中醫(yī)治療早泄研究進(jìn)展※

王任遠(yuǎn) 曾 銀 王 福 晏 斌 韓 強(qiáng) 王和天

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100010)

早泄是常見(jiàn)的男性性功能障礙之一，目前對(duì)于早泄定義的爭(zhēng)論較多，其中國(guó)際性醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)[1-2]及歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)[3]將其定義為：常在插入陰道1 min內(nèi)發(fā)生，患者多不能控制射精時(shí)間及帶給患者和(或)配偶負(fù)面影響。其發(fā)生率在人群中一直居高不下，歐洲制訂的男性性功能障礙診治指南認(rèn)為，健康成年男性中早泄的患病率為20%～30%[4]，國(guó)內(nèi)學(xué)者調(diào)查早泄的發(fā)病率約為25%[5]。早泄影響患者的生活質(zhì)量，常因患者對(duì)其性生活不滿(mǎn)意，導(dǎo)致性生活頻率較低。同時(shí)對(duì)其他方面也產(chǎn)生負(fù)面影響，如自信心及性伴侶關(guān)系等。早泄也可引起患者煩惱、焦慮、沮喪及抑郁等精神癥狀，甚至由于性伴侶的性滿(mǎn)意度下降，導(dǎo)致家庭不和諧[6]。

早泄治療手段較為單一，以鹽酸達(dá)泊西汀為代表的藥物是目前治療早泄的重要方法，但不是唯一辦法，綜合治療還包括加強(qiáng)對(duì)患者與其伴侶的心理咨詢(xún)和教育、行為療法及手術(shù)治療。中醫(yī)為早泄的治療提供了新的思路，近年來(lái)應(yīng)用中醫(yī)治療早泄也逐步走進(jìn)大眾的視野，且具有療效好、副作用少、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。我們綜述了近年來(lái)中醫(yī)治療早泄的研究文獻(xiàn)，以供臨床參考。

1 早泄源流

早泄中醫(yī)稱(chēng)之為 “失精”“雞精”“溢精”“泄精”等?！夺t(yī)心方》中引用《玉房秘訣》記載到：“溢精者，心意貪愛(ài)、陰陽(yáng)未和而用之，精中道溢?！薄睹乇痉N子金丹》記載: “男子玉莖包皮柔嫩，少一挨，癢不可當(dāng)，故每次交合，陽(yáng)精已泄，陰精未流，名曰雞精?！币缇碗u精雖然都是中醫(yī)對(duì)于早泄的定義，但是這2種病名都未被廣泛認(rèn)可，古籍中僅有以上兩處記載，且其病機(jī)探討過(guò)于簡(jiǎn)略，其他醫(yī)家也沒(méi)有對(duì)其進(jìn)一步探討[7]。明確提出早泄的病名是在明·萬(wàn)全的《萬(wàn)氏家傳廣嗣紀(jì)要》，且一直沿用至今。清·沈金鰲《沈氏尊生書(shū)·內(nèi)傷外感門(mén)》指出男性早泄的表現(xiàn)為“未交先泄，或乍交即泄”與現(xiàn)代早泄定義較為接近。

2 病因病機(jī)

早泄中醫(yī)病因多責(zé)之于腎、肝、心三臟，多由腎失所藏、肝失疏泄、心神失養(yǎng)引起?！吨T病源候論》記載:“腎氣虛弱，故精溢也，見(jiàn)聞感觸，則動(dòng)腎氣，腎藏精，今虛弱不能制于精，故因見(jiàn)聞而精溢出也。”《景岳全書(shū)》云: “蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心，故精之蓄泄無(wú)非聽(tīng)命于心。”《格至余論·陽(yáng)有余陰不足論》曰：“精之固約在腎，而精之排出由肝所司。”現(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)對(duì)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)與歸納，結(jié)合臨床提出了自己的觀點(diǎn)。國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)認(rèn)為，縱欲過(guò)度，導(dǎo)致腎中陰陽(yáng)虧虛，而造成早泄的發(fā)生；此外飲食不節(jié)，或房事不潔，外感濕熱，亦是早泄發(fā)生的原因之一[8]。胡海翔教授認(rèn)為，早泄病位在心、肝、腎，三臟共同控制人體精液的封藏與疏泄[9]。崔學(xué)教教授則以脾腎為重，認(rèn)為先天與后天之本的虧虛是早泄發(fā)病的基本病因[10]。譚新華教授指出，人體精微物質(zhì)的封藏和疏泄與五臟的功能有著密切的關(guān)系，腎之封藏、肝之疏泄、心之主神、脾之固攝及肺之宣降任何一項(xiàng)功能失常皆可使精液的貯藏和疏泄出現(xiàn)失常，從而引發(fā)早泄[11]。

3 辨證論治

古今醫(yī)家對(duì)于早泄的辨證論治多有相似，以腎為本，多從肝腎、心腎、脾腎等方面進(jìn)行治療，以下對(duì)不同的辨證治療分別進(jìn)行梳理討論。

3.1 從腎論治 《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》中提到: “腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！币鉃槟I是先天之本，主藏精，腎為封藏腎精之所?！吨T病源候論》中所載：“腎氣虛弱，故精溢也。見(jiàn)聞感觸，則動(dòng)腎氣，腎藏精，今虛弱不能制于精，故因見(jiàn)聞而精溢出也?！笨梢?jiàn)腎氣不固，則精液不能受控，而發(fā)生早泄。高瞻主任認(rèn)為，早泄的基本病機(jī)不外虛實(shí)兩端，虛證以腎氣虛、腎陰虛為主; 實(shí)證或虛實(shí)夾雜證以濕熱、肝郁、血瘀貫穿疾病的始終[12]。門(mén)成福教授[13]認(rèn)為，早泄以腎虛為本，濕熱為標(biāo)，治療中以腎虛濕熱為切入，強(qiáng)調(diào)從腎論治。韋仕福等[14]認(rèn)為，腎氣虛衰，精失不固是導(dǎo)致早泄的主要原因，并創(chuàng)立補(bǔ)氣固腎方(由黃芪、太子參、芡實(shí)、金櫻子、煅龍骨、煅牡蠣、海螵蛸、桑螵蛸、沉香組成)治療。施漢章教授認(rèn)為，腎氣受損，精關(guān)開(kāi)闔失靈則發(fā)為早泄，對(duì)于腎臟封藏失職患者，多采用補(bǔ)腎澀精、填精益髓之法，藥物多選用桑螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子等補(bǔ)腎固澀之藥[15]。

3.2 從肝論治 《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》提出:“主閉藏者，腎也; 司疏泄者，肝也?！备文I兩者互根互用，共行開(kāi)闔疏泄之效。肝之疏泄功能可以保證腎氣開(kāi)闔有度而防止過(guò)于蟄伏，腎之閉藏功能又可以防止肝氣疏泄太過(guò)。根據(jù)肝腎同源理論，使用疏肝補(bǔ)腎治法，來(lái)使肝的疏泄和腎的封藏功能協(xié)調(diào)互用，從而達(dá)到治療早泄的目的[16]。崔云教授多用四逆散疏肝治療早泄，其認(rèn)為早泄的煩悶抑郁、焦慮不安等表現(xiàn)與肝郁多有關(guān)聯(lián)，并將其視為發(fā)病關(guān)鍵[17]。王鋒等[18]認(rèn)為，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，且肝腎同源，肝為交通心腎、滋養(yǎng)腎的關(guān)鍵，故治療早泄應(yīng)從肝入手，并采用柴胡疏肝散配合行為療法治療。郭軍等[19]認(rèn)為，肝主疏泄，司陰器之活動(dòng)，肝失疏泄，則精關(guān)約束無(wú)權(quán)，發(fā)生早泄，臨床治療常用翹芍止泄合劑組(由連翹、柴胡、白芍、石菖蒲、巴戟天及黃芪組成)治療。周智恒教授認(rèn)為，早泄的治療原則為疏肝益腎、調(diào)補(bǔ)沖任、交通心腎、束帶固攝，以龍琥五子湯進(jìn)行治療，組成包括龍骨、琥珀、芡實(shí)、金櫻子、五味子、蓮子、桑螵蛸、沙苑子、覆盆子、鎖陽(yáng)、合歡皮、山茱萸[20]。韓強(qiáng)等[21]在治療早泄時(shí)亦著重從肝入手，以疏肝為重，補(bǔ)腎為本，養(yǎng)心為要，創(chuàng)立了疏肝益氣固澀法的臨床治療思路，并結(jié)合臨床用藥規(guī)律創(chuàng)立疏肝益膽方(由白芍、黨參、半夏、遠(yuǎn)志、白術(shù)及巴戟天組成)指導(dǎo)臨床用藥。臨床觀察表明疏肝益氣固澀法能明顯延長(zhǎng)早泄患者的射精時(shí)間并改善其性生活質(zhì)量[22]。現(xiàn)代臨床動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，應(yīng)用疏肝解郁法對(duì)大鼠早泄模型具有明顯的延長(zhǎng)射精潛伏期效果[23]。

3.3 從心論治 《景岳全書(shū)》云：“蓋遺精之始，無(wú)不病由乎心，正以心為君火，腎為相火，心有所動(dòng)，腎必應(yīng)之……蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心，故精之蓄泄無(wú)非聽(tīng)命于心?！薄侗孀C錄》中記載：“心喜寧?kù)o，不喜過(guò)勞，過(guò)勞則心動(dòng)，心動(dòng)則火起而上炎，火上炎則水火相隔，心之氣不能下交于腎……而始能藏精而不泄。今心不能攝腎而精焉得而不走乎?！笨梢?jiàn)心主神，為君主之官，可以調(diào)攝五臟功能，心通過(guò)調(diào)神來(lái)使腎臟的固攝功能發(fā)揮作用，同時(shí)心主火，腎主水，水火上下相交，水火既濟(jì)，陰陽(yáng)調(diào)和則腎能攝精而不泄。郭軍教授認(rèn)為，繼發(fā)性早泄患者因多種疾病更易感到焦慮和抑郁，其可引起臨床癥狀的加重，所以調(diào)心顯得尤為重要。調(diào)心有二：一是給患者提供精神心理治療，對(duì)其性活動(dòng)加以指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的自信；二是遣方用藥時(shí)，酌加調(diào)心之品[24]。孫建明教授亦主張從心論治，認(rèn)為早泄的發(fā)病主要為腎水與心火不能既濟(jì)，導(dǎo)致腎水不能上行、心火不能下行，最終導(dǎo)致腎水太寒、心火太旺而發(fā)生早泄[25]。譚新華教授認(rèn)為心神失養(yǎng)是早泄的根本病機(jī)，臨床多以知柏地黃丸合酸棗仁湯共奏交通心腎、清熱除煩、滋陰降火之功，增強(qiáng)腎的固攝之力[26]。李曰慶教授認(rèn)為，君火妄動(dòng)，火擾精室，精關(guān)開(kāi)闔失司，發(fā)為早泄，以養(yǎng)心安神定志之法治療，藥物多選用煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、茯神、遠(yuǎn)志、五味子、酸棗仁[27]。

4 臨床研究

4.1 經(jīng)驗(yàn)方治療 王法[28]隨機(jī)選擇86例早泄患者，分成治療組與對(duì)照組各43例。治療組實(shí)施中藥加味歸脾湯治療，對(duì)照組口服西地那非治療，比較分析2組臨床療效。結(jié)果：治療組治療總有效率97.7%，對(duì)照組總有效率72.1%，治療組療效明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后夫妻雙方性滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。黃小松等[29]隨機(jī)選取90 例早泄患者，分為治療組與對(duì)照組各45例，對(duì)照組予口服鹽酸曲唑酮治療，治療組予口服自擬安神鎖陽(yáng)方(由石菖蒲、陳皮、砂仁、郁金、遠(yuǎn)志、酸棗仁、煅龍骨、首烏藤、煅牡蠣組成)治療。結(jié)果：治療組總有效率95.85%，對(duì)照組總有效率68.89%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。楊光照[30]采用延時(shí)方(由蒼術(shù)、山藥、草果仁、川萆薢、石菖蒲、苦參、黃柏、椿根皮、知母、山茱萸、生地黃及生甘草組成)治療早泄33例，并與采用達(dá)泊西汀治療23例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組總有效率84.85%，對(duì)照組總有效率69.57%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。張凱麟[31]采用三才封髓方(由人參、熟地黃、砂仁、甘草、黃柏及天門(mén)冬組成)治療早泄73例，并與采用鹽酸帕羅西汀治療73例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組總有效率93.15%，對(duì)照組總有效率57.53%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且治療組治療后夫妻性生活滿(mǎn)意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。金明昱等[32]采用金關(guān)固精方(由沙苑子、益智、覆盆子、芡實(shí)、金櫻子、蓮須、煅龍骨、煅牡蠣、白芍、黃柏及淮小麥組成)聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏治療早泄27例，并與單純采用復(fù)方利多卡乳膏治療18例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組射精潛伏期、性生活滿(mǎn)意度及焦慮緊張程度改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

4.2 針灸治療 針灸是一種簡(jiǎn)單易行的治療方法，能夠調(diào)暢氣血，促使局部經(jīng)絡(luò)運(yùn)行[33]。李凈草等[34]采用溫針灸治療肝氣郁結(jié)型(取肝俞、八髎及三陰交)與腎精虧虛型(取腎俞、八髎及太溪)功能性早泄42例。得氣后每穴用3 cm艾條灸2壯。結(jié)果：總有效率為83.3%，觀察表明患病年齡越小早泄治療效果越好，年領(lǐng)越大治療效果越差，患病時(shí)間越短早泄治療效果越好，時(shí)間越長(zhǎng)治療效果越差。葉坤等[35]采用針灸聯(lián)合復(fù)方玄駒膠囊治療早泄43例，并與單純采用復(fù)方玄駒膠囊治療43例對(duì)照觀察。取穴關(guān)元、氣海、中極、腎俞、志室、神庭、神門(mén)、太溪、三陰交、足三里、太沖及照海，得氣后腎俞、脾俞、氣海、關(guān)元及足三里針柄放置艾段，燃2壯。結(jié)果：治療組總有效率97.67%，對(duì)照組總有效率72.09%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。辛重強(qiáng)[36]采用針刺治療早泄30例，并與采用鹽酸舍曲林治療30例對(duì)照觀察。取穴針刺八髎、中極、關(guān)元、百會(huì)及太溪，常規(guī)針刺。結(jié)果：治療組治療后射精潛伏期、配偶性生活滿(mǎn)意度、早泄診斷量表評(píng)分及中醫(yī)癥狀評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

4.3 中藥外洗 胡恩宜等[37]采用抑精洗劑(由千斤拔、金櫻子、五倍子、蒼術(shù)、細(xì)辛、丁香、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、吳茱萸、肉桂及陽(yáng)起石組成)外洗結(jié)合穴位按摩治療早泄60例，并與采用達(dá)泊西丁片治療60例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組總有效率83%，對(duì)照組總有效率62%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。古宇能等[38]采用中藥固陽(yáng)熏洗方(由蛇床子、五倍子、細(xì)辛及花椒組成)聯(lián)合鹽酸舍曲林治療早泄95例。結(jié)果：治療后患者射精潛伏期、患者性生活滿(mǎn)意度、配偶性生活滿(mǎn)意度、射精控制困難程度及焦慮緊張程度較治療前均明顯改善(P<0.05)。

4.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

4.4.1 中藥聯(lián)合5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑 單用中醫(yī)療法，存在一定的局限性，單用西醫(yī)療法，患者反饋有停藥后癥狀反復(fù)的情況，也伴隨一些難以避免的副作用。故醫(yī)家多采用中西醫(yī)結(jié)合治療早泄，臨床效果顯著。鹽酸達(dá)泊西汀是目前治療早泄的臨床一線用藥，其作用機(jī)制是選擇性阻斷5-HT再攝取，以達(dá)到延遲射精的目的[39]。海藝貝等[40]應(yīng)用柴胡疏肝散加味聯(lián)合達(dá)泊西汀治療肝氣郁結(jié)型早泄，臨床效果優(yōu)于單純應(yīng)用鹽酸達(dá)泊西汀或者柴胡疏肝散加味,可顯著提高療效，延長(zhǎng)射精潛伏期，改善患者性交時(shí)的控精能力,能夠疏暢情志，緩解焦慮。鹽酸舍曲林是一種長(zhǎng)效高選擇性5-HT再攝取抑制劑，臨床應(yīng)用廣泛[41]。李建新等[42]使用麒麟丸聯(lián)合舍曲林治療繼發(fā)性腎氣不固型早泄，治療后麒麟丸聯(lián)合舍曲林改善程度更為明顯，較單純應(yīng)用麒麟丸聯(lián)合舍曲林可明顯延長(zhǎng)患者射精潛伏期，改善早泄癥狀。此外，中醫(yī)藥聯(lián)合氟西汀、帕羅西汀、氯丙咪嗪等5-HT再攝取抑制劑治療早泄臨床亦有較好效果[43-45]。

4.4.2 中藥聯(lián)合多巴胺受體拮抗劑 針對(duì)多巴胺及其受體的藥物治療早泄的研究早已進(jìn)行，在20世紀(jì)60年代，臨床就有研究報(bào)道多巴胺類(lèi)化合物可以使射精延遲[46]。近期發(fā)現(xiàn)山葵科植物提取劑可加速射精過(guò)程，但通過(guò)舒必利(一種非選擇性多巴胺受體拮抗劑)預(yù)處理的大鼠卻沒(méi)發(fā)生早泄的表現(xiàn)[47]。另外，一項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究結(jié)果表明，64例早泄患者服用左舒必利后，68.8%的患者癥狀得到改善[48]。多巴胺受體拮抗劑的出現(xiàn)為臨床治療提出了新的思路，與中醫(yī)藥聯(lián)合治療將成為臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

5 總結(jié)與展望

早泄是一種常見(jiàn)的疾病，常常對(duì)患者自信心及性伴侶關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于早泄的治療手段仍較為單一，藥物選擇少，中醫(yī)治療則彌補(bǔ)了此方面的缺點(diǎn)，為早泄的治療提供了更多可靠便捷且安全的途徑。通過(guò)對(duì)早泄中醫(yī)治療現(xiàn)狀的總結(jié)我們可以看到中醫(yī)治療早泄具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。不過(guò)目前早泄的中醫(yī)治療也存在一定的不足，缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，限制了中醫(yī)治療早泄的國(guó)際化進(jìn)程。因此，今后的工作重點(diǎn)應(yīng)著眼于早泄的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，規(guī)范化早泄的治療方案，進(jìn)行科學(xué)試驗(yàn)以證實(shí)中醫(yī)對(duì)于早泄的治療是行之有效的。未來(lái)中醫(yī)對(duì)于早泄治療一定可以大放異彩，將為患者提供更多更加豐富的治療途徑。