潘樹和應(yīng)用焦膜及表證理論治療喉痹經(jīng)驗※

王慶武 陳會茹 潘樹和

(廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院康復理療科，廣西 南寧 530007)

潘樹和，河北省首屆名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，師從江西省名中醫(yī)、傷寒名家姚梅齡教授，系統(tǒng)學習了姚教授“三焦焦膜病辨證理論”及“六經(jīng)皆有表證理論”。筆者有幸隨潘老師學習，茲將其運用焦膜及表證理論治療喉痹經(jīng)驗介紹如下。

1 對焦膜及表證的認識

三焦乃六腑中的一腑，是人體中的大網(wǎng)膜，其遍布于腹腔和胸腔中，有腹膜、膈膜、肋膜、胸膜等，所有臟腑均可得到其包裹和保衛(wèi)，心包絡(luò)與三焦互為表里，而這些三焦之腑的膜組織稱之為焦膜[1]，為水火升降之道路，在運行水液的歷程中產(chǎn)生“上焦如霧”“中焦如漚”下焦如瀆”的生理現(xiàn)象。咽喉表面的膜屬于焦膜的一部分，焦膜與膜原最相近，關(guān)于膜厡的描述最為精準的是明代醫(yī)家張景岳，描述“膜，猶幕也，凡肉理臟腑之間，其成片聯(lián)絡(luò)薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣者也。凡筋膜所在之處，脈絡(luò)必分，血氣必聚，故又謂之膜厡，亦謂之脂膜”?？梢娔ぴ欠植加谌梭w內(nèi)外各個組織中一種膜狀組織系統(tǒng)。潘老師認為，“焦膜”與“膜原”表述一致，而“焦膜”一詞將膜與三焦的關(guān)系描述的更準確清晰?，F(xiàn)代醫(yī)學研究亦證明該臟腑真實存在，2018年P(guān)etros首次提出，將人體內(nèi)所有的間質(zhì)組織歸總為一個完整器官，執(zhí)行特殊任務(wù)，其具有自己的解剖結(jié)構(gòu)和生理作用，其內(nèi)部有高速流動的液體。姚梅齡教授據(jù)多年的臨床實踐提升了焦膜理論，形成了比較完整的焦膜病的辨證體系[2-3]，《素問·六微旨大論》云“少陽之上，火氣治之”，可見少陽三焦，主宣通津液氣血，故其病理變化絕大部分出現(xiàn)水飲不循常道停聚或水飲動力下降，形成腫脹[1]。

所謂“表證”,是歸屬臟腑外的五官、五體、腠理、毫毛、十二經(jīng)脈及其分支的病變[4]。潘老師認為，少陽病在《傷寒論》里，少陽半表半里是相對于太陽病和陽明病而言，而這里的表證是相對于十二經(jīng)脈中的臟腑病變之外的，都可歸到十二經(jīng)表證里，這是從不同角度闡釋疾病?！鹅`樞·經(jīng)脈》指出“三焦手少陽之脈……其支者，從膻中上出缺盆，上項，系耳后”?！秱摗飞訇柌√峋V“少陽之為病，口苦咽干目眩也”。從其經(jīng)脈循行和少陽病提綱來看，咽喉與三焦關(guān)系密切?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，可見三焦是水液代謝和生成的通路。咽喉為氣機升降的通道，三焦亦依賴該通道升降氣機[5]，咽喉為外邪如風寒濕等所累，就會出現(xiàn)咽喉紅腫疼痛等癥狀。故三焦表證的病所之一為咽部，在臨床上治療咽喉病變須重視三焦的焦膜變化。

2 對喉痹及焦膜的認識

喉痹，即現(xiàn)代醫(yī)學的急慢性咽炎，是以咽部癢、干燥不適，或有異物感，咽部紅腫、疼痛為主要表現(xiàn)的一種咽部疾病。黏膜下的結(jié)締組織病變，是咽部的黏膜、黏膜下及淋巴組織的炎癥[6]，累及到病變部位結(jié)締組織的黏膜，說明喉痹與上焦焦膜的病理關(guān)系密切?！端貑枴た姶陶摗吩弧胺蛐爸陀凇翱陀谑稚訇栔j(luò)，令人喉痹舌卷，口干心煩，臂外廉痛，手不及頭”。《靈樞·經(jīng)脈》曰“三焦手少陽之脈……是動則病耳聾渾渾焞焞，嗌腫，喉痹”。這些論述都說明喉痹與三焦關(guān)系密切。痹者，閉也，指阻塞不暢之意[7]。機體在受到外邪侵襲時，其外在腠理會起到保護作用，腠理是三焦的一部分，三焦是氣津流通的通道[8]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“清陽發(fā)腠理”，清陽之氣從腠理中升發(fā)，腠理雖有保護作用，但其本身亦易受邪，其清陽之氣為風寒、濕熱及痰濁等所阻，就會波及到上焦焦膜的重要部位咽部，從而形成喉痹。

潘老師認為，喉痹病所在上焦焦膜，多在感受外邪后起病，屬外感時病的表證范疇，且以實證多見,據(jù)其近10年的病例統(tǒng)計顯示，喉痹證型以風濕熱痹阻上焦焦膜的表證居多，該證型分為以風熱為主和夾濕為主，其次為寒風郁熱上焦焦膜。潘老師總結(jié)焦膜病特點：三焦焦膜為水液出入的道路，若被痰飲水濕等邪郁滯于里，津液停聚，有形之邪增加，焦膜沒有與外界直接相通的孔道。臨床表現(xiàn)為脹、痛、悶、堵，脹、悶、堵均為患者自覺癥狀，自內(nèi)向外的膨出為脹，自外向內(nèi)的擠壓為悶，上下不通為堵；病情持續(xù)，遷延不愈；因“少陽之上，火氣治之”，生理性相火變?yōu)椴±硇韵嗷穑倩鹱優(yōu)閴鸦?，出現(xiàn)咽干、口苦、頭眩。

3 喉痹的病因病機

臨床發(fā)現(xiàn)喉痹患者多見于以下情況：①久處濕熱環(huán)境，加之吹風貪涼；②因誤治失治，經(jīng)抗生素或辛涼解表、苦寒瀉火藥物治療后，咽痛雖減，然未除盡；③過食煎炙或辛熱食品，或誤進溫補中藥。

3.1 從焦膜理論認識 潘老師認為，患者感寒化熱，成為熱證的原因在于，少陽本火標陽，從本，少陽三焦是相火之腑，少陽無寒證，即標本從化的結(jié)果，使任何一種外邪作用于三焦時，從火化而成熱邪；同時人體通過焦膜將水谷精微和津液敷布周身，當此功能下降時，在上焦所敷布的物質(zhì)會停聚而成濕邪；濕郁化熱，與原來的風邪合而為害，故可導致上焦氣機持續(xù)性郁阻不通，咽痛、咽阻，咽中如有異物。潘老師認為，病邪在上焦焦膜之內(nèi)，即咽部的咽后壁膜內(nèi)，并不在直接通于體外的喉頭及氣道，故患者雖自覺咽中為物所阻，又難以咳咯排出。

3.2 從外感六淫角度認識 潘老師認為，熱邪燔灼咽部之營分，則咽部紅腫熱痛，或有膿點；風熱犯營，可出現(xiàn)舌邊、舌尖紅；風熱之邪與衛(wèi)氣交爭，可有發(fā)熱、自汗、脈浮數(shù)；風濕之邪干擾衛(wèi)氣之衛(wèi)外溫煦功能，可有惡風或惡寒；濕痹于咽及郁阻上焦氣機，則咽有異物感或咽阻感，胸悶太息；若熱邪煎熬津液，濕熱相聚，向下波及手太陰肺臟，而成熱痰，咯黃痰。潘老師對濕熱合邪患者，治療切忌反復用辛涼苦寒中藥及抗生素，雖熱勢可折，但助長濕邪，造成病勢纏綿。寒邪也參與喉痹發(fā)病，上焦焦膜為水液通路，寒邪可傷人陽氣，亦能郁陽，可使水濕內(nèi)停，同時三焦為相火游行之路，寒邪往往夾風邪客于焦膜，郁遏氣機，郁而化火，從而聚濕化熱而成病。綜上所述，本病主要為風寒濕熱犯咽，郁阻上焦氣機，兼有干擾營衛(wèi)之機。

4 喉痹的主要臨床表現(xiàn)與鑒別診斷

喉痹主癥：咽痛，咽中異物感或阻塞感(二癥中必有一癥或兩癥均俱)，但吞咽食物無阻礙；咽后壁紅而肥厚，或咽后壁紅且有淋巴濾泡增生凸起。伴見癥：咽癢、咽干，口渴，飲不多，偶可胸悶，刷牙時易干嘔，扁桃體亦紅腫，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。或然癥：或咽痛甚，自汗盜汗，或惡寒，或骨節(jié)痠痛，或小兒發(fā)熱、煩哭，或伴微嘔，或咯黃痰或灰黃色痰，或伴耳閉耳鳴，或舌苔浮黃厚膩，或脈寸關(guān)弦。潘老師強調(diào)，喉痹之風濕熱表證的主要臨床癥狀與梅核氣、足少陰風熱表證、手太陰風熱表證等癥狀均有相似之處，容易混淆，需進行鑒別排除疑似證候，以獲得準確的辨證結(jié)果。

4.1 與“梅核氣”鑒別 二者均有咽中異物感和阻塞感，咯之不出、咽之不下。潘老師認為，梅核氣患者咽中異物感和阻塞感多為陣發(fā)性，無咽部疼痛，咽部不見實質(zhì)性腫塊；喉痹患者咽部異物感和阻塞感為持續(xù)性，往往伴隨咽痛，咽常紅腫，或咽后壁肥厚，咽后壁淋巴濾泡增生。

4.2 與足少陰風熱表證鑒別 足少陰風熱表證，潘老師認為，腎足少陰之脈循行是循喉嚨挾舌本，其素體常有腎陰不足，陰不制陽，陰虛火旺，同時風熱之邪于少陰經(jīng)之表，循經(jīng)累及咽喉，故足少陰表證亦有咽部癥狀。因少陰風熱表證存在腎陰不足，咽部干紅而腫不明顯，咽后壁無淋巴濾泡增生，其脈不浮，甚至脈略沉細數(shù)；患者常伴腰痠，兩足痿弱、口干、顴紅等腎陰不足癥狀，陰虛火旺者，可有潮熱、盜汗或顴紅等癥。

4.3 與手太陰風熱表證相鑒別 本病與手太陰風熱表證均有咽部紅腫熱痛，以及出現(xiàn)惡風、自汗、脈浮數(shù)等癥。潘老師認為，手太陰風熱表證，多有鼻癢、噴嚏、流涕、咳嗽，熱重者可流出黃濃涕，扁桃體紅腫疼痛而非咽后壁漫腫和淋巴濾泡增生，咽喉部癢并出現(xiàn)咳嗽，可有痰排出，邪氣郁閉肺氣，嚴重者可有氣喘，而無胸悶癥狀，無因咯之不出而造成的頻頻喜咯之癥。

5 從焦膜辨證論治

5.1 風濕熱痹阻上焦焦膜(以風熱為主) 辨證要點：咽部有阻塞感或異物感，喜咯，卻無物排出，進食水無障礙，咽部疼痛，咽癢，咽干，稍發(fā)熱，熱勢不高，微惡風，口渴但飲水不多，胃口尚可，小便黃，扁桃體紅腫，咽部色紅稍腫，或咽后壁紅而肥厚，或咽后壁紅而且有較多淋巴濾泡增生凸起，舌尖邊紅，脈浮數(shù)，或右手寸脈和關(guān)脈浮。治宜利咽清熱，燥濕疏風。予銀翹馬勃散。藥物組成：連翹、金銀花、牛蒡子、射干、馬勃。銀翹馬勃散來源于清代名醫(yī)吳鞠通《溫病條辨》：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之?！便y翹馬勃散以連翹、金銀花為主藥，辛涼入營分，疏透風熱，同時連翹還可散結(jié)；牛蒡子消腫利咽，散熱疏風；射干消腫散結(jié)，利咽祛痰；馬勃(包煎)苦燥清宣，燥濕清熱。此5味藥使風熱得以疏散，咽利濕去，全方契合本證病機，故為主方。潘老師認為，臨床中患者病情相對復雜，本方常須酌情加味，療效更佳。若咽喉疼痛劇烈，熱化火毒，燔灼營血，加黃芩、梔子、山豆根、僵蠶等，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載黃芩味苦性平，而非苦寒，具有瀉少陽上焦之火毒兼燥濕而不傷胃氣，可適當加大劑量；若咽癢耳鳴明顯，為風勝夾火上擾清竅，可加薄荷、菊花、蟬蛻、防風以增加疏散風熱之力，并加黃芩疏泄少陽之火；若咽阻明顯而兼胸悶，濕邪偏重，上焦氣郁，可加走上焦透濕理氣的瓜蔞皮、通草、郁金、白豆蔻等；咽部痛不明顯，但梗阻感較甚者，加滑石、桔梗、蘆根加強化濕利咽作用。若滑石和蘆根于溫熱夾濕之證中同用,蘆根尚有防滑石利水過多傷陰之弊的作用；若濕邪痹阻手少陽經(jīng)脈，出現(xiàn)耳聾、頭部昏朦等清竅蒙蔽，可加佩蘭、蔓荊子散濕；若脈滑而咯黃痰者，宜加川貝母、枇杷葉、瓜蔞皮助焦膜之痰排出；若惡風明顯，汗出不徹，甚至有惡寒，可加桂枝、藿香、防風散風寒。潘老師指出，可直接到達上焦焦膜的常用藥物有馬勃、射干、郁金、淡豆豉及瓜蔞皮等，這些藥物為治療上焦焦膜病的專用藥物。

5.2 濕熱痹阻上焦焦膜(以濕為主) 辨證要點：咽部有持續(xù)阻塞感，喜咯卻無物咯出，無吞咽障礙，咽部不痛或輕微疼痛，咽干，不喜飲水；病程較長，常反復發(fā)作，睡眠和胃口尚可，胸悶，或干嘔(刷牙時明顯)，小便正?；蚱S；咽后壁或咽之側(cè)面有淋巴濾泡的增生，或咽后壁充血肥厚，舌質(zhì)微紅，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。治宜輕清宣透，化濕除邪。予上焦宣痹湯加味。藥物組成：枇杷葉、郁金、射干、通草、淡豆豉、川貝母、山慈姑、牡蠣。上焦宣痹湯來源于《溫病條辨·上焦》：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之?！痹摲竭m用于因上焦之氣失于宣化，出現(xiàn)胸悶、呃逆等癥狀的相關(guān)疾病，有化濕解郁泄熱、輕清宣透之功。枇杷葉質(zhì)輕而潤味苦，輕浮入上焦，清熱降氣，助肺通調(diào)水道；射干味苦性寒，化痰利咽，散水濕；郁金味苦辛性寒，活血行氣，解郁透濕，其氣可升可降，開上焦郁滯；通草性味甘淡，導濕熱下行；淡豆豉清香性溫味苦，解郁開胃以利運濕。潘老師認為，此方以濕為主的濕熱郁痹上焦焦膜為病機，上焦宣痹湯之5藥配合以開上焦之痹，加川貝母、牡蠣、山慈姑以散上焦咽部焦膜之所結(jié)有形之邪。

5.3 風寒郁熱上焦焦膜 辨證要點：咽部有持續(xù)梗阻感，喜咯但無物咯出，食物下咽無障礙，輕微咽痛，咽部微紅，咽干；微發(fā)熱惡風，或微發(fā)熱惡寒，或往來寒熱、口苦、干嘔、納差；小便色黃，或咽后壁或其側(cè)面淋巴濾泡增生，或咽后壁黏膜充血，舌質(zhì)微紅，舌苔薄白，脈弦略數(shù)。治宜祛風散寒，透熱利咽。予小柴胡湯加味。藥物組成：柴胡、黃芩、半夏、人參、生姜、大棗、甘草、郁金、桔梗、防風、羌活。小柴胡湯出自漢代張仲景《傷寒論》，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出“柴胡味苦平，治寒熱邪氣，推陳出新”，其入少陽經(jīng)，氣質(zhì)清輕，升發(fā)少陽之氣，疏達焦膜氣機；黃芩味苦，可瀉焦膜郁火。潘老師認為，風寒之邪，犯表傳至少陽三焦，三焦為津液運行通道，津液停聚，化為濕邪，少陽之上，火氣治之，少陽相火，郁于三焦之腠理，正邪相爭，則生寒熱，二者為和解少陽之邪的重要藥對；羌活、防風、生姜之辛配合大棗之甘，辛甘發(fā)散為陽，以助柴胡升散陽氣，風寒自除；人參、甘草、大棗益氣扶正，顧護正氣，正氣復，邪自除；半夏降逆和中，針對少陽之嘔吐不欲飲食，生姜助半夏降逆止嘔；桔梗載藥上行，散結(jié)滯，消腫硬，化凝郁，療咽痛，還可下沖逆[9]；郁金、射干為上焦焦膜之要藥，化濕解郁利咽，祛除咽部持續(xù)異物感。此方透表清里，祛風散寒化濕，透熱利咽理氣，使焦膜開達，上焦通利，喉痹自然緩解。

6 結(jié) 語

喉痹之病所在上焦焦膜，以焦膜出現(xiàn)阻塞不暢為病機，潘老師從焦膜及六經(jīng)皆有表證理論出發(fā)，多年臨床觀察認為，風濕熱痹阻上焦焦膜的表證居多，可分為風熱為主、濕為主2種證型，其次為風寒郁熱上焦焦膜，分別采用銀翹馬勃散、上焦宣痹湯及小柴胡湯為主方，重在疏通少陽之上焦焦膜，治宜辛涼開宣，透營化濕。潘老師認為，除辨證用藥外，護理亦很重要，本病證病因多為風、濕、熱邪，慎用性偏溫燥之藥，服之可助熱化火，加重病情；禁滋陰養(yǎng)陰藥物治療；發(fā)熱時忌用冷敷、濕敷；禁忌電烙、激光、冷凍等方法,否則轉(zhuǎn)變成更為頑固的“濕痰郁熱，痹阻胸咽”；避免過度用嗓，以使咽部得到休息；飲食忌辛辣及肥膩食物，忌食性熱之物，忌酒，忌食過多牛奶及水果。