針刺對多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗干預(yù)機制的國內(nèi)外研究進展*

彭 艷，羅 越，叢 晶，羅春雨，姚美玉△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

多囊卵巢綜合征(PCOS)成為育齡期女性生育問題的一大內(nèi)分泌紊亂性疾病，其往往表現(xiàn)為性激素的異常、排卵障礙和月經(jīng)紊亂而且常常伴隨胰島素抵抗。據(jù)報道PCOS女性中有50%～70%存在胰島素抵抗(IR)，研究表明胰島素抵抗不僅在肥胖的多囊卵巢綜合征患者中多見,而且在瘦型PCOS患者中也普遍存在。胰島素抵抗亦會使PCOS 患者雄激素(T)升高、加重內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致多囊卵巢綜合征癥狀進一步惡化,并可增加Ⅱ型糖尿病、代謝綜合征和心腦血管等疾病的發(fā)病風(fēng)險[1-2]。

1 胰島素抵抗及胰島素信號通路

胰島素抵抗與機體內(nèi)胰島素受體(IRSR)敏感性降低、胰島素相關(guān)受體數(shù)量減少及信號通路異常有關(guān)。按照信號傳導(dǎo)途徑，胰島素受體后信號通路的一系列異常被認為是多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗(PCOS-IR)的主要原因[3]?，F(xiàn)多認為主要以磷脂酰肌醇-3激酶(PI3K/AKT)信號通路和絲裂原激活蛋白激酶(MAPK/ERK)信號通路這兩種信號途徑的異常為主，但同樣雷帕霉素靶點(mTOR)信號通路、單磷酸腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)信號通路、IkB激酶β(IKK-β)/核因子-κβ(NF-κB)信號通路也與PCOS-IR發(fā)病關(guān)系密切。

1.1 PI3K/AKT信號通路

PI3K/AKT信號通路經(jīng)IRSR酪氨酸磷酸化后，PI3K活化并激活下游靶蛋白-蛋白激酶B(AKT)磷酸化，促使下游靶蛋白激活或抑制，調(diào)節(jié)胰島素代謝。PCOS發(fā)病因素現(xiàn)多認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)或卵巢脂肪組織或兩者因素兼有。無論中樞神經(jīng)系統(tǒng)還是卵巢脂肪組織都與PI3K-Akt信號通路有關(guān)。有研究證明PCOS-IR患者的子宮內(nèi)膜細胞中，PI3K-Akt信號通路的變化會影響IR。胰高血糖素樣肽2(GLP-2)可以控制胰島素的敏感性，GLP-2可以激活PI3K -Akt叉頭盒蛋白O1(FoxO1)信號通路，F(xiàn)oxO1失活是胰島素減少肝葡萄糖生成的潛在機制[3-4]。

1.2 MAPK/ERK信號通路

MAPK/ERK信號通路主要使IRSR磷酸化參與細胞分裂，傳遞并調(diào)控胰島素信號。MAPK/ERK信號通路的過度亢進導(dǎo)致IR。有研究表明中國女性中MAPK/ ERK基因的多態(tài)性與PCOS風(fēng)險有關(guān)，此外，MAPK/ERK信號通路亦可以調(diào)節(jié)PCOS患者血清雄激素和促黃體素(LH)水平。MAPK/ERK信號通路與PI3K/AKT信號通路在糖代謝中相互影響并可共同調(diào)節(jié)卵巢功能[5]。

1.3 mTOR信號通路

mTOR(mTORC1、mTORC2)信號通路是PI3K-AKT軸下游的絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶，AKT通過mTOR磷酸化參與胰島素刺激的葡萄糖轉(zhuǎn)運并有助于細胞生長、增殖和代謝。此外，mTOR信號通路參與卵巢囊性結(jié)構(gòu)的發(fā)展，并可能是卵巢無排卵的重要因素。mTOR調(diào)節(jié)劑——雷帕霉素可以預(yù)防/治療PCOS的無排卵癥狀，所以mTOR信號通路在PCOS及PCOS-IR中有待進一步的研究[6]。

1.4 AMPK信號通路

AMPK信號途徑被稱為“能量調(diào)控的開關(guān)”，主要受單磷酸腺苷(AMP)/三磷酸腺苷(ATP)的調(diào)節(jié)。AMP/ATP升高時AMPK磷酸化使其下游眾多靶分子激活，能夠提高機體對食物攝取能力、促進葡糖糖轉(zhuǎn)運、抑制肝臟糖異生并可增加胰島素的分泌。PCOS患者AMPK磷酸化降低，其可能是PCOS患者胰島素抵抗的發(fā)病原因之一。此外，AMPK通過影響下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO)從而降低促性腺激素釋放，減少促性腺激素的分泌，從而參與體內(nèi)性激素的調(diào)節(jié)。AMPK亦可抑制子宮內(nèi)膜的異常增生而調(diào)節(jié)月經(jīng)周期,其活化量跟隨月經(jīng)周期變化而變化，PCOS患者在月經(jīng)增生期AMPK活化量少于健康女性，AMPK活化后可提高子宮內(nèi)膜雄激素受體(AR)表達并可直接作用于mTORC1,抑制其活性從而影響卵巢功能，因此AMPK通路對PCOS-IR影響深遠[7]。

1.5 IKK-β/NF-κB信號通路

IKK-β/NF-κB途徑屬于炎癥反應(yīng)中最核心的信號傳導(dǎo)途徑，是IR發(fā)病的關(guān)鍵因素。炎癥因子可促進IRS-1 絲氨酸磷酸化，抑制正常的酪氨酸磷酸化，減少胰島素受體與IRS的結(jié)合，導(dǎo)致胰島素抵抗的持續(xù)發(fā)展。脂肪組織產(chǎn)生的炎癥因子(如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、單核細胞趨化蛋白1和脂肪細胞因子(如抵抗素、瘦素和脂聯(lián)素等)可通過調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)影響胰島素作用過程。炎癥因子可以激活I(lǐng)KK，正常生理條件下當IKK-β磷酸化后，胞質(zhì)中的復(fù)合物會釋放NF-κB，NF-κB可激活大量與促炎細胞因子有關(guān)的基因，使其轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生炎癥因子，繼而形成惡性循環(huán)。慢性低度炎癥、胰島素抵抗被認為是PCOS的中心環(huán)節(jié)，NF-κBp65與PCOS婦女的血清胰島素、胰島素抵抗指數(shù)( HOMA-IR)和總睪丸激素水平呈正相關(guān)。研究表明正常和超重的PCOS婦女子宮內(nèi)膜中NF-κBp65表達增加，其可能是PCOS導(dǎo)致不育的重要因素之一[8-9]。

2 針刺治療PCOS-IR的臨床療效和機制研究

《針經(jīng)指南》曰：“必欲治病，莫如用針，巧運神機之妙，工開圣理之深。外取砭針，能蠲邪而扶正；中含水火，善回陽而倒陰。”針刺治療疾病歷史淵源，價廉而效顯。隨著時代的發(fā)展,電針、藥物、穴位埋線與傳統(tǒng)針刺有機結(jié)合治療PCOS-IR取得了明顯療效，同樣針刺治療PCOS-IR的機制眾多，尚在不斷地探索。

2.1 單純針刺治療

張瑩等[10]依照中醫(yī)生殖軸選穴認為針刺可以改善PCOR-IR雌鼠IR和生殖內(nèi)分泌環(huán)境。針刺雌鼠兩側(cè)的腎俞、胰俞、子宮、三陰交、豐隆及關(guān)元穴并提插捻轉(zhuǎn)與使用二甲雙胍療效相當，皆可改善其黃體功能及性激素水平并降低HOMA-IR，提高卵巢組織Akt和p-Akt蛋白的表達從而改善PCOS癥狀及胰島素抵抗。

2.2 電針治療

2.2.1 療效觀察 電針能夠降低PCOS患者雄激素水平，降低體質(zhì)量，改善其排卵功能并可提高胰島素敏感性，緩解胰島素抵抗已經(jīng)得到了廣泛證實[11-15]。沈凌宇等[11]用通調(diào)帶脈法在飲食運動監(jiān)督的基礎(chǔ)上對腹部肥胖型多囊卵巢綜合征患者給予針刺刺激雙側(cè)帶脈、天樞、大橫、腎俞、次髎、歸來、外關(guān)及足臨泣，并予2 Hz/100 Hz電針連接帶脈、天樞。此治療方法與單純飲食運動監(jiān)督相比，通調(diào)帶脈針刺可顯著降低腹部肥胖型PCOS女性的FINS、HOMA-IR和腰圍(WC)，在治療PCOS-IR方面勝于單純飲食指導(dǎo)。

2.2.2 機制研究

2.2.2.1 調(diào)節(jié)生殖軸/神經(jīng)系統(tǒng) 電針為傳統(tǒng)的針灸針增加了電刺激脈沖，通過脈動電流施加到穴位上可以增強感覺輸入。中醫(yī)的“腎-天癸-沖任-胞宮”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“下丘腦-垂體軸”理論相似，針刺可以改善生殖系統(tǒng)的功能并在下丘腦-垂體-性腺軸上產(chǎn)生正反饋作用。電針對生殖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)取得了廣泛認同，現(xiàn)對多囊卵巢綜合征的電針治療中多使用低頻電針刺激[12]。研究證明低頻電針會通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和部分副交感神經(jīng)系統(tǒng)而不是阿片受體系統(tǒng)來增加全身葡萄糖攝取，并觸發(fā)胰島素的釋放[13]。

2.2.2.2 提高胰島素敏感性 鄭艷華等[14]在不改變PCOS模型雌鼠高脂飲食情況下使用2Hz低頻電針對雌鼠的中脘、關(guān)元、兩側(cè)三陰交及足三里治療，測得電針組T、空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、HOMA-IR和丙二醛水平均明顯降低，而血清性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)、新β細胞指數(shù)(MBCI)、超氧化物歧化酶(SOD)活力均顯著升高，證明低頻電針可能通過調(diào)節(jié)胰腺胰島β細胞的功能以及減少氧化應(yīng)激和游離雄激素來使PCOS大鼠胰島素敏感性提高，從而改善胰島素抵抗并治療高胰島素血癥。

2.2.2.3 調(diào)節(jié)胰島素信號通路 電針影響PI3K/AKT信號通路及MAPK/ERK信號通路改善多囊卵巢綜合征胰島素抵抗及高雄狀態(tài)。筆者課題組前期以孕期高雄環(huán)境產(chǎn)生子代雌鼠建立高雄和胰島素抵抗的PCOS模型，以2 Hz電針刺激雌鼠證明電針能夠升高PCOS雌鼠骨骼肌和卵巢局部胰島素信號傳導(dǎo)蛋白IRS-1、IRS-2、磷脂酰肌醇 3-激酶(PI-3K85)和葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白(GLUT4)的表達，并可降低細胞外信號激酶-1( ERK-1)表達水平，抑制卵巢雄激素合成酶-17羥化酶(CYP-17)表達從而改善PCOS雌鼠癥狀。

炎癥因子TNF-α一方面影響胰島素信號通路導(dǎo)致IR，另一方面可促進脂解作用，使游離脂肪酸(FFA)增加，F(xiàn)FA又可誘使人體多種炎癥因子的表達加重IR。孟延兵等[15]觀察造模后PCOS大鼠TNF-α水平明顯高于健康大鼠。并以健脾補腎為原則選取手三里、中脘、關(guān)元、足三里及三陰交使用2 Hz電針刺激，經(jīng)過5周電針和/或二甲雙胍治療，TNF-α顯著下降，并得出電針結(jié)合二甲雙胍對PCOS雌鼠糖耐量的調(diào)節(jié)較單純電針顯效更快。

2.3 針藥聯(lián)合

2.3.1 療效觀察 針刺結(jié)合藥物效如桴鼓，廣泛用于臨床治療，其在應(yīng)用中治療思路多樣并在改善PCOS-IR治療機制的研究上也各有不同。王璐璐等[16]對腎虛痰濕型多囊卵巢綜合征患者采用蒼附導(dǎo)痰湯加減聯(lián)合針刺治療測得其可以降低內(nèi)脂素、胰島素抵抗指數(shù)，得出針刺聯(lián)合中藥在治療胰島素抵抗上效果確切。

2.3.2 機制研究 月經(jīng)周期之陰陽、氣血和沖任的變化如同月象之盈虧，循環(huán)往復(fù)，依據(jù)其月經(jīng)周期各階段的特點選穴及配以相應(yīng)的針刺方法，因時制宜，制造針刺人工周期促進氣血調(diào)和。

針藥人工周期療法可降低血清微小核糖核酸-29(miR-29)的表達，miR-29可抑制胰島素的表達并可參與調(diào)節(jié)胰島素的生成、卵巢細胞增殖、卵泡發(fā)育及卵泡內(nèi)激素合成等。楊娟等[17]使用西藥來曲唑、二甲雙胍配合針刺基礎(chǔ)上，對痰濕型PCOS-IR患者順應(yīng)其月經(jīng)周期的變化，在主穴基礎(chǔ)上根據(jù)月經(jīng)的不同階段加以特定穴位并施以溫針灸電針或艾灸治療。即以關(guān)元、氣海及雙側(cè)子宮、卵巢、足三里、豐隆、陰陵泉及三陰交為主穴，在卵泡期加大赫，并對關(guān)元、氣海行溫針灸法；在排卵期加中極、血海，并對氣海、中極、血海及陰陵泉施以電針；黃體期在主穴基礎(chǔ)上艾灸關(guān)元、氣海，經(jīng)期停止治療。中藥以補腎養(yǎng)血、健脾化痰為治則施用自擬方(菟絲子、枸杞子、覆盆子、紫河車、熟地黃、生地黃、香附、當歸、黨參、茯苓、薏苡仁和膽南星)。通過此方法測得LH、LH/FSH、T及miR-29基因表達下降，并且LH、LH/FSH降低程度要優(yōu)于單純西藥組治療。

采用針藥人工周期療法亦可抑制MAPK/ERK通路異常亢進，改善PCOS-IR。張俊新等[18]對PCOS-IR的患者使用二甲雙胍并配合患者的月經(jīng)周期，不僅在PCOS-IR患者的不同月經(jīng)周期相應(yīng)選取不同針刺穴位而且在中藥的選擇上也配合月經(jīng)周期氣血沖任的變化加以改變，在治療后測得患者的OGTT 2 h血糖、HOMA-IR 降低并且MAPK/ERK通路中的關(guān)鍵蛋白ERK1、p-ERK1 及 p-ERK2 的蛋白表達減少，這在治療效果上遠遠優(yōu)于單純的二甲雙胍治療。

2.4 穴位埋線

2.4.1 單純穴位埋線 穴位埋線是使用羊腸線對局部穴位持續(xù)刺激的一種外治療法。陳愷文等[19]得出穴位埋線可以促進子宮內(nèi)膜GLUT-4、IRS-2的表達，并且可以改變卵巢、子宮病理形態(tài)變化以改善其功能。陳氏以健脾化濕祛痰及調(diào)沖任、滋胞宮為穴位埋線原則對PCOR-IR雌鼠進行為期28 d的穴位埋線治療，結(jié)果顯示與模型組相比對照組體質(zhì)量未見明顯改變但FINS、T、LH/FSH降低，GLUT-4、胰島素受體底物2(IRS-2)表達增加，表明穴位埋線短期內(nèi)不能明顯改善體質(zhì)量但能夠促進PCOS-IR雌鼠子宮內(nèi)膜GLUT-4、IRS-2表達并可改善高雄激素血癥及胰島素抵抗癥狀。

穴位埋線亦可提高PCOS-IR雌鼠卵巢miR-125b的表達，miR-125b作為人體卵巢內(nèi)表達數(shù)量最多的10種mRNA之一，能夠降低ERK1、ERK2蛋白過度表達，下調(diào)MAPK/ERK通路的異常活化。此外miR-125可以協(xié)調(diào)卵巢顆粒細胞增殖與凋亡的平衡并降低雄激素的過度合成。林鸞[20]通過來曲唑灌胃聯(lián)合高脂飲食獲得PCOS-IR雌鼠，得出PCOS-IR的發(fā)生與miR-125b有關(guān)，PCOS-IR雌鼠經(jīng)穴位埋線治療后，緩解了其生殖內(nèi)分泌紊亂，并通過提高miR-125b在卵巢中的表達，改善其胰島素抵抗的癥狀。

2.4.2 聯(lián)合藥物 葉利群等[21]對肥胖型PCOS并伴糖代謝病癥(糖代謝異常、胰島素抵抗)的患者使用蒼附導(dǎo)痰湯加減配合穴位埋線聯(lián)合治療3個月，得出兩者聯(lián)合使用能有效降低患者的體質(zhì)量并可增強肥胖型PCOS患者體內(nèi)糖脂的分解代謝，其治療效果優(yōu)于單純中藥治療。

穴位埋線可影響PI3K/Akt信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，上調(diào)GLUT4蛋白表達，改善胰島素抵抗狀態(tài)。相珊等[22]對將要進行體外受精-胚胎移植(IVF)的PCOS-IR患者，自IVF-ET前1周期的月經(jīng)開始其取卵前的基礎(chǔ)治療(達英-35、醋酸曲普瑞林注射液、重組促卵泡β注射液、尿促性腺激素和人絨毛膜促性腺激素)并以“補腎化痰調(diào)帶脈”為原則選穴進行穴位埋線，穴位埋線結(jié)合基礎(chǔ)治療組較單純基礎(chǔ)治療組p-Akt和GLUT4蛋白表達上調(diào)，HOMA-IR顯著降低，胚胎發(fā)育時間參數(shù)t4及cc2時間段縮短且優(yōu)胚率顯著高于基礎(chǔ)治療組。穴位埋線能夠提高PCOS患者IVF卵細胞質(zhì)量，這對提高IVF成功率有顯著意義。

2.4.3 聯(lián)合雷火灸 雷火灸是一種集針、灸、藥為一體的明火懸灸療法。方法為以艾絨及黃芪、烏梅和麝香等藥物制作而成的藥艾條點燃，施以溫灸，主要利用熱效應(yīng)達到治療效果?，F(xiàn)多認為其主要機制為生物傳熱學(xué)、電學(xué)以及紅外熱輻射效應(yīng)[23]。穴位埋線聯(lián)合雷火灸法治療即可以起到灸法的綜合效應(yīng)，又可達到更快見效的目的。陳丹姍等[24]采用穴位埋線聯(lián)合雷火灸法治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗的患者，用雷火灸持續(xù)15 min灸其中脘、關(guān)元、中極、天樞、歸來及足三里并交替灸三陰交、脾俞、腎俞及次髎15 min，然后對以上腧穴進行穴位埋線。治療組經(jīng)治療后體質(zhì)量、BMI、抗苗勒氏管激素(AMH)、LH/FSH、FBG及FIN均優(yōu)于使用二甲雙胍和克羅米芬組，但HOMA-IR改變上兩組相似。此外，陳丹姍等[25]對比雷火灸對肥胖型及非肥胖型PCOS-IR的影響，得出穴位埋線聯(lián)合雷火灸對其均可起到改善內(nèi)分泌及降低胰島素抵抗癥狀的效果，但對于肥胖型PCOS-IR治療效果更佳。

3 耳穴治療

耳穴壓籽多作為針灸治療的一種補充是一種簡單便捷易于患者長期堅持的治療手段。李妍等[26]通過臨床觀察得出經(jīng)過對青春期超重/肥胖的多囊卵巢綜合征患者貼耳穴治療，耳穴壓籽可以改變患者性激素水平并可使體質(zhì)量、 BMI、 FINS 水平和 HOMA-IR明顯降低。這種作用效果優(yōu)于飲食指導(dǎo)加運動的PCOS患者。此外并設(shè)計了耳穴對PCOS-IR治療效果的臨床觀察，目前尚在研究階段[27]。

4 討論

針灸在治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗上療效確切，如上所述現(xiàn)已有多項實驗對PCOS-IR發(fā)病機制的研究取得進展，針灸對該病發(fā)病機制的影響得到不斷驗證，但因其發(fā)病機制復(fù)雜且尚在研究階段，因此針灸對其分子機制也尚需進一步探索。臨床上針灸治療PCOS-IR也得到廣泛認可，目前多個文獻顯示針刺治療該病在應(yīng)用上按照中醫(yī)證型施治效果滿意，部分文獻顯示按照月經(jīng)周期辨證治療其療效得到驗證，針灸結(jié)合月經(jīng)周期氣血陰陽的變化建立針藥人工周期，針刺以時值得到更多普及。同樣針灸在本病的研究上尚存在不足，需繼續(xù)深入研究。

4.1 針刺與中醫(yī)體質(zhì)相結(jié)合

《靈樞·通天》云：“古人善用針艾者，視人五態(tài)乃治之，盛者瀉之，虛者補之?！敝嗅t(yī)體質(zhì)是影響針感、針刺耐受性及臨床療效的重要因素，可指導(dǎo)針刺的治則與針刺方法的選擇。針刺結(jié)合體質(zhì)對選擇針刺穴位、針具、深度、手法及針刺時間有積極指導(dǎo)意義[28]。臨床上尚缺乏針刺結(jié)合PCOS-IR患者體質(zhì)的相關(guān)治療，有待于進一步研究和應(yīng)用。

4.2 針刺療效受到多種因素的影響

4.2.1 治療周期的長短 目前缺少對治療周期的動態(tài)研究，在治療中，動態(tài)觀察患者體質(zhì)量等各項有關(guān)指標的變化，有利于尋找最佳治療周期，便于培養(yǎng)患者的依從性，減少不必要的痛苦和資源浪費。

4.2.2 針刺穴位的選擇 文獻研究表明針刺足三里、三陰交、豐隆及太沖在治療胰島素抵抗中使用頻率最高[29]，針灸處方中針對PCOS排卵障礙使用頻率依次為關(guān)元、三陰交、子宮、中極、氣海、歸來、足三里、天樞及腎俞[30]。針灸處方的應(yīng)用不可或缺，而特定穴的選擇常常起到畫龍點睛之效。PCOS-IR的發(fā)病機制復(fù)雜，探究針刺對PCOS-IR的干預(yù)機制，可以在此基礎(chǔ)上尋找行之有效的作用靶點，這對臨床上選取特定腧穴有積極意義。以特定腧穴為基礎(chǔ)結(jié)合患者體質(zhì)及其臨床癥狀，辨證施治的選擇相應(yīng)配伍對于療效不言而喻。

4.2.3 缺乏具體手法的量化研究 傳統(tǒng)針刺及針刺手法在PCOS-IR的研究上相對不足。具體針刺手法、頻率、幅度和方向的量化，有助于針刺在臨床治療本病得到更好的普及與規(guī)范應(yīng)用，便于達到更佳的治療效果。

綜上所述，針刺因其綠色、方便、低廉、極少副作用并能夠多維度、多方位和多種機制聯(lián)合作用而應(yīng)用于治療PCOS-IR，針刺治療PCOS-IR有待于進一步深入挖掘。