自殺未遂急診患者再自殺風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)研究進(jìn)展

劉玉娥，胡德英，劉義蘭，周依，滕芬，喻婷，毛世清

自殺是一項(xiàng)嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生與社會(huì)問(wèn)題。WHO 2014年發(fā)布報(bào)告指出，全球每年約有80萬(wàn)人死于自殺，平均每40秒就有1人死亡[1]。中國(guó)是世界上自殺絕對(duì)人口數(shù)較多的國(guó)家之一[2]，我國(guó)每年至少有200萬(wàn)人自殺未遂[3]。美國(guó)的1項(xiàng)調(diào)查顯示，救治自殺和自殺未遂患者所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)數(shù)百億美元[4]。有自殺未遂史者再次自殺的危險(xiǎn)性是正常人群的20～40倍[5]。對(duì)此美國(guó)自殺預(yù)防資源中心(Suicide Prevention Resource Center，SPRC)提出要對(duì)自殺未遂急診患者實(shí)施全面的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并采取干預(yù)措施，基于急診科的干預(yù)措施可以將每年因自殺死亡的人數(shù)減少20%[6]。我國(guó)綜合醫(yī)院每年收治大量的自殺未遂患者，但其中獲得精神心理評(píng)估或干預(yù)治療的患者不到1%[7]?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》要求“預(yù)防和減少自殺”。自殺死亡雖不可逆，但對(duì)于自殺未遂急診患者，科學(xué)、及時(shí)、合理地評(píng)估和干預(yù)，可有效降低患者再自殺的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)尚未廣泛開(kāi)展對(duì)自殺未遂急診患者全面系統(tǒng)的評(píng)估和干預(yù)。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外自殺未遂急診患者流行病學(xué)及影響因素、評(píng)估和干預(yù)進(jìn)行綜述，旨在為構(gòu)建和完善我國(guó)自殺未遂急診患者評(píng)估和干預(yù)方案提供借鑒與參考。

1 自殺與自殺未遂的相關(guān)概念

1.1自殺 WHO將自殺定義為故意殺死自己的行為。國(guó)內(nèi)學(xué)者肖水源等[8]將自殺定義為在自殺死亡意愿支配下，故意危害自己生命的行為，并將自殺行為分為自殺意念(suicidal ideation)、自殺計(jì)劃(suici-dal plan)、自殺準(zhǔn)備(suicidal preparation)、自殺未遂(suicide attempt)和自殺死亡(completed suicide)。

1.2自殺未遂 自殺未遂是指?jìng)€(gè)體在主觀上存在或產(chǎn)生死亡的想法或愿望即自殺意念之后，實(shí)施了結(jié)束自己生命的行動(dòng)/行為，并造成自身一定程度的軀體損害，但該行動(dòng)/行為最終沒(méi)有導(dǎo)致死亡[8]。自殺未遂是自殺死亡的重要預(yù)測(cè)因素[9]，自殺死亡者中有自殺未遂史者約占50%[10]，因此從自殺預(yù)防的角度考慮，對(duì)于自殺未遂患者，不管自殺愿望的強(qiáng)烈程度如何，只要存在主觀死亡的意念或行為，都應(yīng)高效地采取評(píng)估和干預(yù)措施，減少和預(yù)防患者再自殺，挽救患者生命。

2 自殺未遂急診患者的流行病學(xué)特征及主要影響因素

2.1自殺未遂急診患者的流行病學(xué)特征 ①年齡。自殺未遂急診患者多為青年至中年人群[11-12]，年齡15～44歲，平均33.2歲，是自殺未遂行為發(fā)生的高峰年齡[13]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，中青年人面臨學(xué)習(xí)、工作、生活、家庭、婚戀及人際交往等各方面壓力，多方矛盾與壓力重疊時(shí)易使人陷入困境，如果不能及時(shí)采取正確有效的解決方法，容易選擇自殺。②性別。女性多于男性。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自殺未遂急診患者女性高于男性[11-12]，男女比約為1∶2[13]，這可能與女性心理防御機(jī)制較低，敏感且脆弱，女性更易遭受家庭暴力和婆媳矛盾，易受負(fù)性生活事件的影響有關(guān)，加之現(xiàn)代社會(huì)對(duì)女性的要求越來(lái)越高，除了承擔(dān)男性會(huì)面臨的各種壓力，還承受妊娠、分娩事件。③文化程度及職業(yè)。我國(guó)自殺未遂急診患者多數(shù)為農(nóng)民，且文化程度相對(duì)較低[13]，致死意念并不強(qiáng)烈；這主要與我國(guó)為農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)民經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，知識(shí)水平有限，面臨各方面困境或壓力時(shí)容易沖動(dòng)有關(guān)。④自殺方式及時(shí)間。國(guó)外最常見(jiàn)的自殺方式為藥物中毒，其次為槍刺刀割傷，男性多選擇暴力方式[11，14]；我國(guó)自殺方式多以服藥為主，主要為口服農(nóng)藥[13，15]，其次為服用鎮(zhèn)靜藥物[16]，自殺地點(diǎn)多發(fā)生在家中，農(nóng)村4～6月有集中趨勢(shì)[13]。這主要與我國(guó)農(nóng)村夏季使用農(nóng)藥頻繁，容易獲得藥物有關(guān)。但隨著農(nóng)藥管控及農(nóng)村人口城鎮(zhèn)化，鎮(zhèn)靜藥物濫用導(dǎo)致這一比例有所增加。

2.2自殺未遂急診患者的主要影響因素

2.2.1內(nèi)部因素 ①精神及軀體疾病。國(guó)外研究顯示，自殺未遂急診患者絕大多數(shù)患者有精神障礙、抑郁癥[11-12]。與國(guó)外不同的是，我國(guó)自殺未遂急診患者多數(shù)不符合精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多為沖動(dòng)性自殺[15]。②物質(zhì)濫用。自殺未遂患者常伴有酒精或藥物濫用[11-12]。③自殺未遂史。自殺未遂史、家族自殺史是自殺未遂發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]，自殺現(xiàn)象有其“傳染”效應(yīng)，往往會(huì)影響其最親近的人，導(dǎo)致其發(fā)生自殺行為。④絕望心境和沖動(dòng)性格。高絕望水平、高沖動(dòng)評(píng)分也是導(dǎo)致自殺未遂發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]。

2.2.2外部因素 ①負(fù)性生活事件。失業(yè)、家庭矛盾、婚戀受挫、暴力經(jīng)歷、軀體疾病與職場(chǎng)沖突等也是導(dǎo)致患者自殺未遂的主要影響因素[11-15，17]，頻繁的負(fù)性生活事件會(huì)使人陷入困境，若不能有效處理易產(chǎn)生絕望而選擇自殺。②缺乏支持系統(tǒng)。在面臨身心疾病、家庭矛盾或社會(huì)沖突等多重問(wèn)題時(shí)，缺乏良好家庭社會(huì)支持時(shí)，沒(méi)有正確解決問(wèn)題的途徑和方法而易選擇沖動(dòng)性自殺。自殺行為涉及社會(huì)因素、家庭環(huán)境、精神心理狀態(tài)及軀體疾病等多方面影響，必須明確自殺未遂患者的主要影響因素，才能為針對(duì)性實(shí)施評(píng)估和干預(yù)提供有力的指導(dǎo)與依據(jù)。

3 國(guó)內(nèi)外自殺未遂急診患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀

3.1評(píng)估工具

3.1.1自殺未遂急診患者的篩查量表 根據(jù)自殺未遂的定義，自殺意念是自殺未遂的必要但不充分條件，確定自殺未遂急診患者必須先篩查其自殺意念。美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACEP)等推薦采用患者安全篩查量表(Patient Safety Screener，PSS-3)，該量表由抑郁、自殺意念、自殺未遂3個(gè)條目組成，用來(lái)評(píng)定患者過(guò)去兩周有否抑郁、自殺意念及有無(wú)自殺未遂史，快速方便且能很好地判斷患者的自殺意念及自殺風(fēng)險(xiǎn)[18]。Boudreaux等[19]對(duì)該篩查量表與貝克自殺意念量表(Beck Scale For Suicide Ideation，BSSI)進(jìn)行校標(biāo)效度檢驗(yàn)，證明該量表具有良好的效度。改良版Sad Persons Scale(MSPS)可評(píng)估自殺未遂患者自殺意念及再自殺行為，Hockberger等[20]運(yùn)用MSPS對(duì)自殺未遂急診患者進(jìn)行自殺行為評(píng)估時(shí)，可快速獲得所必需的客觀信息并提出治療決策依據(jù)，敏感性為94%。針對(duì)急診科患者進(jìn)行自殺意念的篩查可明確真正的自殺未遂患者，排除誤服、誤傷者，能保證準(zhǔn)確高效開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還可優(yōu)化利用服務(wù)資源。

3.1.2自殺未遂急診患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 由美國(guó)SPRC等多機(jī)構(gòu)研制的自殺風(fēng)險(xiǎn)五步評(píng)估分級(jí)法(Suicide Assessment Five-step Evaluation and Triage，SAFE-T)包括識(shí)別自殺危險(xiǎn)與保護(hù)因素、詢(xún)問(wèn)自殺相關(guān)情況、確定自殺風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和干預(yù)措施等，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化表格收集相關(guān)信息[21]，急診共識(shí)指南指出，SAFE-T適用于急診科患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[22]，哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度評(píng)定量表(Columbia Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS)是由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)研制，適用于急診科，用于評(píng)估有過(guò)自殺行為的患者是否存在自殺意念及自殺嚴(yán)重程度，有較好的特異度和靈敏度[23]。BSSI已被廣泛應(yīng)用于評(píng)估門(mén)急診和精神病住院患者自殺相關(guān)行為的態(tài)度、行為、計(jì)劃及強(qiáng)度，是為數(shù)不多的具有自殺死亡預(yù)測(cè)有效性的評(píng)估工具之一[24]。自殺風(fēng)險(xiǎn)五步評(píng)估分級(jí)法全面且深入，為評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)提供了系統(tǒng)框架，也為臨床干預(yù)及護(hù)理決策的制定提供了標(biāo)準(zhǔn)。C-SSRS在國(guó)外應(yīng)用比較廣泛，但由于量表內(nèi)容比較直接且詞匯相對(duì)敏感，在使用中不易被我國(guó)患者所接受，且評(píng)估者必須接受培訓(xùn)，在一定程度上阻礙了本土化及應(yīng)用。

北京回龍觀醫(yī)院北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心在參與世界衛(wèi)生組織多國(guó)自殺干預(yù)項(xiàng)目(Multisite Intervention Study on Suicide Behaviors，SUPRE-MISS)項(xiàng)目時(shí)，對(duì)項(xiàng)目使用的量表進(jìn)行翻譯修訂并漢化，對(duì)自殺未遂急診患者采用健康自我評(píng)價(jià)量表、Beck抑郁自評(píng)量表、沖動(dòng)性行為特征量表、自殺強(qiáng)度量表，評(píng)估患者健康自我評(píng)價(jià)、抑郁情緒、沖動(dòng)行為及自殺強(qiáng)度等特征[25]。目前國(guó)內(nèi)尚未在急診科廣泛開(kāi)展在自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)自殺未遂急診患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，主要采用多個(gè)量表綜合評(píng)估，缺乏對(duì)評(píng)估內(nèi)容系統(tǒng)全面的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具。

3.2自殺未遂急診患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容及流程

3.2.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容 自殺未遂患者的評(píng)估是在篩查的基礎(chǔ)上全面收集患者的臨床信息，深入了解患者的自殺及再自殺風(fēng)險(xiǎn)，主要通過(guò)訪談患者本人、家人和朋友獲取資料。一般包括自殺意念、自殺動(dòng)機(jī)、自殺計(jì)劃、自殺未遂史、對(duì)自殺的態(tài)度、精神疾病史、物質(zhì)濫用史、健康狀況、社會(huì)關(guān)系、人際壓力及應(yīng)對(duì)技巧等[26]。國(guó)內(nèi)學(xué)者肖水源[27]將評(píng)估內(nèi)容歸納為自殺意念(意念的頻度、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，隨后一兩周內(nèi)自殺的可能性)、個(gè)人特征(軀體健康、精神健康和個(gè)性特征)和社會(huì)文化特征(社會(huì)聯(lián)系、社會(huì)支持、文化對(duì)自殺行為的態(tài)度等)3個(gè)方面。

3.2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程 自殺風(fēng)險(xiǎn)五步評(píng)估分級(jí)法(SAFE-T)[21]為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了流程框架：①識(shí)別自殺危險(xiǎn)因素，包括自殺行為史，精神障礙、家族自殺史、人際關(guān)系及應(yīng)對(duì)方式等；②評(píng)估自殺保護(hù)因素，包括外部及內(nèi)部因素；③詢(xún)問(wèn)自殺相關(guān)信息，包括意念、計(jì)劃、行為和意圖；④明確自殺風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和干預(yù)措施，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分高、中、低自殺分險(xiǎn)等級(jí)，并給與自殺干預(yù)預(yù)防、制定危機(jī)計(jì)劃或門(mén)診轉(zhuǎn)診等措施；⑤通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化表格收集相關(guān)信息(包括治療計(jì)劃和后續(xù)計(jì)劃等)。加拿大推薦的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程主要為：①初步篩查風(fēng)險(xiǎn)，即確定患者是否有可能存在自殺風(fēng)險(xiǎn)；②全面評(píng)估并整合風(fēng)險(xiǎn)因素，通過(guò)全面評(píng)估患者的保護(hù)、危險(xiǎn)及潛在危險(xiǎn)因素，收集并進(jìn)行整合，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；③監(jiān)督和重新評(píng)估，對(duì)于自殺未遂急診患者，需要在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的變化[28]。

國(guó)內(nèi)對(duì)自殺未遂急診患者多是通過(guò)量表對(duì)患者的自殺意念和自殺行為進(jìn)行評(píng)估，然后由有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員或精神科醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施干預(yù)措施，尚未形成綜合性的評(píng)估流程及方案。

4 自殺未遂急診患者的干預(yù)現(xiàn)狀

4.1國(guó)外自殺未遂急診患者的干預(yù)現(xiàn)狀 為自殺未遂患者提供精神衛(wèi)生服務(wù)的必要性已達(dá)成共識(shí)，美國(guó)開(kāi)展的急診科安全性評(píng)估和隨訪干預(yù)(Emergency Department Safety Assessment and Follow-Up Eva-luation，ED-SAFE)，由急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行二次自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查、提供出院資源、出院后電話隨訪干預(yù)，自殺未遂患者再自殺率顯著降低[21]?；诩痹\科的簡(jiǎn)要自殺預(yù)防干預(yù)，包括簡(jiǎn)要患者教育、安全計(jì)劃、致命性手段咨詢(xún)、快速轉(zhuǎn)介及關(guān)懷性聯(lián)系，可改善自殺未遂患者治療結(jié)果[19]。Mann等[29]提供的7個(gè)類(lèi)別干預(yù)措施，包括對(duì)公眾和專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行教育和提高認(rèn)識(shí)、為高危人群提供篩查工具、精神障礙的治療、自殺相關(guān)行為的治療、限制獲得致命手段、負(fù)責(zé)任的媒體報(bào)道和其他適應(yīng)性手段，可降低自殺未遂急診患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。Dekker等[30]研究表明，面對(duì)面交談、低成本、移動(dòng)性的短信、電話或郵件的干預(yù)策略可降低成人自殺未遂后再自殺風(fēng)險(xiǎn)，提高門(mén)診心理治療的依從性，可普及到更為廣泛的患者。

國(guó)外對(duì)自殺未遂患者的干預(yù)策略相對(duì)較成熟，其中以預(yù)防自殺為目標(biāo)的認(rèn)知治療模式(Cognitive Therapy for Suicide Prevention，CT-SP)[5]采用辨證行為療法[31]與針對(duì)性的靶向治療原則，可以提高青少年自殺未遂患者家屬對(duì)自殺預(yù)警信號(hào)的識(shí)別及應(yīng)對(duì)，有效減少自殺行為[32]。同時(shí)，自殺風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)定和管理(Collaborative Assessment and Management of Suicide Risk，CAMS)應(yīng)用較多，是一種用于評(píng)估和管理自殺未遂門(mén)急診患者的干預(yù)策略，強(qiáng)調(diào)患者協(xié)作參與評(píng)估及自我治療的管理，能快速有效的解決患者的自殺心理健康問(wèn)題[33]。目前針對(duì)自殺未遂急診患者的干預(yù)強(qiáng)調(diào)除急診醫(yī)務(wù)人員及患者參與外，家庭照顧者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、媒體及社會(huì)公眾也都應(yīng)積極參與。

4.2我國(guó)自殺未遂急診患者的干預(yù)現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)學(xué)者給予社會(huì)心理治療、認(rèn)知行為治療、放松訓(xùn)練等綜合心理干預(yù)，聯(lián)合精神及其他藥物治療等，研究顯示對(duì)自殺未遂者有一定效果[34]。另有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)家屬進(jìn)行自殺前常識(shí)培訓(xùn)，使家屬能早期識(shí)別自殺意念、糾正患者不正當(dāng)認(rèn)知行為、家庭環(huán)境并對(duì)自殺未遂者進(jìn)行隨訪及心理干預(yù)，可改善自殺未遂急診患者的不良心理狀態(tài)，降低患者再自殺風(fēng)險(xiǎn)[35]。畢波[36]對(duì)綜合醫(yī)院急診科出院的自殺未遂患者分別進(jìn)行專(zhuān)業(yè)醫(yī)生干預(yù)、家庭社會(huì)支持干預(yù)，后者包括為家屬提供自殺教育講座，向患者定期發(fā)送慰問(wèn)卡、明信片、電話慰問(wèn)等，研究表明家庭社會(huì)支持干預(yù)能夠有效降低自殺未遂患者重復(fù)自殺未遂的發(fā)生。且發(fā)送電子郵件和明信片，為患者出院后提供持續(xù)關(guān)懷性聯(lián)系與專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，效果顯著且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠[37]。

綜上所述，國(guó)外針對(duì)自殺未遂急診患者的篩查、評(píng)估及干預(yù)已經(jīng)逐步形成了比較完善的體系，而國(guó)內(nèi)目前針對(duì)自殺未遂急診患者的評(píng)估和干預(yù)相對(duì)比較零散，尚未形成完整成熟的體系。科學(xué)有效的評(píng)估與干預(yù)(涉及患者的生心社靈4個(gè)層面)需全社會(huì)全人群共同參與;對(duì)自殺未遂急診患者應(yīng)廣泛開(kāi)展心理健康促進(jìn)及自殺三級(jí)預(yù)防普及工作。因此，建議今后的研究結(jié)合我國(guó)患者特點(diǎn)及急診科現(xiàn)狀，分析解決障礙因素，組建以急診科為中心的自殺干預(yù)團(tuán)隊(duì)，研制出具有我國(guó)特色的自殺未遂急診患者的評(píng)估與干預(yù)模式及管理策略，最大限度地預(yù)防患者自殺及再自殺。