min，回抽時(shí)若發(fā)現(xiàn)回血，說(shuō)明導(dǎo)管已通；若未發(fā)現(xiàn)回血，說(shuō)明導(dǎo)管依然阻塞，需馬上拔管。

1.2.2.2 體位指導(dǎo)。ICU患者需長(zhǎng)期臥床，其血流循環(huán)減緩，且置管側(cè)上肢的活動(dòng)受到限制，局部血流較緩慢，這些因素可致血液淤滯，容易出現(xiàn)靜脈血栓。故此，日常護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)在允許范圍內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行適度的置管側(cè)上肢活動(dòng)，防止置管側(cè)肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓迫，導(dǎo)致血流過(guò)緩，出現(xiàn)血栓。但禁止穿刺肢做大幅度旋轉(zhuǎn)、外展等動(dòng)作，以減輕導(dǎo)管隨肢體活動(dòng)對(duì)血管內(nèi)壁形成的機(jī)械刺激性。

1.2.2.3 預(yù)防感染。①預(yù)防機(jī)械性靜脈炎。這種靜脈炎的出現(xiàn)原因和穿刺技術(shù)欠佳、導(dǎo)管型號(hào)及材料不合適有關(guān)。所以，護(hù)士要繼續(xù)提升自身穿刺技術(shù)，盡量選取最小型號(hào)的導(dǎo)管實(shí)施穿刺，同時(shí)嚴(yán)格遵照無(wú)菌技術(shù)規(guī)范執(zhí)行操作，消毒前要用肥皂水對(duì)穿刺側(cè)上肢進(jìn)行清洗，以碘伏消毒的皮膚面積大于15 cm×15 cm。②加強(qiáng)日常護(hù)理。每日更換患者的輸液裝置（頭皮針、連接管、輸液器等），取碘酊對(duì)肝素帽頂端及周邊實(shí)施嚴(yán)格消毒，再將其和頭皮針連接。每隔3～5日替換一次肝素帽，封管之后以無(wú)菌紗布包扎和牢固固定管道末端?；颊叽┐烫幍姆罅蠎?yīng)在置管后24 h替換1次，之后每隔3～5日進(jìn)行1次局部消毒處理，同時(shí)更換透明敷帖。如果敷料出現(xiàn)潮濕或松動(dòng)現(xiàn)象，要即刻更換；在更換敷料的時(shí)候，必須由下往上揭開(kāi)原敷料，用手在貼膜外層固定住穿刺點(diǎn)，防止導(dǎo)管滑脫。③注重觀測(cè)體溫變化。護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，若患者出現(xiàn)異常發(fā)熱，需快速評(píng)估是否出現(xiàn)全身感染現(xiàn)象；同時(shí)觀測(cè)穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)腫、痛、紅、熱及分泌物等相關(guān)炎性反應(yīng)，若有即刻拔除導(dǎo)管，然后取導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)試驗(yàn)或血培養(yǎng)。

1.2.2.4 拔管護(hù)理。治療結(jié)束或出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，要馬上拔除導(dǎo)管。在拔管之前，要和患者做好溝通；拔管時(shí)，讓穿刺側(cè)上肢向外展，回抽2 mL血液，將導(dǎo)管內(nèi)和末端的血栓抽出，防止拔管期間脫落，形成栓塞。拔管動(dòng)作需緩慢輕柔，不可對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行按壓，防止附著血栓掉落。拔出導(dǎo)管后，認(rèn)真檢查導(dǎo)管完整狀況，實(shí)施5～10 min加壓止血，避免出現(xiàn)空氣栓塞，確定無(wú)出血以后，取無(wú)菌紗布覆蓋；在拔管后的24 h內(nèi)，盡量減少穿刺肢活動(dòng)，以防出血。

2 結(jié)果

78例PICC置管患者中，76例首次穿刺成功，其余2例因血管因素經(jīng)二次插管成功，一次性置管成功率97.44%（76/78）；留置導(dǎo)管時(shí)間最長(zhǎng)為48 d，最短為4 d，置管時(shí)間平均（23.7±9.82）d；所有患者都未出現(xiàn)因置管引發(fā)的并發(fā)癥或局部化膿現(xiàn)象，僅有2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，2例出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞，1例出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎。

3 討 論

PICC導(dǎo)管適用于大部分ICU重癥患者，和傳統(tǒng)外周靜脈穿刺術(shù)相比，PICC具備操作簡(jiǎn)易、可留管時(shí)間較長(zhǎng)、藥物通過(guò)導(dǎo)管直接流入中心靜脈、減少高濃度藥物對(duì)血管壁刺激性、對(duì)患者體位沒(méi)有特殊限制、牢固固定PICC導(dǎo)管后不容易脫落等多方面優(yōu)點(diǎn)；而PICC和深靜脈置管比較，可以選擇的穿刺血管更多，一次性置管成功率更高，且并發(fā)癥少。另外，重?；颊邔?duì)補(bǔ)給體液的需要量十分敏感，稍有不慎會(huì)誘發(fā)器官功能不全綜合征，利用PICC導(dǎo)管可正確監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，為補(bǔ)液治療提供指導(dǎo)[2]。

根據(jù)此次研究結(jié)果得知，PICC導(dǎo)管用于ICU救治危重患者是一項(xiàng)有效安全的臨床措施，注意做好預(yù)防導(dǎo)管阻塞及感染的針對(duì)性護(hù)理工作，能夠提高PICC護(hù)理整體效果。