CO2激光治療喉癌前病變病人綜合護理干預(yù)的臨床觀察

林燕輝，王麗華

（聊城市人民醫(yī)院，山東252000）

喉癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤之一，隨著環(huán)境因素的改變，該病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢[1‐2]。喉癌前病變是該病發(fā)展形成過程中的一個中間階段，系由良性病變向惡性病變過渡的移行階段[3]，包括喉角化病、慢性肥厚性喉炎、喉乳頭狀瘤[4]。目前，業(yè)內(nèi)公認(rèn)喉癌前病變與喉癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系，且易轉(zhuǎn)化為喉癌，但國內(nèi)外對其癌變率的報道不一[5‐8]，由此可以確定的是，喉癌前病變必然存在一定比例的癌變率。而相關(guān)研究結(jié)果顯示，對于喉癌前病變病人，早期及時給予診斷治療，可以有效阻斷其發(fā)生惡變的病理基礎(chǔ)，降低癌變發(fā)生率，減少喉癌的發(fā)生[9‐10]。近年來，臨床上喉癌前病變治療最佳的手術(shù)治療方式為CO2激光治療，通過氣化組織，進而達到治療的目的，具有減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的特點，周圍組織損傷小，手術(shù)更加精準(zhǔn)，且方便操作，避免術(shù)后喉水腫和氣管切開的風(fēng)險，療效良好，治愈率高，復(fù)發(fā)率低[11‐12]。本研究 對2014 年1 月—2017 年12 月 在我科接受CO2激光喉顯微手術(shù)治療的喉癌前病變病人126 例施以綜合護理干預(yù)措施，病人均順利完成手術(shù)，且效果較好。現(xiàn)將綜合護理干預(yù)措施總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月—2017 年12 月在我科接受CO2激光顯微手術(shù)治療的喉癌前病變病人126例，其中，男94 例，女32 例。所有病人的臨床表現(xiàn)均有聲嘶，經(jīng)電子喉鏡和病理檢查確診為喉癌前病變，具體為聲帶白斑79例，異型增生26例，喉乳頭狀瘤21例。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部過短、肥胖、解剖結(jié)構(gòu)異常等原因?qū)е碌闹魏礴R下不能暴露術(shù)野者；CO2激光顯微手術(shù)禁忌者。所有病人均在知情同意下接受CO2激光顯微手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 CO2激光治療方法[13‐14]病人取仰臥位，肩部墊高，經(jīng)口氣管插管，實施全身麻醉，全身麻醉起效后，置入支撐喉鏡，充分暴露聲門及聲帶病變，連接顯微鏡調(diào)焦至術(shù)野清晰，然后于聲門下放置生理鹽水紗布，保護麻醉插管，通過耦合器將顯微鏡與激光器連接，根據(jù)病人的病變性質(zhì)及范圍，設(shè)置相關(guān)參數(shù)，即光斑直徑大小、CO2激光輸出功率及輸出方式，完成參數(shù)設(shè)置后，在紅色光點引導(dǎo)下，采用接觸式CO2對準(zhǔn)病變處進行燒灼、切割和汽化，直至局部組織凝固變白，對于較大的病變，可先用喉顯微手術(shù)鉗、剪及尖刀將病變大部分切除，然后將剩余部分進行激光燒灼、汽化。手術(shù)結(jié)束時，創(chuàng)面涂抹醫(yī)用幾丁糖凝膠。

1.2.2 綜合護理干預(yù)

1.2.2.1 術(shù)前護理 護士主動向病人和家屬介紹CO2激光手術(shù)的優(yōu)點、手術(shù)過程、手術(shù)必要性、安全性，幫助病人和家屬對手術(shù)樹立正確的認(rèn)知和預(yù)期，減輕病人因?qū)κ中g(shù)及疾病本身認(rèn)識不足而引發(fā)的緊張、焦慮等情緒，使其以積極的心態(tài)配合手術(shù)；告知病人手術(shù)采取全身麻醉方式，向病人講解全身麻醉后注意事項及預(yù)后等問題；教給病人非語言溝通方法，如手勢交流，或應(yīng)用紙、筆、寫字板等工具，通過書寫反映病痛和要求，以便術(shù)后與家屬和醫(yī)務(wù)人員溝通交流；對于不會寫字的病人，術(shù)前與其約定術(shù)后相關(guān)交流采用的簡單手勢、圖片、示意圖，并幫助其熟練掌握應(yīng)用術(shù)后交流采用的簡單手勢、圖片與示意圖，在此基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善病人術(shù)前檢查，如頻閃、電子喉鏡、頸部強化CT、心肺功能檢查、實驗室檢查等；做好術(shù)前評估，檢查口腔有無疾患，有無牙齒松動、義牙等，若有齲齒及時治療，預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)前1 d 用生理鹽水漱口2次或3 次， 保持口腔清潔，術(shù)前取出義牙；加強營養(yǎng)，禁食辛辣刺激性事物，禁煙酒；及時向手術(shù)醫(yī)生匯報病人情況，合理安排手術(shù)時間，做好手術(shù)準(zhǔn)備；病人離開病房后，在病人床旁常規(guī)放置氧氣、吸痰器、氣管切開包等急救物品。

1.2.2.2 術(shù)后護理 ①常規(guī)護理：病人手術(shù)完返回病房后，待病人麻醉清醒后抬高床頭，以減輕喉部水腫；囑病人術(shù)后進食溫流質(zhì)飲食，2～3 d 后可進半流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到軟食，避免進食辛辣刺激及過硬食物；指導(dǎo)病人早晚刷牙，3 餐后用益口漱口液漱口，保持口腔清潔，以增進食欲，預(yù)防局部感染，促進術(shù)后康復(fù)。②密切觀察病情，做好并發(fā)癥預(yù)見性護理。病人術(shù)后極易發(fā)生急性喉水腫， 喉痙攣主要發(fā)生在術(shù)后12 h 內(nèi)[15]，在此期間護士要密切觀察呼吸、氧飽和度，詢問病人感受， 發(fā)現(xiàn)胸悶、氣喘、咽部異物感、呼吸困難、吞咽困難等癥狀時，及時報告醫(yī)生，及時采取措施， 并做好氣管切開準(zhǔn)備；遵醫(yī)囑常規(guī)予以生理鹽水5 mL+布地奈德混懸液2 mg 霧化吸入，每日霧化3次；靜脈輸注抗生素、激素，以預(yù)防和治療喉部水腫和感染。檢查病人有無咽部黏膜挫裂傷、舌根壓迫性水腫、牙齒松動、脫落等，要求病人每日用益口漱口液漱口2 次或3 次，保持口腔清潔。注意觀察分泌物顏色、量、性質(zhì)，囑病人避免大聲咳嗽，及時將口腔分泌物吐出，有異常及時通知醫(yī)生；加強夜間病房巡視，若發(fā)現(xiàn)病人有頻繁吞咽動作，將病人喊醒，觀察其分泌物性質(zhì)，若出現(xiàn)鮮血從口中大口吐出即為活動性出血，給予頸部冷敷，遵醫(yī)囑給予止血藥物，必要時協(xié)助醫(yī)生急診手術(shù)探查止血，并注意安撫病人。密切觀察病人體溫，若體溫超過38.5 ℃，或伴有傷口突然異常疼痛、自覺局部腫脹等異常表現(xiàn)，通知醫(yī)生及時處理，遵醫(yī)囑檢查血常規(guī)、血培養(yǎng)及全身使用抗菌藥物。③發(fā)音康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后要求病人禁聲2 周，以避免聲帶過度活動影響創(chuàng)面愈合，禁聲期過后，囑病人說話時先少量輕聲說話，感覺費力或疲勞時，先休息一段時間后再說話，以免過度用嗓[16]。

1.2.2.3 出院指導(dǎo) 病人出院時，囑病人聲休1～6 個月，每天行適當(dāng)深呼吸運動，以防止聲帶粘連[17]，并向病人強調(diào)合理用聲的重要性，控制好發(fā)音的力度，避免過分發(fā)聲、膽怯發(fā)聲、假聲說話、說話過多、大聲尖叫或過度咳嗽等，若出現(xiàn)聲嘶，及時就診，以免影響喉發(fā)音及言語功能[18]；另外，提醒病人注意改變?nèi)粘Ｉ钪械牟涣忌罘绞?，以減少聲帶刺激，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染，為術(shù)后嗓音功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件；同時，告知病人家屬，在病人出院后聲休期間，要加強對其聲休的監(jiān)督工作，促進聲休的正確落實。此外，向病人發(fā)放復(fù)診卡，在復(fù)診卡上明確復(fù)診時間與頻次，并于每次復(fù)診前電話督促提醒病人來院復(fù)診；建立醫(yī)護患微信群，組織病人及其家屬入群，以此向病人隨時提供院外護理康復(fù)指導(dǎo)，幫助病人答疑解惑，及時處理病人存在的護理康復(fù)問題。

2 結(jié)果

126 例病人全部順利完成手術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)音功能恢復(fù)良好。

3 討論

當(dāng)前，CO2激光顯微技術(shù)已形成一套成熟的技術(shù)規(guī)范，是喉癌前病變的主要處理方式，其既可以徹底切除病變，又可以保留喉的結(jié)構(gòu)，最終保留良好的發(fā)聲及喉部功能，療效良好、安全、簡便、快速[19‐20]。本研究對采用CO2激光顯微手術(shù)治療喉癌前病變的綜合護理干預(yù)措施進行總結(jié)，為喉癌前病變病人制定出集術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后常規(guī)護理與對癥施護、并發(fā)癥預(yù)防、嗓音康復(fù)指導(dǎo)以及院外跟蹤管理指導(dǎo)于一體的綜合護理干預(yù)舉措，實現(xiàn)了覆蓋病人生理、心理、社會的全方位護理，使病人在手術(shù)治療的全周期都能夠及時獲得有效的護理，并延伸至院外康復(fù)護理階段，結(jié)果本組126 例病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，嗓音恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，療效滿意。說明在采用CO2激光顯微手術(shù)治療喉癌前病變的病人中，實施綜合護理干預(yù)，有利于促進病人手術(shù)順利完成，保障手術(shù)療效。