從常變思維論述消谷善饑的常與變

劉玉玲 張國(guó)駿

“消谷善饑”可見(jiàn)于因運(yùn)動(dòng)或某些因素導(dǎo)致消耗過(guò)多產(chǎn)生的能量需求量增加的正常人，是人體的生理現(xiàn)象[1]，在此不再贅述。本篇著重?cái)⑹龅南壬起嚍椴“Y名，指食欲亢進(jìn)，食下不久，即感饑餓，甚至食難知飽。最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈篇》“足陽(yáng)明之脈，氣盛則身以前皆熱，其有余于胃則消谷善饑，溺色黃”。《靈樞·師傳》“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”，故醫(yī)家對(duì)消谷善饑的理解多為胃熱熾盛。如今對(duì)消谷善饑的現(xiàn)代研究亦多集中在糖尿病、甲亢等疾病中，但消谷善饑多見(jiàn)于消渴病中的中消，但又不止見(jiàn)于中消[1]124，近代醫(yī)家如劉渡舟、李克紹、胡希恕等對(duì)此均有論述。知常達(dá)變的常變辨證思維是中醫(yī)學(xué)習(xí)和臨床的主要指導(dǎo)思維之一，這要求醫(yī)生在了解疾病的普遍規(guī)律的基礎(chǔ)上，樹(shù)立整體觀念指導(dǎo)下的辨證論治思維，避免以常賅變。故筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，從常變兩個(gè)角度對(duì)消谷善饑進(jìn)行系統(tǒng)地梳理總結(jié)并加以分析，以供大家參考，不對(duì)之處，望請(qǐng)斧正。

1 消谷善饑證型的常與變

消谷善饑是脾胃運(yùn)化傳導(dǎo)功能亢進(jìn)的一種表現(xiàn)，多為胃熱熾盛而致，屬陽(yáng)證，故實(shí)證為常，虛證為變。

1.1 從實(shí)證辨治消谷善饑的常與變

1.1.1 胃熱熾盛為常 《傷寒論》第122條云：“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食……數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。”其中第一個(gè)熱為胃中有熱，胃熱則消谷善饑是常見(jiàn)的現(xiàn)象，此為常[2]。《金匱要略·消渴小便不利淋證篇》 “趺陽(yáng)脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)”，其中消谷引食即消谷善饑的同義詞。以上均指出消谷善饑的病機(jī)為胃熱熾盛，胃主受納腐熟，因胃熱則谷消，谷消則善饑。此病機(jī)為大家所共識(shí)，也有不少醫(yī)家因此而形成了一種慣性思維。此類患者臨床表現(xiàn)除了消谷善饑，多具有右關(guān)脈和趺陽(yáng)脈脈數(shù)、舌紅、大便秘結(jié)等癥。

1.1.2 瘀熱互結(jié)為變 《傷寒論》第 257 條云： “病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之，假令已下脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵擋湯?！贝颂帯昂蠠帷奔答鲅c熱邪結(jié)合，瘀熱互結(jié)導(dǎo)致消谷善饑[3]。然而瘀血日久，瘀久化熱，或者邪熱內(nèi)陷與瘀血互結(jié)，或胃熱持續(xù)熾盛，灼傷血絡(luò)，導(dǎo)致出血，離經(jīng)之血未能及時(shí)排出均可導(dǎo)致瘀熱互結(jié)，合熱而致消谷善饑[4]。此類患者除了胃熱熾盛的癥狀外，多具有瘀血的指征，如舌黯紅、唇紫暗、脈弦數(shù)等癥。

1.1.3 濕熱內(nèi)蘊(yùn)為變 《景岳全書(shū)》中有云“陽(yáng)黃證，因濕多成熱，熱則生黃，此即所謂濕熱證也”[5]，亦云“凡已食如饑者，即陽(yáng)黃之證，安臥，脈小，不嗜食者即陰黃之證”[5]542，指出了濕熱相合，合熱而致消谷善饑。此類患者辨證要點(diǎn)為“已食如饑”、脈濡數(shù)、舌紅、苔膩微黃、大便黏膩不爽等。

1.1.4 痰熱互結(jié)為變 李克紹教授認(rèn)為胃中痰火互結(jié)亦可導(dǎo)致消谷善饑，是屬于嘈雜的另一種類型，論述中引用了《資生經(jīng)》里服生姜汁而愈的病例以及《山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1977年第三期中的服用三一承氣湯治療多食多便的病例來(lái)驗(yàn)證這一觀點(diǎn)[6]，指出痰熱相合，合熱而致消谷善饑。此類患者常常食后不久，便饑餓難忍。

消谷善饑多因胃火熾盛，食物腐熟傳導(dǎo)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致消谷善饑，此為常；胃熱夾雜一個(gè)或多個(gè)病理產(chǎn)物協(xié)同致病，此為變，此類患者除了胃火熾盛的臨床表現(xiàn)之外，還應(yīng)有痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物的致病特征。

1.2 從虛證辨治消谷善饑的常與變

1.2.1 脾胃陰虛為常 病有虛實(shí)，熱亦有虛實(shí)，胃中實(shí)熱可導(dǎo)致消谷善饑，陰虛燥熱之虛熱亦可導(dǎo)致消谷善饑?！夺t(yī)學(xué)綱目》說(shuō)“中消者，經(jīng)所謂之消中”，消谷善饑又名消中，多見(jiàn)于消渴病中的中消，為脾胃陰虛燥熱所致[7]。《蘭室秘藏·消渴門(mén)·消渴論》中敘述：“陰陽(yáng)別論云：二陽(yáng)結(jié)，謂之消。脈要精微論云：癉成為消中。夫二陽(yáng)者，陽(yáng)明也，手陽(yáng)明大腸主津，病消則目黃口干，是津不足也。足陽(yáng)明胃主血，熱則消谷善饑，血中伏火，乃血不足也。結(jié)者，津液不足，結(jié)而不潤(rùn)，皆燥熱為病也。”[8]指出陰虛燥熱是導(dǎo)致消谷善饑的病因所在。

1.2.2 脾胃氣虛為變 《內(nèi)經(jīng)》云“熱傷氣”“壯火食氣”，脾胃火熱充盛則必少氣，故醫(yī)家認(rèn)為消谷善饑多兼有氣虛，然脾胃氣虛為主時(shí)亦可導(dǎo)致消谷善饑?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱”，指出了脾胃氣虛，胃中生熱，東垣在《脾胃論》中專設(shè)《飲食勞倦所傷始為熱中論》篇章，并指出此為陰火應(yīng)用甘溫除熱法治療此證，代表方為補(bǔ)中益氣湯[9]?，F(xiàn)代醫(yī)家在李東垣陰火論的基礎(chǔ)上，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用甘溫除熱的補(bǔ)中益氣湯加減可以治療現(xiàn)代糖尿病非低血糖狀態(tài)下饑餓[10]。

1.2.3 脾胃衰敗為變 脾胃衰敗是脾胃氣虛進(jìn)一步發(fā)展的危重階段。中醫(yī)認(rèn)為人有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，當(dāng)脾胃之氣敗絕，疾病到了最后階段，本當(dāng)不能食，但突然暴食，這是中焦脾胃之氣將絕的反?，F(xiàn)象，稱之為“除中”，首見(jiàn)于《傷寒論》332、333條。成無(wú)已說(shuō)：“ 除，去也；中，胃氣也。言邪氣太甚，除去胃氣，胃欲引食自救，故暴能食也?！盵11]柯琴說(shuō)“除中者，胃陽(yáng)不支，假谷氣以自救，凡人將死而強(qiáng)食者是也”[12]，多見(jiàn)于誤治和持久的慢性虛耗性疾病的危重階段[13]。

消谷善饑實(shí)證較多為常，虛證較少為變，臨床醫(yī)家多認(rèn)為胃熱熾盛和陰虛燥熱較多，對(duì)虛證以及因?qū)嵵绿摚蛱撝聦?shí)，合熱而致消谷善饑的了解較少，然也有醫(yī)家發(fā)現(xiàn)臨床中不少消谷善饑屬于虛證。如蔣立基[7]26運(yùn)用陰火論創(chuàng)溫益固澀湯即四逆湯、玉屏風(fēng)散和桃花湯之合方加減治療非中消之消谷善饑，張錫純[14]用升陷湯治療大氣下陷而導(dǎo)致的消谷善饑等。

2 消谷善饑病位上的常與變

2.1 消谷善饑發(fā)于脾胃為常

《靈樞·五邪篇》云：“邪在脾胃……陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑。”消谷善饑是問(wèn)診當(dāng)中的問(wèn)飲食部分，目的主要在于探索患者脾胃功能的盛衰，故病在脾胃屬常。胃主受納，脾主運(yùn)化，胃的受納功能增強(qiáng)會(huì)增加脾的運(yùn)輸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致脾虛、食積、飲食水谷運(yùn)化失常，產(chǎn)生水飲、痰濕等。故《中醫(yī)診斷學(xué)》將消谷善饑的病機(jī)分為胃熱熾盛證和胃強(qiáng)脾弱證[15]，其中胃強(qiáng)是因，脾弱是果，乃因?qū)嵵绿摗Ｆ⑻摦a(chǎn)生的痰濕、水飲郁而化熱或者與胃熱互結(jié)，合熱可致消谷善饑乃因虛致實(shí)。綜上所述可知盡管消谷善饑可能會(huì)兼夾其他病理產(chǎn)物，但終須與胃熱相結(jié)合方可致病。且人體是一個(gè)整體，陰陽(yáng)相互依存、互根互用，聯(lián)系緊密，故胃火熾盛和氣陰虧虛之間又可以相互影響轉(zhuǎn)化而兼夾俱病，或以某一因素為主。《脾胃論》有云“況陽(yáng)明胃土，右燥左熱，故化燥火而津液不能停；……津液至中宮變化為血也。脈者，血之府也，血亡則七神何依，百脈皆從此中變來(lái)也”[9]62，即陽(yáng)明熱盛而致津血虧虛，血脈病變。又如壯火食氣而致氣虛，氣虛則津血無(wú)以化生而致燥熱，氣虛則運(yùn)化無(wú)力則郁而化熱，導(dǎo)致病因兼夾，雖病機(jī)寒熱虛實(shí)不同，但病位均不離脾胃，治法上單純給予清胃熱、補(bǔ)氣、益陰或者視病機(jī)輕重同時(shí)兼顧。

2.2 消谷善饑圍繞脾胃為變

人體是以五臟為中心的一個(gè)系統(tǒng)，脾胃五行屬土，居于中焦，升降相因，燥濕相濟(jì)，為人體氣機(jī)升降之樞紐，后天之本，氣血生化之源，五臟六腑十二經(jīng)脈均有賴于脾胃的正常輸布。氣的升降出入運(yùn)動(dòng)稱之為氣機(jī)，氣的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的變化稱之為氣化[16]，《脾胃論》有云：“胃者，十二經(jīng)之源，水谷之海也，平則萬(wàn)化安，病則萬(wàn)化危?！盵9]62故脾胃一衰，百病叢生。脾胃失和，久之人體氣機(jī)氣化失常，必然會(huì)兼夾其他臟腑的病變以及病理產(chǎn)物，甚至成為人體疾病的主要矛盾?！秲?nèi)經(jīng)》言：病久則傳化。故從病位上講，消谷善饑病在脾胃屬常，病在脾胃兼夾其他臟腑的病變屬于變的范疇。

《脾胃論》云：夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足[9]36，上焦者，心與肺，脾胃虛弱，上焦心肺之氣不足，心主血脈，肺朝百脈，則心肺功能以及全身的血液循環(huán)必受影響，此類消谷善饑的患者多兼有心悸、氣短、面色無(wú)華等癥狀。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云“事有常變，病亦有常變……其脾胃若因大氣下陷，而運(yùn)化之力減者，必然少食；若大氣下陷，脾胃之氣亦欲陷者，或轉(zhuǎn)至多食”。并指出脾虛氣陷應(yīng)與中消胃熱熾盛相鑒別。“中消用調(diào)胃承氣湯，此須細(xì)為斟酌，若其右部之脈滑而且實(shí)，用之猶可，若其人飲食甚勤，一時(shí)不食，即心中怔忡，且脈象微弱者，系胸中大氣下陷，中氣亦隨之下陷”[14]333，治療此證應(yīng)用升陷湯加減治療?！端貑?wèn)·氣厥篇》中云：“大腸移熱于胃，善食而瘦入，謂之食。胃移熱于膽，亦曰食。”《素問(wèn)·至真要大論篇》亦云：“少陰之勝，心下熱，善饑……少陽(yáng)之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”，指出了心火、膽火犯胃亦可導(dǎo)致消谷善饑。若脾虛氣陷下流肝腎，陰火上乘，脾腎陽(yáng)虛，則大便固攝無(wú)力，隨吃隨消而致消谷善饑[7]26。脾胃虛弱，則肝木乘土，甚則肝陽(yáng)痰瘀交阻中焦[17]。故無(wú)論虛實(shí)，消谷善饑病位圍繞脾胃，但不止于脾胃，病機(jī)也是寒熱虛實(shí)各不相同，故治療時(shí)還需辨證論治，視標(biāo)本緩急、病情輕重，決定治療的側(cè)重點(diǎn)和兼顧點(diǎn)。

3 總結(jié)

消谷善饑是脾胃受納腐熟傳導(dǎo)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，故陽(yáng)證居多為常，但在臨床當(dāng)中陰證亦不在少數(shù)。又因脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，與五臟六腑之間的聯(lián)系十分密切，故常常兼夾其他臟腑的病變和病理產(chǎn)物。綜上所述從虛實(shí)的角度來(lái)講消谷善饑實(shí)證胃熱熾盛為常，虛證氣陰不足為變；從實(shí)證的角度講單純的胃熱熾盛為常，濕邪、痰濁、瘀血與胃熱相合為變，從虛證角度講脾胃陰虛燥熱為常，脾胃氣虛為變；從病位上講消谷善饑是脾胃受納功能失衡的一種體現(xiàn)，故病在脾胃屬常，病在脾胃而兼夾其他臟腑的病變和病理產(chǎn)物為變。中醫(yī)理論體系的特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治，常變思維即是在整體觀念的指導(dǎo)下，四診合參，辨證論治，防止思維定勢(shì)以偏概全，以常賅變。