新型冠狀病毒肺炎疫情下實施血管外科診療的思考和建議

王偉，黃建華

（中南大學湘雅醫(yī)院 血管外科，湖南 長沙410008）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱：新冠肺炎，novel coronavirus pneumonia，NCP）是指2019新型冠狀病毒感染導致的肺炎?？勺匪莸淖钤绮±?019年12月初出現(xiàn)在湖北省武漢市，后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的多宗病例具有華南海鮮市場暴露史，中國疾病預防控制中心（CDC）證實，這種病毒性肺炎是由一種新的冠狀病毒所導致[1]。隨后，2020年1月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這一病毒命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）。進一步的流行病學發(fā)現(xiàn)，該病毒可以“人傳人”[2]。為此，國家將該病列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并且按照甲類傳染病管理。2020年2月12日，國際病毒分類委員會（International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV）宣布，2019-nCov的正式分類名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）[3]。而WHO同日宣布，由這一病毒導致的疾病的正式名稱為COVID-19（為便于表述，本文仍沿用“新冠肺炎”這一名稱）。截止2020年2月12日18時，中國境內已經(jīng)確診了44 763例新冠肺炎，其中1 114例死亡。

新冠肺炎由于可以持續(xù)“人傳人”[2]，已經(jīng)對我國人民的生命健康和生產(chǎn)生活構成了極大的危害。根據(jù)鐘南山院士最新的研究發(fā)現(xiàn)：新冠肺炎中位潛伏期為3 d，但最長可達24 d[4]；這使得部分患者可以在不具有典型臨床癥狀的潛伏期來院就診血管外科普通門診，造成醫(yī)患人群暴露。事實上，來自武漢大學中南醫(yī)院的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，院內感染新冠肺炎占到了該組138例確診病例的41.3%（57/138），其中醫(yī)務人員40人，占29%（40/138）[5]，這對臨床醫(yī)師開展臨床診療構成了巨大的職業(yè)暴露危險。而鐘南山院士的研究同時比較了新冠肺炎的非重癥和重癥患者，發(fā)現(xiàn)性別（男性），年齡，吸煙史在非重癥新冠肺炎和重癥新冠肺炎組之間存在統(tǒng)計學差異[4]。眾所周知，男性、高齡、吸煙史是血管外科諸多動脈系統(tǒng)疾病的高危因素，因此，血管外科部分動脈系統(tǒng)患者一旦感染新冠肺炎，發(fā)展成重癥新冠肺炎的概率較高，由此將導致較高的病死率。這也給血管外科患者構成了較大的危險。

在目前疫情走向尚未完全明確的特殊時期，作為外科醫(yī)師，特別是血管外科醫(yī)師，除了嚴格遵循國家和醫(yī)院制定的新冠肺炎的防治措施，針對血管外科患者，如何在保障醫(yī)患安全的情況下實施診療活動，筆者做了以下的思考。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情下如何應對血管外科門診患者

隨著中國人口的老齡化，血管相關疾病的患者日益增多。但是基層醫(yī)院往往對血管疾病的認識缺乏，診治能力有限，使得血管疾病患者來大型醫(yī)院就診的人較多，導致就診患者密度高，流動大，發(fā)生聚集性感染的風險高。同時，根據(jù)文獻[4]報道，部分患者存在較長的潛伏期，潛伏期內其臨床癥狀不典型，這使得這些患者成為流動的“感染源”。筆者認為，在新冠疫情下應對血管外科門診患者，關鍵是要做好新冠肺炎患者的識別，具體可以從以下三方面入手。

首先是耐心詢問、仔細了解流行病學史。鑒別新冠肺炎和普通肺炎最重要的一點就是流行病學史。國家公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中明確[6]，此次新冠肺炎的流行病學史包括：發(fā)病前14 d內有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或接觸史；發(fā)病前14 d內與新冠肺炎感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；發(fā)病前14 d內曾接觸過來自武漢市及其周邊地區(qū)，或是來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者；聚集性發(fā)病。筆者認為，除了對照以上流行病學史逐一耐心詢問外，還可以通過觀察患者居住信息，通過交談判斷患者方言，通過拉家常了解患者家庭成員情況等多種方式獲取有價值的信息準確判讀患者的流行病學史。

其次，加強門診的預檢和分診極為必要。根據(jù)已有的文獻[4]報道，新冠肺炎患者中，發(fā)熱（87.9%）和咳嗽（67.7%）是最常見的癥狀，而腹瀉（3.7%）和嘔吐（5.0%）可見。國家公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中將發(fā)熱和/或呼吸道癥狀放在臨床表現(xiàn)的首位，這提示門診預檢時測量患者體溫的重要性。筆者所在中南大學湘雅醫(yī)院門診已經(jīng)實施了三級預檢分診制度，每級分診均包含了體溫檢測。而解放軍總醫(yī)院則是對所有門診疑似患者進行發(fā)熱門診排查，除體溫檢測外，肺部CT評估和血常規(guī)是重要的臨床參考，在肺部CT提示存在肺炎的情況下，必須進行新冠咽拭子篩查。必須連續(xù)2次陰性排除新冠肺炎后，才能進入專科處理。

我們應該看到的是，盡管體溫檢測是最主要和最重要的篩查手段，但是單純依據(jù)體溫檢測無法做到百分之百的篩查準確率，事實上，遺漏的患者中可能存在所謂的“超級傳播者”，因此，應該仔細詢問病史，如果存在用原發(fā)病不能解釋的癥狀或是體征，要警惕新冠肺炎的可能。

此外，眾所周知，控制傳染病的關鍵在于減少人員流動和接觸。對于血管外科的一些慢性疾病，合理引導患者的就診預期，充分利用互聯(lián)網(wǎng)的在線資源，實現(xiàn)在線就診，遠程會診，可以最大限度的減少人員流動和接觸。事實上，目前互聯(lián)網(wǎng)上已經(jīng)有諸多的在線網(wǎng)站提供診療咨詢，如好大夫，平安好醫(yī)生等。筆者所在的中南大學湘雅醫(yī)院從1月25日就開通了“全病程管理-智慧在線”線上咨詢服務，截止2月9日，服務人次已經(jīng)達到10 937人次。在線就診主要提供了醫(yī)生-患者之間的直接聯(lián)系，可以解決一些相對較為簡單的疾病的就診；而對于診斷較為困難，治療較為復雜的一些血管外科疾病，則可以利用遠程會診解決。遠程會診提供的是醫(yī)院-醫(yī)院之間的聯(lián)系，通常在既往有協(xié)作關系的醫(yī)院之間進行，對硬件條件具有一定的要求，提供的診療建議也更為專業(yè)。同時遠程會診可以采用多學科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）的形式提供診療，這對于涉及多個學科的血管外科的某些疾病，例如糖尿病足等，可以邀請血管外科、內分泌科、燒傷整形科等相關科室共同參與，為患者提供高效優(yōu)質的醫(yī)療服務。

2 新型冠狀病毒肺炎疫情下如何應對血管外科危急重癥患者

血管外科疾病中危急重癥疾病較多，比如不穩(wěn)定型主動脈夾層、破裂型主動脈瘤、急性動脈栓塞、肺栓塞等，起病急，進展快，病情危重。及時轉運，第一時間處理是能否救治成功的關鍵。在新冠病毒肺炎疫情下，各級醫(yī)院對于急診患者的收治都應該制定了規(guī)范的流程，這包括流行病學病史的采集，有無發(fā)熱或是呼吸道癥狀。但是，血管外科諸多危重癥的急診患者可以合并發(fā)熱或是呼吸道癥狀。比如主動脈夾層假腔內血栓形成，或是破裂型腹主動脈瘤導致的腹膜后血腫，都可以導致患者發(fā)熱[7-8]。又例如肺栓塞[9]，臨床表現(xiàn)可以為呼吸快，低氧血癥，刺激性干咳等呼吸道癥狀。如果將這類患者判斷為疑似患者，甚至依賴取樣進行核酸檢測判斷，勢必延長術前準備時間，延誤病情。如何爭分奪秒的開展搶救，又及時準確識別新冠肺炎，是值得考慮的現(xiàn)實臨床問題。

筆者認為，結合血管外科疾病的診斷方法，應該盡可能多的行肺部CT檢查來加速這一過程。前述的典型血管外科危重急癥，多需要行CTA檢查明確診斷。在進行血管CTA檢查的同時行肺部的CT檢查，不增加患者的檢查時間，但是清晰的肺部CT圖像能夠為臨床判斷是否合并新冠肺炎提供極大的幫助。事實上，在臨床實踐中，已經(jīng)有不少臨床一線醫(yī)師呼吁將肺部CT檢查作為新冠肺炎極為重要的檢測手段之一，新近的研究提示，86%的新冠肺炎患者在肺部CT中發(fā)現(xiàn)肺部呈毛玻璃改變[10-11]?？紤]到鼻咽拭子取樣核酸檢測對采樣，送檢，檢測的技術要求較高，存在一定假陰性率，且比較耗時。因而，充分利用肺部CT檢查輔助新冠肺炎診斷，加速術前準備時間，極為必要。有條件開展快速檢測病毒核酸的單位，可以考慮采取核酸檢測排查及診斷[12]。

3 如何實施血管外科手術

血管外科手術的實施，勢必會增加整個手術麻醉團隊的暴露風險，特別是在防護措施不到位的情況下。根據(jù)之前的新聞報道，武漢協(xié)和醫(yī)院較早出現(xiàn)的醫(yī)務人員感染的病例顯示，在沒有特殊防護的情況下為新冠肺炎患者實施神經(jīng)外科手術導致了多名手術麻醉團隊成員的感染。而來自武漢大學中南醫(yī)院的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，在早期，醫(yī)務人員占到院內感染新冠肺炎的70%（40/57）[5]，因此，制定嚴格規(guī)范的新型冠狀病毒感染手術管理方案，并嚴格遵照執(zhí)行極為必要。目前國內一些大型醫(yī)院，如中南大學湘雅醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等已經(jīng)規(guī)定對所有住院患者，無論是否有新冠肺炎風險，均采取單人單間，這樣最大限度的避免彼此潛在的感染接觸。而對于手術環(huán)節(jié)，筆者所在醫(yī)院制定了專門的手術管理方案，涵蓋了全手術流程的五個環(huán)節(jié)，值得借鑒推廣。

3.1 篩查和準入

在新型冠狀病毒肺炎流行期間，嚴格控制手術數(shù)量，按照手術指征安排手術時間，非急診手術延后擇期進行；手術科室做好手術患者新型冠狀病毒感染篩查；必要時行肺部CT檢查；若高度疑似或確診患者病情危重需緊急手術，或疑似患者來不及排查，則安排在負壓手術間進行，在急診手術通知單上進行備注，以提示手術室相關人員采取相應的防護。

3.2 手術前的準備

手術室一旦接到疑似或確診新型冠狀病毒感染手術通知單，嚴格按照飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離3種方式做好相應準備和三級防護。選擇負壓手術間實施手術，且一旦患者進入手術間，相關手術人員均采取三級防護，避免離開手術間。

3.3 接診患者和術中防護:

接患者前更換一次性床單被罩，掛飛沫和接觸隔離標識牌在轉運車上，接送人員穿好隔離衣、戴N95口罩、護目鏡。患者走專用通道進負壓手術間，不在等候區(qū)或走道停留?；颊哌M手術間后，參與手術的醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士、洗手護士均應采取三級防護，且不得隨意離開手術間。術中按照飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離要求進行手術操作和隔離防護。術后在手術間進行復蘇，接送人員更好隔離衣、N95口罩、護目鏡和手套和室外的巡回護士用同一輛轉運車送患者到隔離病房。

3.4 術后終末處置

手術人員：按流程脫掉手術衣、手套、護目鏡、口罩、鞋套等，放于雙層醫(yī)療廢物袋，離開手術間，流動水下洗手和洗臉。對于手術器械、一次性物品、銳器盒貼好標識（2019-ncoV感染），從特殊感染通道送出。對轉運車、所有家具、物表、墻壁、地面使用1 000～2 000 mg/L的84消毒液徹底擦拭消毒；排風口和回風口過濾器取下，按醫(yī)療廢物處理，過濾網(wǎng)使用1 000～2 000 mg/L的84消毒液擦拭，10～30 min后取出水下沖洗?？照{凈化系統(tǒng)保持負壓狀態(tài)至少30 min以上，通知相關技術人員，按規(guī)范要求更換該手術間排風口（天花板上的）和回風口（墻壁下方的）過濾器。

3.5 手術人員的備案追蹤與醫(yī)學隔離

凡是參與手術的醫(yī)務人員醫(yī)務部均應進行登記，如疑似患者排除新型冠狀病毒感染，則解除醫(yī)學觀察隔離；如術后確診為新型冠狀病毒感染，則繼續(xù)隔離醫(yī)學觀察至14 d，觀察期間出現(xiàn)異常，及時就醫(yī)治療。

以上是新冠疫情下開展所有手術建議遵循的流程。而血管外科手術有其特點，目前越來越多的血管外科手術可以采用介入的方式進行。介入手術切口暴露極小，手術時間較短，患者恢復較快，可以縮短住院周期，減少患者在院內發(fā)生聚集性感染的概率。此外，部分介入手術可以在局麻下實施，無需全身麻醉下氣管插管，而氣管插管過程中不可避免的飛沫是導致圍術期麻醉醫(yī)師感染的重要途徑。因此，在新冠疫情下實施血管外科手術，采取介入手術似乎比開放手術可以減少醫(yī)患暴露的風險。

4 如何做好血管外科患者的術后管理和隨訪

血管外科疾病患者，特別是動脈系統(tǒng)疾病患者，高齡患者多，合并癥多，因而術后的系統(tǒng)管理和隨訪極為重要，例如下肢動脈硬化閉塞癥的患者，術后定期的隨訪，規(guī)范的抗凝治療，是決定患者術后療效和預后的關鍵[13]。在目前的新型冠狀病毒肺炎疫情下，患者的來院隨訪和定期復診受到一定限制，甚至亦給患者的購藥造成不便。筆者認為，對此，可以從以下幾點進行應對。

首先，要充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，加強和患者的線上聯(lián)絡，讓患者能夠通過便捷的途徑聯(lián)系到主治醫(yī)師，并且獲得專業(yè)的指導。線上途徑可以是多種形式，但是筆者推薦通過醫(yī)院官方的線上途徑建立醫(yī)患聯(lián)系為佳。筆者所在醫(yī)院推出的“全病程管理-智慧在線”線上咨詢服務，在開通的較短時間內，服務人次已經(jīng)過萬，極大的滿足了患者的需求。其中血管外科針對本科室術后患者施行免費的在線咨詢和全病程管理，深受歡迎。

其次，加強出院患者的宣教極為必要?？紤]到患者特殊情況下復診的不便，在患者在院期間，通過發(fā)放科普手冊，開展醫(yī)患聯(lián)誼課堂等形式，詳細告知患者的術后用藥情況及各種注意事項，可以提高患者事實上的依從性。

再次，同等療效下，選擇患者容易獲取的藥物種類作為患者的出院帶藥，亦是提高患者術后依從性的有效手段之一。

本文寫于新冠病毒疫情尚未完全控制，全國醫(yī)療界的同道們仍在義無反顧的奮斗在抗疫第一線之時。受限于已有的研究文獻匱乏，諸多的抗疫方法尚在摸索中的特殊情況，本文倉促成文，提出的建議亦只是筆者的思考和筆者所在的中南大學湘雅醫(yī)院的防控經(jīng)驗，難免存在主觀和偏差。希望本文能起到拋磚引玉之作用，能夠引發(fā)血管外科醫(yī)師對新型冠狀病毒肺炎疫情下如何實施血管外科診療進行思考，以期更好地為臨床服務。

志謝：感謝解放軍總醫(yī)院血管外科熊江教授、復旦大學中山醫(yī)院血管外科王利新教授、武漢大學人民醫(yī)院血管外科鄧宏平教授、中南大學湘雅醫(yī)院普通外科黃耿文教授為本文提出寶貴的建議；感謝中南大學湘雅醫(yī)院感染控制中心李春輝副主任的指導；感謝中南大學湘雅醫(yī)院手術麻醉部制定新冠肺炎疫情下手術流程管理方案。特別鳴謝戰(zhàn)斗在抗疫一線的《中國普通外科雜志》中青年編委：劉楊安（武漢市中心醫(yī)院）、周瑜（武漢大學人民醫(yī)院）所作的貢獻。