新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防控期間長(zhǎng)三角地區(qū)核醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作指導(dǎo)性意見

周雨菁 董孟杰 桑士標(biāo) 劉學(xué)公 劉興黨,6

1（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 上海200040）

2（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 上海201200）

3（浙江省核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 杭州310003）

4（江蘇省核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 南京210000）

5（安徽省核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 合肥230001）

6（上海市核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 上海200040）

目前，我國(guó)冠狀病毒肺炎防控工作已到達(dá)常態(tài)化防控新階段，各級(jí)醫(yī)院的核醫(yī)學(xué)診療工作也逐步恢復(fù)正常。為科學(xué)有序地組織開展核醫(yī)學(xué)診療工作，結(jié)合國(guó)家相關(guān)疫情防控政策［1-6］及現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外指導(dǎo)意見、專家共識(shí)［7-9］，長(zhǎng)三角地區(qū)核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心專家共同制定了新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防控期間核醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作指導(dǎo)性意見。具體內(nèi)容包括核醫(yī)學(xué)相關(guān)體內(nèi)、體外檢測(cè)、病房治療等。

1 核醫(yī)學(xué)影像檢查防控

1.1 檢查區(qū)域的管理

核醫(yī)學(xué)影像檢查如CT（Computed Tomography）、PET（Positron Emission Tomography）、核 磁 共 振（Magnetic Resonance，MR）、SPECT（Single Photon Emission Computed Tomography）、SPECT/CT、D-SPECT、PET/CT、PET/MR 等方法環(huán)節(jié)較多、時(shí)間較長(zhǎng)，醫(yī)生、技師、護(hù)士都可能接觸患者。根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)，將檢查區(qū)域劃分為：清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)指不易受到病原微生物污染的區(qū)域，主要指醫(yī)務(wù)人員值班室、衛(wèi)生間、更衣室、浴室及儲(chǔ)物間等。污染區(qū)為可能接觸到患者或疑似患者的區(qū)域，主要指檢查室、病人等候區(qū)、病房。半污染區(qū)為污染區(qū)與清潔區(qū)之間的區(qū)域，主要指醫(yī)務(wù)人員的辦公室、治療室、護(hù)士站、患者用后的物品、醫(yī)療器械等的處理室、內(nèi)走廊等。不同區(qū)域均應(yīng)放置速干手消毒液，工作人員進(jìn)入更潔凈區(qū)域時(shí)均應(yīng)執(zhí)行手消毒及其它必要的消毒措施。

1.2 病人的管理

1）檢測(cè)患者盡量實(shí)行預(yù)約制度，受檢者及陪同人員必須佩戴口罩并查驗(yàn)“健康碼”。候診室內(nèi)患者隔座就坐。

2）預(yù)約檢查時(shí)了解受檢者近期（14 d）人員接觸史和旅行史。

1.3 核醫(yī)學(xué)影像檢查過程中醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)

預(yù)約登記、注射藥物、設(shè)備操作、近距離問診醫(yī)生、負(fù)責(zé)保潔消毒和運(yùn)送廢棄物的衛(wèi)生員都采用一級(jí)防護(hù)，即穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩（接觸有流行病學(xué)史的戴N95 防護(hù)口罩）、工作服（白大褂）、隔離衣（預(yù)檢分診必要時(shí)穿一次性隔離衣），必要時(shí)戴一次性乳膠手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

PET/MR 檢查時(shí)口罩不應(yīng)有金屬絲。PET/MR機(jī)房由于強(qiáng)磁場(chǎng)的存在，禁止機(jī)房?jī)?nèi)放置空氣消毒機(jī)，可將其放置于設(shè)備間空調(diào)的入口處。

1.4 設(shè)備及診室消毒

1）儀器設(shè)備檢查完畢后使用75%乙醇擦拭消毒，如有污物或肉眼可見污漬，先使用一次性吸水材料完全清除污漬后，再行消毒。切勿使用腐蝕性、溶解性消毒劑或滅菌劑。不建議使用消毒噴霧裝置，這些噴霧可能會(huì)滲入設(shè)備，導(dǎo)致電氣短路、金屬腐蝕或其他損壞。

2）半污染區(qū)及污染區(qū)的地面無明顯污染物時(shí)可用1 000 mg·L-1的含氯消毒液擦拭消毒，每天兩次或以上，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。

3）地面或設(shè)備有肉眼可見污染物時(shí)，應(yīng)先使用放射性探測(cè)儀檢查是否有放射性污染，并及時(shí)控制和處理后再進(jìn)行消毒。

4）空氣消毒：在無人狀態(tài)下空氣消毒，采用紫外線照射（16 m2房間，30 W需連續(xù)照射30 min以上），持續(xù)開窗和/或通風(fēng)管道通風(fēng)30 min 以上。紫外線照射消毒有效距離為1.5 W·m-1，需合理配置覆蓋整個(gè)機(jī)房；在操作中也可使用空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒。

碘-131攝取試驗(yàn)、氯化鍶-89治療以及骨密度檢測(cè)等均可參考上述防控措施。

2 核素治療病房防控

為應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，需做好如下防控措施。

2.1 篩選住院患者

篩選符合住院條件患者，提前電話聯(lián)系、預(yù)約、宣教。

1）對(duì)年老體弱、有其他臟器并發(fā)癥、生活不能自理等需要陪護(hù)的患者經(jīng)評(píng)估后可擇期入院治療。

2）對(duì)外地患者的入院，為減少省際間路途被感染的風(fēng)險(xiǎn)，告知盡量當(dāng)?shù)鼐徒付ㄡt(yī)院治療，等待疫情控制后擇期通知入院治療。

3）對(duì)有急診入院指征的患者，也必須詢問14天內(nèi)行程、密切接觸史和有無發(fā)熱、咳嗽等不適，一旦有以上癥狀和經(jīng)歷，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院防疫管理部門，按規(guī)范執(zhí)行防控流程。

4）入院前護(hù)士應(yīng)電話聯(lián)系預(yù)約住院患者，詳細(xì)詢問近兩周內(nèi)患者健康狀況（尤其應(yīng)關(guān)注有無體溫異常和上呼吸道癥狀等）及重點(diǎn)地區(qū)接觸史等，并做好詳細(xì)記錄，并告知患者入院相關(guān)事項(xiàng)。

5）如停用中央空調(diào)，提前告知患者做好相應(yīng)入院準(zhǔn)備；入院時(shí)盡量自身前往，減少陪同家屬。

6）入院當(dāng)天，應(yīng)嚴(yán)把疫情防控入院關(guān)?；颊邞?yīng)按醫(yī)院要求于醫(yī)院入口處測(cè)量體溫及查驗(yàn)“健康碼”，并如實(shí)填寫申報(bào)新冠肺炎疫情接觸史承諾書，并建議當(dāng)天先門診完成新冠病毒檢測(cè)、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）化驗(yàn)，必要時(shí)胸部CT平掃等檢查，以利于進(jìn)一步篩查新冠肺炎。凡有異常者應(yīng)按醫(yī)院防控流程進(jìn)一步排查，無異常者方可進(jìn)入入院收治流程。

7）患者進(jìn)入核醫(yī)學(xué)病房前，病區(qū)護(hù)士應(yīng)再次測(cè)量患者體溫及查驗(yàn)“健康碼”，醫(yī)生應(yīng)再次詳細(xì)詢問患者新冠肺炎疫情流行病學(xué)史，凡有異常者應(yīng)按醫(yī)院防控流程進(jìn)一步排查，無異常者方可收治入院。患者入院病史中必須包括患者新冠肺炎疫情流行病學(xué)相關(guān)內(nèi)容。

2.2 病房環(huán)境控制

1）病區(qū)外張貼防控宣傳資料。

2）病區(qū)入口：設(shè)專人（做好個(gè)人防護(hù)）管理，進(jìn)行測(cè)溫和查驗(yàn)“健康碼”及家屬信息登記，并詢問14 d內(nèi)行程、密切接觸史和有無發(fā)熱、咳嗽等情況，填寫患者疫情信息單確認(rèn)書，如有以上癥狀和經(jīng)歷，禁止進(jìn)入病區(qū)，并引導(dǎo)進(jìn)入醫(yī)院防疫診療流程；要求患者及家屬進(jìn)入病區(qū)前必須佩戴口罩并使用免洗手消毒液進(jìn)行手部消毒。

3）病房實(shí)行封閉式管理，患者離開病房必須佩戴口罩。

4）病房應(yīng)保持空氣清新，通風(fēng)良好，每日通風(fēng)2～3 次，每次不少于30 min；病房配備洗手液和免洗手消毒液。

5）醫(yī)護(hù)辦公室劃定為限制區(qū)域，非醫(yī)護(hù)人員不得入內(nèi)。

6）病區(qū)門禁系統(tǒng)必須24 h 使用，有序探視及陪護(hù)。

甲亢住院治療防控：參照核素治療病房的防控要求；門診治療防控參照氯化鍶-89 治療的防控要求。

云克治療防控：參照核素治療病房的防控要求。

碘-125 粒子植入治療防控：參照多學(xué)科尤其介入治療及外科的防控要求。

3 兒童核醫(yī)學(xué)檢查防控

兒科患者包括0～14歲患兒，在成人防控方案基礎(chǔ)上，兒童要求需更加嚴(yán)格，以下簡(jiǎn)述兒童核醫(yī)學(xué)影像檢查的防控方案。

1）嚴(yán)格限制陪護(hù)人數(shù)，盡量采取全預(yù)約制。核醫(yī)學(xué)影像檢查期間需家長(zhǎng)陪護(hù)，疫情期間每位患兒限制一位家長(zhǎng)陪護(hù)。陪護(hù)者防護(hù)要求與受檢者相同，要求測(cè)量體溫、查驗(yàn)“健康碼”及填寫疫情期間流行病學(xué)登記表和告知書（內(nèi)容同成人）。密切接觸者解除隔離后方可檢查；已確診或疑似新型冠狀病毒感染患者，取消檢查，或改約檢查時(shí)間，待確診為非新型冠狀病毒感染或感染痊愈后再行檢查。

2）限制預(yù)約及檢查人數(shù)，一般30 min 限制1 人檢查，根據(jù)具體情況限制每天檢查人次。

3）候診區(qū)患兒之間采取分隔措施，間隔距離大于1 m。

4）對(duì)需要鎮(zhèn)靜的患兒，醫(yī)務(wù)人員需佩戴口罩（外科口罩、醫(yī)用N95防護(hù)口罩）醫(yī)用帽、手套、放射護(hù)目鏡；具備條件者，建議穿防護(hù)服。

5）患兒尿片及其它生活垃圾放入指定垃圾桶。嘔吐物等排泄物及時(shí)清理，按要求進(jìn)行清潔消毒。

4 核醫(yī)學(xué)體外分析實(shí)驗(yàn)室防控

4.1 體外分析實(shí)驗(yàn)室特殊安全措施

1）根據(jù)《新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室生物安全指南（第二版）》對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核［6］。

2）制定疫期實(shí)驗(yàn)室特別管理制度，根據(jù)每日工作量進(jìn)行人員減流，嚴(yán)格禁止外來人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。

4.2 生物安全防護(hù)

4.2.1 個(gè)人生物安全指南

參見《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》［2］。

防護(hù)用品：醫(yī)用外科口罩（YY0469-2011）、醫(yī)用防護(hù)口罩（GB19083-2010）、N95（美國(guó)NIOSH42CF R84-1995）（下文包括KN95［GB2626-2019］）、全面型呼吸防護(hù)器、防護(hù)服、隔離衣、工作服、乳膠手套、醫(yī)用防護(hù)帽、護(hù)目鏡、防護(hù)面具或防護(hù)面屏（簡(jiǎn)稱面屏）、鞋套和防水高靴。

一級(jí)生物安全防護(hù)：醫(yī)用外科口罩、乳膠手套、工作服，加手衛(wèi)生，可戴醫(yī)用防護(hù)帽。

二級(jí)生物安全防護(hù)：醫(yī)用防護(hù)口罩或N95口罩、乳膠手套、工作服外隔離衣、醫(yī)用防護(hù)帽，加手衛(wèi)生。酌情（比如有噴濺風(fēng)險(xiǎn)）可加護(hù)目鏡。

三級(jí)生物安全防護(hù)：醫(yī)用防護(hù)口罩或N95口罩、單或雙層乳膠手套（條件許可，可以不同顏色）、面屏、護(hù)目鏡、工作服外防護(hù)服、單或雙層醫(yī)用防護(hù)帽，加手衛(wèi)生。必要時(shí)雙層口罩（外：醫(yī)用防護(hù)口罩，內(nèi)：N95口罩）。

特殊防護(hù)：比如患者劇烈咳嗽且沒有呼吸道屏障時(shí)，在三級(jí)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可以雙層防護(hù)服、雙層口罩（外：醫(yī)用防護(hù)口罩，內(nèi)：N95口罩）、全面型呼吸防護(hù)器、三層乳膠手套、雙層醫(yī)用防護(hù)帽等。

防護(hù)底線：必須要有口罩、工作服、手套。無論任何材質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)均可。

佩戴注意事項(xiàng)：外科口罩佩戴時(shí)，雙手沿鼻沿壓緊貼合。所有口罩戴上后確認(rèn)密封；摘下時(shí)不要觸碰正面。脫防護(hù)服前，全身噴霧消毒（比如可用有效氯濃度500 mg·L-1的消毒劑），按標(biāo)準(zhǔn)流程依次脫掉個(gè)人生物安全防護(hù)裝備，污染面切勿接觸內(nèi)部衣物。

4.2.2 實(shí)驗(yàn)室消毒

實(shí)驗(yàn)室保持良好的通風(fēng)。并按規(guī)范進(jìn)行物表消毒、空氣消毒。

紫外線消毒：符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（紫外線殺菌燈GB 19258-2012）。定期檢測(cè)性能、完整記錄、累積使用不超過規(guī)定時(shí)限。消毒時(shí)間不少于30 min。

消毒液消毒：每天試驗(yàn)前后使用1 000 mg·L-1有效氯的消毒液（84消毒液100倍稀釋）或75%乙醇進(jìn)行桌面、臺(tái)面及地面消毒。消毒液新鮮配制，不超過24 h。

4.2.3 樣本的運(yùn)送

實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)負(fù)責(zé)為所有向?qū)嶒?yàn)室提交樣本的地點(diǎn)準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)闹改虾椭甘?。所有樣本?yīng)以防止污染工作人員、患者或環(huán)境的方式運(yùn)送到或送出實(shí)驗(yàn)室。樣本應(yīng)置于被承認(rèn)的、本質(zhì)安全、防漏的容器中運(yùn)輸。

4.2.4 樣本檢測(cè)

對(duì)明確為非新冠病毒相關(guān)病例標(biāo)本，必須一級(jí)生物安全防護(hù)。有條件的實(shí)驗(yàn)室建議做到二級(jí)生物安全防護(hù)。對(duì)于明確疑似或確診新冠病毒感染的病例標(biāo)本必須采取三級(jí)生物安全防護(hù)。并且，檢驗(yàn)人員的防護(hù)需貫穿檢驗(yàn)前（采集和運(yùn)輸）、檢驗(yàn)中（樣本前處理和檢驗(yàn)）和檢驗(yàn)后（廢棄樣本處理）。

特別提醒：鑒于在樣本離心、拔帽、加樣、檢測(cè)過程中都有可能產(chǎn)生氣溶膠的風(fēng)險(xiǎn)，建議有條件的實(shí)驗(yàn)室加強(qiáng)自動(dòng)化信息化建設(shè)，采用精益管理的流水線控制、監(jiān)控樣本前處理及檢測(cè)的全過程。建議使用實(shí)驗(yàn)室專用開蓋離心機(jī)，標(biāo)本離心后待離心機(jī)停止轉(zhuǎn)動(dòng)15～30 min以上才能打開離心機(jī)蓋。

4.2.5 醫(yī)療廢棄物處置

標(biāo)本密封：血液等標(biāo)本應(yīng)重新加蓋或塞子（新的），按規(guī)定保存。

如果直接高壓滅菌，須用塑料薄膜覆蓋。高壓滅菌前，如果保存時(shí)間較長(zhǎng)，須噴灑消毒液后保存。

標(biāo)本出科符合生物安全原則、符合感染管理規(guī)范。廢棄物管理見《新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室生物安全指南（第二版）》［6］。

4.2.6 實(shí)驗(yàn)室生物安全操作失誤或意外的處理

1）新冠病毒標(biāo)本污染生物安全柜操作臺(tái)造成局限污染：使用有效氯含量為0.55%消毒液，消毒30 min以上。消毒液需要現(xiàn)用現(xiàn)配，24 h內(nèi)使用。

2）新冠病毒標(biāo)本造成實(shí)驗(yàn)室污染：保持實(shí)驗(yàn)室空間密閉，避免不相關(guān)人員出入，避免污染物擴(kuò)散。使用0.55%有效氯消毒液的毛巾覆蓋污染區(qū)，消毒30 min以上。必要時(shí)（比如大量溢灑時(shí)）可用過氧乙酸加熱熏蒸實(shí)驗(yàn)室，劑量為2 g·m-3，熏蒸過夜；或20 g·L-1過氧乙酸消毒液用氣溶膠噴霧器噴霧，用量8 mL·m-3，作用1～2 h。熏蒸時(shí)室內(nèi)濕度60%～80%。

3）清理污染物嚴(yán)格遵循活病毒生物安全操作要求，采用壓力蒸汽滅菌處理，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室換氣等，防止次生危害。

5 13C及14C呼氣試驗(yàn)

疫情嚴(yán)重時(shí)暫停。

疫情好轉(zhuǎn)時(shí)，根據(jù)當(dāng)?shù)丶搬t(yī)院具體情況，在院感部門的指導(dǎo)下可以恢復(fù)開展。但要限制流量，患者候診保持1 m 以上距離，醫(yī)護(hù)人員及場(chǎng)地達(dá)到II 級(jí)防護(hù)。

6 肺通氣顯像

疫情嚴(yán)重時(shí)暫停。

疫情好轉(zhuǎn)時(shí)，根據(jù)當(dāng)?shù)丶搬t(yī)院具體情況，在院感部門的指導(dǎo)下可以恢復(fù)開展。但要限制流量，患者候診保持1 m 以上距離，醫(yī)護(hù)人員及場(chǎng)地達(dá)到II 級(jí)防護(hù)。