老年性癡呆長期照護(hù)服務(wù)研究進(jìn)展

肖 萍，宋 潔，吳淑琳，張小滿，王業(yè)青

（山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東250355）

老年性癡呆又稱阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD），主要表現(xiàn)為進(jìn)行性記憶力減退、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙、人格改變等癥狀，是老年人失去自理能力的主要原因[1]。2018 年世界阿爾茨海默病報告（World Alzheimer's Report）指 出[2]，全 球 每3 s 就 有1 人 患 老 年性癡呆，2018 年全世界共有5 000 萬人患有老年性癡呆，預(yù)計2030 年達(dá)到8 200 萬人。我國2011 年有800萬癡呆老年人，預(yù)計2040 年達(dá)2 200 萬人[3]。癡呆老年人口患病率逐漸上升，在醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、照顧等方面的需求迅速增長，建立健全癡呆老年人長期照護(hù)模式已刻不容緩。世界衛(wèi)生組織將長期照護(hù)定義為[4]：由非專業(yè)照顧者（家人、朋友或鄰居）和/或?qū)I(yè)照護(hù)者（醫(yī)療人員、社工或其他專業(yè)人員）對生活完全不能自理的人進(jìn)行的照護(hù)活動，最大限度地維護(hù)其獨立性、自主性、參與度、個人成就感和尊嚴(yán)，維持其最高的生活質(zhì)量。國內(nèi)外學(xué)者為應(yīng)對癡呆癥的大流行，創(chuàng)新了不少的長期照護(hù)服務(wù)，以延緩癡呆癥進(jìn)展，提高癡呆老年人生活質(zhì)量。

1 國外癡呆老年人的創(chuàng)新性長期照護(hù)服務(wù)

1.1 老年人全包服務(wù)項目 在美國，老年人全包服務(wù)項 目（Program of All‐Inclusive Care for the Elderly，PACE）是政府為患病的老人提供的長期照顧項目。PACE 項目是將醫(yī)療服務(wù)與家庭、社會、環(huán)境等影響老年人健康的因素集合起來，形成由醫(yī)護(hù)人員、社會工作者、治療師和其他專業(yè)人員組成的跨學(xué)科團(tuán)隊，進(jìn)而實施獨特、全面的服務(wù)計劃[5]，其中PACE 中有近一半的老年人被診斷為癡呆癥。PACE 的宗旨是盡可能為社區(qū)中老年人及其家庭照顧者提供持續(xù)高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[6]，從而更好地保障老年人的生活質(zhì)量。服務(wù)內(nèi)容包括兩方面：一是為老年人提供家庭及社會照顧、療養(yǎng)院照顧、初級醫(yī)療?？普疹?、急性期照顧等服務(wù)；二是為家庭照顧者提供技術(shù)支持、信息咨詢和喘息時間等服務(wù)[7]。Meunier 等[8]研究證明，PACE 項目可以改善老年人的功能和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，從而降低醫(yī)療成本。美國的PACE 項目是在政府保障下，通過多學(xué)科專家組成團(tuán)隊為老年人提供各種有效的服務(wù)。與美國相比，我國目前尚缺乏強(qiáng)有力的政府支持，缺少癡呆老年人的專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊。

1.2 以綠色農(nóng)場為基礎(chǔ)的日托中心（farm‐based day care，F(xiàn)DC） 以綠色農(nóng)場為基礎(chǔ)的日托中心是利用農(nóng)業(yè)景觀和農(nóng)業(yè)活動等農(nóng)場資源為癡呆老年人提供高質(zhì)量、易于適應(yīng)的服務(wù)，并整合社會支持、團(tuán)體參與、積極的活動類家庭環(huán)境和小規(guī)模環(huán)境等重要資源，為癡呆老年人提供有意義的活動，提高幸福感[9]。綠色護(hù)理農(nóng)場具有三方面的價值特性：在微觀層面，即心理社會環(huán)境，包括提供的活動、服務(wù)與癡呆老年人偏好的一致性、選擇的自由性等；在中觀層面，即物理環(huán)境，包括熟悉的小規(guī)模環(huán)境、動物及植物的存在等；在宏觀層面，包括長期護(hù)理資金、立法和質(zhì)量保證等[10]。Rokstad等[11]通過比較挪威與荷蘭的日托中心后發(fā)現(xiàn)，日托不僅可以提高癡呆老年人幸福感，減輕家庭照顧者負(fù)擔(dān)，還為護(hù)理人員提供喘息的機(jī)會。Bram 等[12]將綠色護(hù)理農(nóng)場與傳統(tǒng)養(yǎng)老院中癡呆老年人的日常生活進(jìn)行比較分析，進(jìn)一步證明綠色護(hù)理農(nóng)場是傳統(tǒng)養(yǎng)老院一個有價值的補(bǔ)充，它為癡呆老年人提供社會互動，緩解身體和心理壓力。

1.3 社區(qū)綜合護(hù)理體系 日本在完善的長期照護(hù)保險制度保障下形成針對老年人的社區(qū)綜合護(hù)理體系。社區(qū)綜合護(hù)理體系作為一種長期照護(hù)政策，不僅包括一體化的醫(yī)療服務(wù)，也包含非正式互助、照護(hù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，它為老年人綜合提供醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防，包括福利服務(wù)在內(nèi)的生活支援服務(wù)[13]。其中為癡呆老年人提供的具體服務(wù)有居家照護(hù)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、團(tuán)體家屋服務(wù)、小規(guī)模多機(jī)能服務(wù)[14]，居家照護(hù)服務(wù)又分為居家上門、居家照顧、居家康復(fù)、日間護(hù)理等服務(wù)[15]。在社區(qū)綜合護(hù)理體系中，居家服務(wù)為患有早期癡呆癥的老年人及家庭照顧者提供支持，隨著病情進(jìn)展到中后期，由社區(qū)和專業(yè)機(jī)構(gòu)整合各類資源為老年人提供社會服務(wù)，給予專業(yè)照護(hù)[16]。日本與我國在地域上同屬于東亞，且兩國在傳統(tǒng)文化上也有相似之處，日本在社區(qū)綜合護(hù)理體系中針對癡呆老年人多樣化的照護(hù)服務(wù)項目，對我國長期照護(hù)模式的發(fā)展有非常深刻的借鑒意義。

1.4 癡呆癥友好社區(qū) 將癡呆老年人能夠繼續(xù)參與社會活動并盡可能長時間地控制其生活的社區(qū)[17]稱為“癡呆癥友好社區(qū)（dementia friendly communities，DFCs）”。國際癡呆癥聯(lián)盟主席Swaffer 等指出，DFCs 的建立標(biāo)志著從滿足癡呆老年人身體和健康的需求到以整體方式提高病人最佳生活質(zhì)量的根本性轉(zhuǎn)變[18]，最終目標(biāo)是為癡呆老年人及其家人提供高質(zhì)量生活。DFCs 旨在提高公眾對癡呆癥的認(rèn)識、理解和接受，為老年人創(chuàng)造支持性、包容性的有利環(huán)境，使其獨立性、自由性最大化，以改善身體、社會和精神健康[19]。DFCs 以癡呆老年人為服務(wù)中心，由家庭、社區(qū)成員和衛(wèi)生保健人員為其提供服務(wù)，社區(qū)的老年人享有強(qiáng)大的社會網(wǎng)絡(luò)和非正式的社會支持[20]。唐大霧等[21]通過探索歐美、日本和新加坡等老齡化人口較多國家的DFCs 建設(shè)，提出我國應(yīng)盡早完善和發(fā)展DFCs 建設(shè)，讓癡呆老年人盡可能實現(xiàn)原居養(yǎng)老，提高老年人生活獨立性以維護(hù)其自尊。目前，我國還需將照護(hù)重點放在以人為本的照護(hù)理念上，提高公眾對癡呆癥的認(rèn)識，維護(hù)老年人的尊嚴(yán)，使老年人積極融入社會。

2 我國長期照護(hù)服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀

自2015 年國家提出探索建立從居家、社區(qū)到專業(yè)機(jī)構(gòu)等比較健全的專業(yè)照護(hù)服務(wù)體系以來，我國開始探索建立健全長期照護(hù)服務(wù)，雖未具體提出關(guān)于癡呆老年人照護(hù)服務(wù)建設(shè)，但國家政策已逐漸滲透到失能、半失能老年人長期照護(hù)服務(wù)的領(lǐng)域中。目前，我國癡呆老年人長期照護(hù)的學(xué)術(shù)研究還停留在探索階段，單一的家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理已不能滿足癡呆老年人的照護(hù)需要，但我國在長期照護(hù)服務(wù)方面也取得了一些進(jìn)展。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又名社區(qū)健康服務(wù)中心，簡稱社康中心，是以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，以老年人、慢性病人等為服務(wù)重點，實行以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為半徑、需求為導(dǎo)向的服務(wù)宗旨，由于其方便的地理位置、良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件及護(hù)理費用經(jīng)濟(jì)實惠等特點成為半失能老年人的首選[22]。社康中心為癡呆老年人提供日常生活護(hù)理、休息活動指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)與預(yù)防意外傷害、心理護(hù)理等服務(wù)內(nèi)容。社康中心基于社會與政府提供的資源、社區(qū)中和諧的鄰里關(guān)系等優(yōu)勢，提升了老年人社會融入感和生活幸福感；但存在針對癡呆老年人的服務(wù)內(nèi)容少，社區(qū)衛(wèi)生人力資源短缺及法律監(jiān)督體系不完善等問題。家庭病床是社會衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，一定程度上豐富了其服務(wù)內(nèi)容，形成集家庭醫(yī)療、家庭護(hù)理、家庭保健及健康教育為一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)項目，但同樣缺乏針對癡呆老年人的服務(wù)內(nèi)容。在社康中心、家庭病床開展針對癡呆老年人的服務(wù)內(nèi)容，將有助于提高癡呆老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān)。

2.2 日間照料中心 日間照料中心是社區(qū)養(yǎng)老的重要組成部分，2016 年民政部發(fā)布的《社區(qū)老年人日間照料中心服務(wù)基本要求》中提出日間照料中心是為生活在社區(qū)內(nèi)的自理、半自理老年人提供個人照顧、膳食服務(wù)、中醫(yī)保健、康復(fù)服務(wù)、心理慰藉以及交通接送等日間托養(yǎng)服務(wù)的設(shè)施。針對癡呆老年人的日間照料中心是白天老人入托接受基本生活照料，夜晚回家享受家庭生活的一種新型居家養(yǎng)老方式。雖然我國日間照料中心已發(fā)展起來，但發(fā)展過程中也存在不足，主要是缺乏有效的機(jī)構(gòu)評價標(biāo)準(zhǔn)[23]；缺少專業(yè)老年護(hù)理人員；照料中心建設(shè)不規(guī)范，且日常費用大多由政府出資，使得政府財政負(fù)擔(dān)大[24]等。在日間照料中心配置專業(yè)的癡呆照護(hù)人員，完善服務(wù)對象評估及準(zhǔn)入機(jī)制，采取靈活的運營方式，可以切實有效地為癡呆老年人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.3 臺灣地區(qū)長期照護(hù)體系 臺灣地區(qū)自進(jìn)入老齡化階段以來，非常重視失智老年人的照顧問題，逐漸形成了符合其傳統(tǒng)文化、人口和經(jīng)濟(jì)特征的長期照護(hù)模式。長期照護(hù)模式在以照護(hù)場所為標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上劃分為3 類：居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)和社區(qū)照護(hù)。居家照護(hù)由家庭醫(yī)生等專業(yè)照護(hù)人員為65 歲以上的居家失能老年人提供上門照護(hù)服務(wù)，服務(wù)項目有居家護(hù)理、居家保健、營養(yǎng)餐飲服務(wù)、緊急救援服務(wù)等。機(jī)構(gòu)照護(hù)以安養(yǎng)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理之家等為主體，由專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊為老年人提供照護(hù)，其中失智癥照護(hù)機(jī)構(gòu)是專門針對癡呆老年人的服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要是指在長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置失專區(qū)、老人福利機(jī)構(gòu)設(shè)置失智床、護(hù)理之家設(shè)置失智專區(qū)等全日型照顧服務(wù)[25]。社區(qū)照護(hù)主要以日間照護(hù)中心、社區(qū)安養(yǎng)堂、老人公寓等為主要場所，為失能老年人提供日間照顧、社區(qū)康復(fù)等服務(wù)。目前，臺灣地區(qū)的這種照護(hù)模式擁有較完善的法律法規(guī)，服務(wù)項目豐富，服務(wù)參與者來源廣，醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)技能和實務(wù)能力強(qiáng)。但在其發(fā)展過程也存在問題，主要包括政策支持缺乏穩(wěn)定性、照護(hù)服務(wù)共給方式缺乏整合、城鄉(xiāng)資源分布不均等問題[26]，因此仍需不斷完善長期照護(hù)模式，以更好地服務(wù)于癡呆老年人。

3 對發(fā)展我國癡呆老年人長期照護(hù)服務(wù)的啟示

借鑒和汲取國外癡呆癥照護(hù)服務(wù)很重要，但不可盲目生搬硬套，要結(jié)合當(dāng)下我國癡呆老年人的具體情況，建立和完善適合我國癡呆老年人的長期照護(hù)服務(wù)。

3.1 加強(qiáng)政府干預(yù)，健全多層次長期護(hù)理保險制度

自2016 年6 月，人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，護(hù)理保險制度開始在我國多個城市試點。國外以德國和日本強(qiáng)制性長期護(hù)理保險制度最為典型[27]，它具有多樣化的保障服務(wù)和嚴(yán)格的服務(wù)等級評判標(biāo)準(zhǔn)，為老年人提供了充足的養(yǎng)老和醫(yī)療保障資金。我國雖初步探索建立長期照護(hù)保險制度，但與日本長期照護(hù)體系中完善的長期護(hù)理保險制度相比，其系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性、針對性有待增強(qiáng)。因此，要加強(qiáng)政府支持力度，探索建立針對癡呆老年人的長期護(hù)理保險制度，為老年人提供多樣化護(hù)理服務(wù)， 滿足其護(hù)理需求，做好長期護(hù)理保險與癡呆老年人福利補(bǔ)貼項目的整合銜接，健全以醫(yī)療保障為基礎(chǔ)，輔以商業(yè)長期護(hù)理保險的多層次醫(yī)療保障體系。

3.2 培養(yǎng)專業(yè)人才，建設(shè)整合性的長期照護(hù)團(tuán)隊 醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人員在識別癡呆老年人和提供護(hù)理服務(wù)方面扮演重要角色[28]。美國的PACE 項目中有專門針對老年人照護(hù)組成的跨學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊，但我國的老年人照護(hù)服務(wù)中專業(yè)團(tuán)隊建設(shè)機(jī)制不完善，護(hù)理專業(yè)人才和專業(yè)隊伍的短缺仍是困擾我國癡呆老年人照護(hù)的重要問題。Lethin 等[29]的研究中指出，專門從事癡呆癥護(hù)理的人員數(shù)量不足、針對癡呆癥護(hù)理的培訓(xùn)不完善，且護(hù)理人員受教育程度參差不齊。因此，針對專業(yè)照護(hù)人員短缺方面，可對高技能、高學(xué)歷的護(hù)理人才實行獎勵補(bǔ)償措施；針對培訓(xùn)機(jī)制方面，可開展專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和多元化的培訓(xùn)方式[30]；針對教育程度低方面，可實施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。開展癡呆癥專業(yè)人員培訓(xùn)，不僅要培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人才，還要培養(yǎng)社會工作者，建立志愿者服務(wù)隊伍，培養(yǎng)專業(yè)化照護(hù)團(tuán)隊，形成整合性的長期照護(hù)隊伍。

3.3 豐富照護(hù)資源，建立完善的長期照護(hù)服務(wù) 長期照護(hù)服務(wù)為癡呆老年人提供了包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)、日間照護(hù)等有效的服務(wù)。除提供傳統(tǒng)的照護(hù)服務(wù)外，挪威將自然與癡呆老年人結(jié)合起來建設(shè)的綠色護(hù)理農(nóng)場對我國有重要的借鑒意義，我國是農(nóng)業(yè)大國，為建立綠色護(hù)理農(nóng)場提供了地理條件，但尚缺乏開展綠色護(hù)理農(nóng)場的規(guī)范化指南，且風(fēng)景園林學(xué)、醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等交叉學(xué)科發(fā)展不完善[31]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展時代，Nishiura 等將參數(shù)化揚聲器放置于癡呆老年人日間活動室的天花板上，在這個空間里為癡呆老年人提供喜歡的音樂，結(jié)果表明通過參數(shù)化揚聲器播放癡呆老年人喜歡的音樂可降低其行為和心理癥狀，如躁動、攻擊、抑郁等，減輕照顧者負(fù)擔(dān)，為改善老年人生活質(zhì)量提供個性化的康復(fù)服務(wù)[32]。因此，可將自然資源、科學(xué)技術(shù)與護(hù)理有效結(jié)合，豐富照護(hù)資源和形式，形成以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托的癡呆長期照護(hù)服務(wù)。

4 小結(jié)

從國內(nèi)外癡呆老年人長期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀可以看出，國外已形成多種完善的癡呆老年人長期照護(hù)服務(wù)，且擁有專業(yè)化的跨學(xué)科團(tuán)隊、提供多樣化的服務(wù)內(nèi)容及供給方式是國外癡呆老年人長期照護(hù)服務(wù)的主要特征。與國外相比，國內(nèi)癡呆老年人的長期照護(hù)服務(wù)單一、專業(yè)化照護(hù)團(tuán)隊短缺、照護(hù)內(nèi)容多局限于簡單的生活飲食起居等方面。今后應(yīng)從創(chuàng)新多樣化的長期照護(hù)服務(wù)、加強(qiáng)專業(yè)化的照護(hù)團(tuán)隊建設(shè)、豐富長期照護(hù)的內(nèi)容及提高長期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量等方面深入探討，抓住國內(nèi)養(yǎng)老照護(hù)發(fā)展的新機(jī)遇，因地制宜，建立和優(yōu)化癡呆老年人長期照護(hù)服務(wù)，提升癡呆老年人生活質(zhì)量和幸福感。