肝臟囊實性腫瘤囊性成分磁共振成像的影像學表現(xiàn)

田國良，秦艷強

(1.鶴壁京立醫(yī)院 放療科，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁職業(yè)技術學院醫(yī)學院，河南 鶴壁 458030)

肝臟囊性病變是指以囊性液體成分為主的肝占位性病變，依據(jù)發(fā)病原因可將肝臟囊性病變分為先天發(fā)育異常、感染性病變、囊性腫瘤病變等，臨床少見[1]。肝臟囊實性腫瘤主要分為原發(fā)性和轉移性兩種，其囊性成分因腫瘤分泌囊液、內(nèi)部出血壞死而形成，如原發(fā)性肝細胞癌發(fā)生壞死、囊變等可導致磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)信號不均勻等。肝臟囊性病變與肝臟囊實性腫瘤病因不同，影像學表現(xiàn)也不同，且各種征象間存在重疊情況，導致鑒別及診斷難度增加。超聲、CT以及MRI均是臨床鑒別診斷肝臟病變的重要方法，尤其是MRI，對囊性病變顯示較清晰，針對肝內(nèi)膽管細胞癌、肝臟轉移瘤、原發(fā)性肝細胞癌等病例，可為臨床診斷提供較多參考。本研究以鶴壁京立醫(yī)院收治的肝臟囊實性腫瘤患者為對象，通過回顧性分析，探討肝臟囊實性腫瘤囊性成分MRI檢查的影像學表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鶴壁京立醫(yī)院2018年8月至2019年8月經(jīng)手術或穿刺活檢病理證實的36例肝臟腫瘤患者的臨床資料，納入的病例均是囊實性患者。其中，男16例，女20例；年齡為20～76歲，平均(42.4±8.5)歲；肝內(nèi)膽管細胞癌5例，肝臟轉移瘤6例，原發(fā)性肝細胞癌25例。本研究經(jīng)鶴壁京立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 方法采用荷蘭飛利浦 1.5 T超導磁共振成像系統(tǒng)進行MRI增強及彌散加權成像 (diffusion-weighted imaging，DWI)檢查。T1WI序列：TR/TE為30/2.47 ms，層厚7 mm，層間距2.1 mm。T2WI序列：TR/TE 為2 000/70 ms，層厚7 mm，層間距2.1 mm。VIBE序列：TR/TE為4.9/2.4 ms，層厚4 mm，經(jīng)肘靜脈推注對比劑釓噴酸葡胺，劑量為0.1 mmol·kg-1，行動脈期、門靜脈期、延遲期掃描。各序列視野為33 cm×33 cm～38 cm×38 cm。DWI采用SE/EPI序列，掃描參數(shù)：TR/TE為1 200 ms，層厚7 mm，層間距1 mm，矩陣128 ×128。

1.3 圖像分析組織2位工作經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生共同閱片，對病變位置、形態(tài)、大小、密度、囊壁結節(jié)、信號特征等情況進行仔細觀察，經(jīng)協(xié)商討論后做出一致性診斷。

2 結果

5例肝內(nèi)膽管細胞癌MRI圖像可見囊變區(qū)有比較混雜的不規(guī)則長T1長T2信號，實性部分為稍長T1稍長T2信號，病灶實性部分顯示明顯延時強化。DWI圖像上，病灶實性部分為高信號，中心囊變區(qū)為低信號。

6例肝臟轉移瘤MRI圖像顯示中心囊變區(qū)呈不規(guī)則的長T1長T2信號，1例囊壁厚、不規(guī)則，5例囊壁薄、較光滑，增強掃描可見環(huán)形強化。DWI圖像可見環(huán)形高信號，病灶實性部分為高信號，中心囊變區(qū)為低信號。

25例原發(fā)性肝細胞癌中，單發(fā)病灶21例，多結節(jié)型病灶4例。MRI增強掃描23例囊變區(qū)呈不規(guī)則長T1長T2混雜信號，2例囊變區(qū)內(nèi)可見條片狀短T1長T2信號。25例病灶實性部分呈稍長T1稍長T2信號，23例實質部分具有“快進快出”的典型強化特征。DWI圖像上，20例病灶實性部分呈高信號，囊變區(qū)呈低信號。

3 討論

肝臟囊性腫瘤主要分為原發(fā)性和轉移性兩種，其囊性成分因腫瘤分泌囊液，內(nèi)部出血壞死而形成。膽管癌等原發(fā)性膽管來源的囊性區(qū)形成原因為腫瘤組織自身分泌黏液，肝細胞癌等生長快、血供豐富的原發(fā)性肝臟腫瘤的囊腔形成原因為內(nèi)部出現(xiàn)壞死液化，肝轉移腫瘤的囊性成分則根據(jù)原發(fā)腫瘤性質的差異而有所不同。超聲是臨床上檢查肝臟的重要影像檢查手段，但如果肝臟囊性腫瘤繼發(fā)感染伴有膿腫，與原發(fā)肝膿腫聲像圖無法區(qū)別；粟粒樣彌漫性肝臟囊性腫瘤，超聲診斷時僅提示肝大小、形態(tài)、病灶回聲，但不能作出明確診斷；當有巨大的外生性肝囊腫由肝包膜向外生長，壓迫正常部分的肝臟、腎或相鄰器官時，超聲診斷時容易誤認為肝外病變，延誤病情[2-3]。CT掃描可以顯示肝臟囊性腫瘤病變本身的特征，并能了解與鄰近器官的解剖關系、病變進展范圍、有無淋巴結轉移等，但是在顯示腫瘤的多房結構、房間隔壁、腔內(nèi)結節(jié)狀實質及囊液等方面，尤其對囊液性狀的判斷方面，還有待加強[4]。MRI作為重要的影像學手段，其對囊變、囊壁、出血等病灶特征的顯示敏感而又可靠。MRI的組織分辨率高，容易鑒別不同的囊性成分，尤其是在T2WI序列上，可以清晰顯示出與囊液相比略低信號的實質性壁結節(jié)和囊壁[5-6]。因此，MRI檢查對肝臟囊性腫瘤的診斷具有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，原發(fā)性肝細胞癌MRI表現(xiàn)為混雜的不規(guī)則長T1長T2信號，增強掃描可見實性區(qū)具有“快進快出”的強化特征。肝細胞癌中囊性肝細胞癌這一類型比較少見，其囊性部分主要是腫瘤壞死所致。MRI表現(xiàn)為多房囊實性腫瘤，腫瘤中心部分可見裂隙樣、大片狀低密度區(qū)或長T1長T2信號區(qū)，囊壁厚薄不均，壁結節(jié)突入囊內(nèi)。肝動脈為肝細胞癌的主要供血，增強掃描顯示病灶實性部分呈“快進快出”的強化方式，中央壞死區(qū)無強化。在腫瘤組織排列密集、水分子擴散受限的影響下，DWI圖像上實性區(qū)域信號較正常肝組織高，而囊變區(qū)水分子擴散性強，故呈現(xiàn)為低信號。有研究指出，伴有發(fā)熱的囊性肝細胞癌患者與肝膿腫患者在影像征象上具有相似之處，診斷容易出現(xiàn)誤診、漏診，明確門靜脈內(nèi)是否出現(xiàn)癌栓可提升確診率[7-8]。

本研究顯示，肝臟轉移瘤MRI可見中心囊變區(qū)呈不規(guī)則長T1長T2信號，具有邊緣環(huán)形強化特征。肝臟轉移瘤為肝實質內(nèi)或肝周發(fā)生的囊實性病變，具有大小不等、多發(fā)性等特點，可見環(huán)形強化和“牛眼征”[9]。其原發(fā)惡性腫瘤類型多樣，不同類型腫瘤囊性肝轉移瘤形成的機制略有不同。根據(jù)原發(fā)腫瘤性質的不同，可知囊性區(qū)形成的原因主要包括腫瘤內(nèi)部出血，腫瘤分泌囊液，腫瘤自發(fā)液化壞死。如鼻咽癌為來源于上皮的腫瘤，腫瘤組織分泌是其肝內(nèi)轉移瘤囊性變的原因；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等血供豐富的腫瘤肝轉移后，缺血發(fā)生囊性變和壞死也可表現(xiàn)為囊性病變；卵巢黏液性囊腺瘤破裂種植時，位于膈肌壁腹膜及肝周臟腹膜的腫瘤可表現(xiàn)為肝被膜下并非肝實質內(nèi)的囊性腫塊。MRI無需對比增強，結合T2WI序列與FLAIR序列即可對囊性肝轉移瘤和單純性肝囊腫進行鑒別，前者T2WI和FLAIR序列呈高信號，后者T2WI序列高信號，F(xiàn)LAIR序列低信號[10-11]。DWI圖像上，肝臟轉移瘤表現(xiàn)為環(huán)形高信號，這與病灶周邊癌細胞多、增殖活躍有一定關聯(lián)。

本研究顯示，肝內(nèi)膽管細胞癌MRI表現(xiàn)為囊變區(qū)混雜的不規(guī)則長T1長T2信號，實性部分呈明顯延時強化。起源于肝內(nèi)膽管上皮的肝內(nèi)膽管細胞癌一般好發(fā)于肝左葉，其發(fā)生與長期炎癥刺激、肝內(nèi)膽管結石有關。肝內(nèi)膽管細胞癌的囊變區(qū)呈不規(guī)則形態(tài)，囊壁厚薄不均，病灶周圍的小膽管迂曲擴張。膽管細胞癌缺乏血供，腫瘤內(nèi)纖維間質結締組織較多，對比劑從纖維間質清除的過程較慢，增強掃描表現(xiàn)為“慢進慢出”的強化方式，延時強化特征十分明顯。在DWI圖像上，病灶實性部分為高信號，中心囊變區(qū)為低信號，這主要是因膽管細胞癌中心部位纖維間質成分豐富密集而外周癌細胞多且增殖活躍所致。

綜上所述，肝臟囊性腫瘤的類型多樣，MRI檢查用于肝內(nèi)膽管細胞癌、肝臟轉移瘤、原發(fā)性肝細胞癌等病例的診斷可為臨床提供準確依據(jù)及相關的影像學信息，掌握肝臟囊性腫瘤病變的影像學征象，即可提高肝臟囊性腫瘤診斷的準確性。