書寫痙攣現(xiàn)代病因病機分析及中醫(yī)治療研究進展※

王玉琳 張亞珂 孫樹鳳 劉金盛 楊添淞 馮楚文

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸科，黑龍江 哈爾濱 150001)

書寫痙攣(writer's cramp,WC)又稱局灶型任務特異性手張力障礙，多發(fā)病于30～60歲之間，男性多見[1]，目前沒有全面的流行病學統(tǒng)計，一項歐洲國家的發(fā)病率調(diào)查顯示，WC總體患病率估計為每百萬人7～69例[2]，但特定人群的發(fā)病率可能更高，比如面臨考試壓力的學生、書法家、鋼筆字帖家、畫家等，主要表現(xiàn)為書寫易疲勞且書寫過程中手指、手和(或)手臂主動肌與拮抗肌同步的不自主收縮，出現(xiàn)手部痙攣，伴或不伴震顫，進而導致書寫困難?；颊咴跁鴮戇^程中為抵抗肌肉的不自主收縮而抬高手肘，身體傾斜，姿勢異常，最后因為腕部痠痛而無法握筆導致筆掉落，中止書寫活動[3-4]。

長期以來，WC發(fā)病率較低，人們對其關(guān)注度較少，且WC初發(fā)時患者可以通過變換筆的粗細、握筆姿勢來自行緩解癥狀，故早期容易被忽視。而隨著時間推移，WC有可能進一步發(fā)展成節(jié)段性肌張力障礙，甚至全身性肌張力障礙，如Svetel M等[5]追蹤了10年間132例原發(fā)性局灶性肌張力障礙的患者，發(fā)現(xiàn)其中73%患者仍是局灶型肌張力障礙，而20%患者進展為節(jié)段性肌張力障礙，7%患者則進展為全身性肌張力障礙。又由于近年來人們生活節(jié)奏加快，生活壓力加大，WC的發(fā)病率也日漸升高。手部的功能障礙會導致患者焦慮、抑郁等，對患者的生活質(zhì)量造成負面影響。故早發(fā)現(xiàn)、早干預治療無論在干預WC病程發(fā)展，還是改善患者生活質(zhì)量上均有積極意義。

目前，西醫(yī)對WC治療缺乏有效的治療方案，側(cè)重對癥治療，療效欠佳，且治療費用高昂，難以長期持續(xù)治療；中醫(yī)基于辨證思維，采用中藥、針灸、推拿等方式治療，取得較滿意的療效，為WC治療提供了新思路，不失為日后WC治療的一個研究方向?，F(xiàn)將WC的現(xiàn)代醫(yī)學研究及中醫(yī)治療進展綜述如下，以期為今后WC的臨床治療及研究提供參考。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對WC發(fā)病機制的認識

1.1 病因 Hallett M[6]提出，WC是遺傳背景和環(huán)境因素的產(chǎn)物，即WC癥狀在那些具有遺傳傾向、同時從事大量手寫工作的人中易于發(fā)生發(fā)展，故從以下兩方面對WC病因進行論述。

1.1.1 遺傳背景 有研究提出，至少有23%的局灶型任務特異性肌張力障礙患者具有陽性家族史[7]。在進一步的基因研究中，一項全基因組關(guān)聯(lián)研究表明，芳基硫酯酶G(ARSG)位點與WC有關(guān)[8]。又有學者證實，芳基硫酯酶G(ARSG)基因的一個內(nèi)含子變異體(rs11655081)與音樂家痙攣、WC相關(guān)，而與其他非任務特異性肌張力障礙(如頸肌張力障礙或瞼肌痙攣)無關(guān)[9]。

1.1.2 環(huán)境因素 WC的環(huán)境因素包括2個方面：其一，手部特定姿勢長期過度重復使用[6]，如從事于書寫工作的書法家、鋼筆字帖家、學生或手工工廠的熟練工人等，長期進行手部精細的重復活動，誘發(fā)手部痙攣。其二，悲觀情緒的產(chǎn)生，患者往往因個人完美主義、焦慮、自我懷疑、極度悲傷等誘發(fā)書寫時手部痙攣，書寫不能，甚至短時無法進行手部精細活動[10]。

1.2 發(fā)病機制 綜合目前的研究，WC的病理生理學與抑制降低、神經(jīng)可塑性異常及感覺運動網(wǎng)絡的異常有關(guān)[6，11]，以下就這3個方面對WC的病理生理進行論述。

1.2.1 抑制受損 在WC患者中，常會在其進行精細活動時觀察到肌電圖中異常長的肌電信號突然爆發(fā)、拮抗肌肉的共同收縮及非預期任務的肌肉出現(xiàn)活動[12]。這些過度運動可能是抑制作用受損所致。

神經(jīng)系統(tǒng)是由相互平衡的興奮性和抑制性回路組成，在運動的過程中，兩者協(xié)調(diào)，一方面激活特定任務所需肌肉，另一方面抑制不必要的相鄰肌肉，以此完成精細動作。Sohn YH等[13]將重復經(jīng)顱磁刺激設置為由示指的自發(fā)性自主彎曲觸發(fā)，在這一運動過程中發(fā)現(xiàn)，健康受試者小指肌肉的平均有效壓力(MEPs)振幅被顯著抑制，這支持了人類運動皮層中周圍抑制的存在；而WC患者的MEPs振幅顯著增強，表明此類患者的周圍抑制功能受損。另外，多項研究表明，WC患者的手指失去了靈巧性，手指的獨立運動受損，這仍與抑制受損相關(guān)[14-15]。

WC患者抑制作用受損，執(zhí)行手部特定任務時，沖動在運動皮質(zhì)廣泛激活，對所需運動肌肉選擇性減弱，非預期任務的肌肉參與活動，導致WC患者手部肌肉不協(xié)調(diào)，無法完成精細的手部活動。

1.2.2 神經(jīng)可塑性異常 研究發(fā)現(xiàn)，一方面，WC患者的神經(jīng)可塑性異常，另一方面，可塑性的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)不足，穩(wěn)態(tài)性能下降。

可塑性是指大腦皮質(zhì)對機體及外界各種刺激的反應，如一些身體部位的皮質(zhì)代表區(qū)可能由于相應身體部位功能需求的增加或減少而發(fā)生改變[16]。Stefan K等[17]通過配對聯(lián)合刺激(PAS)，在健康受試者中，以25 ms為間隔的聯(lián)合刺激中(PAS25)，MEPs增加，而在以10 ms為間隔的刺激(PAS10)中，MEPs減少；在WC患者中，PAS25之后，靶標和非靶標肌肉中的MEPs均增加，而PAS10之后，其MEPs與健康受試者相比異常降低，表明WC患者異位長時程增強/長時程抑制(LTP/LTD)的可塑性增強。Byl NN等[18]訓練猴子長時間握住震動的手柄，一段時間后發(fā)現(xiàn)手部出現(xiàn)肌張力障礙表現(xiàn),對這些猴子的感覺皮層進行研究，發(fā)現(xiàn)其感覺運動皮質(zhì)代表區(qū)擴大，即同步的感覺輸入導致了感覺接受野變大，感覺功能異常又導致運動功能異常。Quartarone A等[19]提出重復的外周感覺刺激可以觸發(fā)WC患者初級運動手區(qū)的異?？伤苄?。

在發(fā)出運動之前，機體通過穩(wěn)態(tài)機制對可塑性水平進行微調(diào)，以減少后續(xù)運動任務之間的行為干擾，從而避免合并不需要的運動組合。如果此過程出錯，則會導致包含多余肌肉激活的異常運動印記合并，最終導致明顯的肌張力障礙。Kang JS等[20]提出WC患者與實踐有關(guān)的可塑性的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)不足，并且這種異常的程度與臨床嚴重程度相關(guān)。

1.2.3 感覺運動網(wǎng)絡的參與 首先，WC患者基底節(jié)表現(xiàn)出異常激活，一項功能磁共振成像研究表明，WC患者在完成手指輕敲任務的過程中，其基底神經(jīng)節(jié)持續(xù)存在活動過度現(xiàn)象[21]。Berman BD等[22]在正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(PET)研究中發(fā)現(xiàn)，WC與紋狀體多巴胺釋放減少之間存在關(guān)聯(lián)。

另有研究表明，小腦參與WC的發(fā)病過程[23]，但具體機制并不清晰。一項PET研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，WC患者在書寫和敲擊時右小腦的局部腦血流量顯著增加[24]。而Moore RD等[25]研究觀察到，WC患者的個體手指運動過程中小腦活動減少。同時，Chen CH等[26]提出，基底神經(jīng)節(jié)與小腦之間的異常連接導致肌張力障礙，這表明中斷這種連接可以改善肌張力障礙癥狀。

2 中醫(yī)治療WC

中醫(yī)古籍對WC沒有專門記載，醫(yī)家據(jù)其臨床癥狀，將其歸屬于“痙證”“顫證”“攣證”等范疇。WC患者因長期從事重復的書寫活動，手及前臂氣血不暢，筋脈失于濡養(yǎng)，如《王旭高臨證醫(yī)案》中“血不養(yǎng)筋，筋脈牽掣，病在陰經(jīng)”；另外，WC患者手部屈曲痙攣，“陽緩而陰急”，手臂內(nèi)外側(cè)陰陽失于平衡；同時，臨床研究發(fā)現(xiàn)WC患者除長期從事書寫活動外，還有一個發(fā)病共性，即處于極度焦慮或悲傷當中，思慮傷脾，心血暗耗，肝血虧虛，血虛生風，如《臨證指南醫(yī)案·痙厥》云“五液劫盡，陽氣與內(nèi)風鴟張，遂變?yōu)榀d……津液受劫，肝風內(nèi)鼓，是發(fā)痙之原”。又有《傷寒論翼》“六氣為患，皆足以致痙”，虛人為外界風、寒、濕之邪氣所傷，“寒則反折筋急”(《靈樞·經(jīng)筋》)、“諸痙項強，皆屬于濕”(《素問·至真要大論》)、“諸暴強直，皆屬于風”(《素問·至真要大論》)。故其基本病機總屬局部氣血不足，在內(nèi)筋脈失于濡養(yǎng)，在外風、寒、濕邪乘虛侵襲筋脈。WC發(fā)病率低，同時為臨床疑難病，西醫(yī)缺乏特效治療，中醫(yī)學者基于辨證思維，采用中藥、針灸、推拿治療，療效顯著，優(yōu)勢明顯。

2.1 中醫(yī)辨證治療 肖允明等[27]認為，WC屬營衛(wèi)虛弱,風寒濕邪侵襲筋脈所致,系本虛標實之證，治以益氣活血、扶正祛邪之補陽還五湯加減，方用黃芪、當歸、赤芍、桃仁、紅花等，并根據(jù)病情變化，隨證加減，共治療WC患者18例。結(jié)果：痊愈11例，好轉(zhuǎn)6例，僅1例癥狀無明顯改善，療效顯著。范道長等[28]認為，WC屬中醫(yī)“痹證”范疇，治以益氣和營、祛風祛濕之蠲痹湯，方用羌活、防風、赤芍、姜黃、當歸、黃芪等，并根據(jù)臨床患者的特異性，隨證加減，治療WC 20例。結(jié)果：20例患者中，痊愈12例，好轉(zhuǎn)6例，無效2例。

2.2 針刺治療 中醫(yī)學認為，WC咎因于患者長期重復的手部精細任務，導致手及前臂氣血不暢，筋脈失于濡養(yǎng)，而致手部痙攣，治以理氣行血，疏通筋脈。張慧[29]運用針刺治療WC 10例，選取患側(cè)局部病灶點所在腧穴列缺、太淵、合谷、曲池、手三里等，并辨證取穴百會、風池，采用經(jīng)筋刺法治療，療效顯著。陸永輝[30]針刺八邪穴為主治療WC 9例。結(jié)果：痊愈3例，顯效4例，有效2例。韓繼誠[31]從WC患者書寫過程中手指、手和(或)手臂主動肌與拮抗肌同步的不自主收縮的臨床表現(xiàn)出發(fā)，認為手痙攣是因為手三陰三陽經(jīng)失于平衡導致的，如“陽急則反折，陰急則俯不伸”，針刺瀉陰補陽，以調(diào)和陰陽，選取手三陰經(jīng)(手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng))大陵、間使、曲澤等行瀉法，不留針；選取手三陽經(jīng)(手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng))陽溪、外關(guān)、曲池等行補法，留針，并接電針治療儀。結(jié)果：5例患者，痊愈3例，顯效2例。王玉琳等[32]從現(xiàn)代醫(yī)學研究出發(fā)，認為WC以腦部病變?yōu)楸?，手部痙攣為標，采用頭部取穴聯(lián)合患手局部取穴，標本兼治。頭穴(百會、情感區(qū)、舞蹈震顫區(qū)等)運用經(jīng)顱重復針刺手法，并長時間留針，達8 h以上；體穴(患側(cè)小海、曲池等)得氣后接電針治療儀，留針40 min。次日患者持筆速度明顯加快，手部顫抖癥狀減輕，后連續(xù)治療10次，患者書寫流利，癥狀消失，隨訪3年未復發(fā)。馬金成等[33]運用針刺治療任務誘導型WC患者18例，針取舞蹈震顫區(qū)以經(jīng)顱重復針刺刺激，取三陰交、太溪、太沖、風池、百會、寧神以調(diào)補肝腎，調(diào)暢情志，寧心安神，取患側(cè)小海、外關(guān)、合谷、中渚以通經(jīng)活絡。共治療2周，4個月后隨訪評定效果，總有效率100%。

2.3 針藥結(jié)合治療 吳向農(nóng)等[34]認為WC患者長期書寫工作心血暗耗，肝血虧虛，血虛生風，主張以風論治，采用針藥結(jié)合治療WC，針以通調(diào)經(jīng)絡氣血，藥以調(diào)整臟腑陰陽。針刺風池、三陰交、神門、少海、通里以調(diào)養(yǎng)心肝氣血；加之養(yǎng)血、熄風之中藥(天麻、龍骨、牡蠣等)內(nèi)服，取效顯著，隨訪4年未見復發(fā)。張淼等[35]認為，血少，則筋脈失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)筋急抽搐痙攣的表現(xiàn)，針藥結(jié)合從血論治WC 5例，以四物湯為基礎方加減以補血活血，同時取百會、舞蹈震顫區(qū)及情感區(qū)進行經(jīng)顱重復針刺，并取手三里、合谷、中渚、外關(guān)、列缺、小海等體穴，同時接通電針，以調(diào)暢氣血，改善患者痙攣狀態(tài)。共治療4周。結(jié)果：痊愈2例，顯效2例，有效1例。

2.4 推拿治療 劉鋼[36]認為，WC患者在長期書寫工作中,勞逸失度引起主管書寫的神經(jīng)功能失常,手臂肌肉興奮性增高而發(fā)病，予推拿治療WC患者17例：按壓痛麻點，利用此手法的強滲透力及抑制性以調(diào)節(jié)手臂主管書寫的神經(jīng)的興奮抑制過程，協(xié)調(diào)兩者之平衡；同時配合搓肘至手、捏揉腕至指、運動關(guān)節(jié)等手法改善手臂血液循環(huán)。結(jié)果：痊愈14例，好轉(zhuǎn)2例，僅1例癥狀無明顯改善。

2.5 針刀配合推拿手法治療 楊超[37]臨床檢查7例WC患者頸椎X線攝片發(fā)現(xiàn)，第5頸椎(C5)棘突偏向右側(cè)5例,C6棘突偏向右側(cè)2例，認為WC發(fā)病與C5、C6椎體右偏，刺激壓迫第6、7頸神經(jīng)根有關(guān)，運用針刀療法配合兩點一面頸椎手法復位治療。結(jié)果：7例患者全部治愈,隨訪5個月余,未見復發(fā)。

3 總結(jié)與展望

WC早期被認為是一種心理疾病，直到1982年，Sheehy MP等[3]研究提出，WC屬于局灶型肌張力障礙，WC特征在于任務特異性，即早期僅書寫時出現(xiàn)手部痙攣而不影響其他日?；顒印C發(fā)病機制尚處于研究當中，通常由手部特定姿勢長期重復過度使用及悲觀情緒誘發(fā)，現(xiàn)行研究表明其發(fā)病與神經(jīng)抑制降低、神經(jīng)可塑性異常及感覺運動網(wǎng)絡的異常有關(guān)。

在治療方面，西醫(yī)缺乏特效治療方案，對癥治療包括：①口服藥物治療：如抗膽堿能藥物、乙酰氨基酚、巴氯芬、苯妥英鈉等，試用反應不一致，常出現(xiàn)副作用；②化學去神經(jīng)節(jié)：以局部肌肉注射A型肉毒桿菌神經(jīng)毒素作為主要手段，也是目前臨床使用最廣泛的治療干預手段，其作用時間通常約為3個月，需周期性注射藥物以維持療效；③手術(shù)治療：有丘腦腹中間核立體定向損毀術(shù)、腦深部刺激術(shù)等，但手術(shù)費用高昂，臨床研究較少，長期影響尚不清楚[38]。中醫(yī)基于辨證思維，認為WC基本病機為局部氣血不足，在內(nèi)筋脈失于濡養(yǎng)，在外風、寒、濕邪乘虛侵襲筋脈，采用中藥、針灸、推拿等方式補益、疏通局部氣血，濡養(yǎng)筋脈，扶正祛邪，標本兼治，取得較好的療效，且隨訪復發(fā)率低，治療成本較低，安全無副作用，為臨床行之有效的治療方案，利于臨床推廣。

此外，Pekmezovic T等[39]對局灶型肌張力障礙患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量(HR-QOL)的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁是影響患者HR-QOL下降的重要影響因素；同時，悲觀情緒為WC發(fā)病的一大誘發(fā)因素，故在臨床中，“治病的同時治心”，注意與患者進行積極的溝通及心理疏導，勸導患者有意識地調(diào)節(jié)生活壓力，勞逸結(jié)合，保持積極樂觀的心態(tài)，對WC的治療恢復及預防大有裨益。

目前，對于WC的研究仍存在著臨床研究較少，缺乏對發(fā)病率的總體統(tǒng)計等問題。同時中醫(yī)治療WC雖取效良好，但仍受限于臨床典型病例不充分，缺乏臨床觀察研究等問題，未來應加強中醫(yī)治療的綜合研究，為治療WC發(fā)揮中醫(yī)特色提供理論支持與指導。