肝方葉切除聯(lián)合肝門膽管高位劈開整形在肝門膽管狹窄合并結(jié)石中的應(yīng)用

劉劍鳴，易為民，彭創(chuàng)，鐘振東，劉蘇來，吳金術(shù)

（1.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙410005；2.長沙縣人民醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院星沙院區(qū) 肝膽外科，湖南 長沙 410100）

肝膽管結(jié)石因其高殘余率、高復發(fā)率等，一直是肝膽外科手術(shù)中的難點[1-2]。復雜肝膽管結(jié)石患者往往行多次手術(shù)治療，然而隨著多次手術(shù)以及反復發(fā)作膽管炎，許多肝內(nèi)膽管結(jié)石患者合并二級以上膽管的狹窄以及不同程度肝萎縮肥大綜合征[3-4]。傳統(tǒng)手術(shù)以切除肝臟來解決二級以上膽管狹窄的問題，但反復結(jié)石復發(fā)、多次手術(shù)等所致肝硬化、肝比例失調(diào)，使剩余肝體積不足[5]。我院繼提出“切除病肝、取盡結(jié)石、解除狹窄、矯治畸形、通暢引流”的20字原則后提出“保肝保膽”理念，針對高位膽管狹窄采用肝方葉切除聯(lián)合肝門膽管高位劈開整形、膽腸內(nèi)引流手術(shù)治療36例不同程度的肝門部膽管狹窄患者，盡可能的保留了正常肝組織，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析湖南省人民醫(yī)院肝膽外科2015年7月—2019年6月36例行肝方葉切除、肝門膽管高位劈開整形、膽腸內(nèi)引流手術(shù)的肝門膽管狹窄合并結(jié)石患者的臨床資料。其中男15例，女21例；平均年齡52.5歲。36例患者均有不同程度的上腹部疼痛病史，21例出現(xiàn)發(fā)熱，14例就診時已有黃疸。既往平均手術(shù)2.4次，既往手術(shù)原因包括肝膽管結(jié)石29例，其中行膽囊切除、膽道探查16例，肝臟部分切除者10例，膽腸內(nèi)引流者7例，平均復發(fā)時間為4年。醫(yī)源性膽道損傷2例，均為膽囊手術(shù)膽道損傷，術(shù)后5年余再生結(jié)石。5例膽總管囊腫行膽腸內(nèi)引流術(shù)。36例患者均存在不同程度肝方葉肥大、肝門部膽管狹窄，其中 肝門膽管匯合部狹窄18例，合并右肝管狹窄8例，合并左肝管狹窄10例。術(shù)前肝功能分級Child A級28例，Child B級8例；5例因急性梗阻性化膿性膽管炎術(shù)前放置鼻膽管引流，3例行PTCD引流減黃。以手術(shù)方式為入組標準， 均行開腹肝方葉切除聯(lián)合肝門膽管高位劈開整形、膽腸內(nèi)引流手術(shù)。

1.2 術(shù)前評估

術(shù)前常規(guī)行腹部B超、CT、磁共振等檢查（圖1），評估肝功能、肝硬化程度、肝臟形態(tài)及肝體積、營養(yǎng)狀況等情況，明確膽管狹窄位置；對于明顯黃疸或者合并急性膽管炎的患者實施PTCD術(shù)或者鼻膽管引流術(shù)；手術(shù)治療遵循原20字原則+“保肝保膽”的24字原則。

圖1 術(shù)前CT檢查資料 A：CT平掃見干比例嚴重失調(diào)，膽管擴張合并積氣、結(jié)石；B：增強掃描示第一肝門處血管曲張明顯Figure 1 Preoperative CT scan images A: CT plain scan showing severe imbalance of dry ratio, and biliary dilatation with gas and stones;B: Enhanced CT scan showing obvious varicose veins at the first hilum

1.3 手術(shù)適應(yīng)證

⑴ 肝方葉肥大，遮擋肝門膽管；⑵ 二級以上膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，且肝臟無萎縮纖維化；⑶ 肝體積縮小，不宜行大范圍切肝者；⑷ 肝比例失調(diào)、肝門旋轉(zhuǎn)者。

1.4 手術(shù)步驟

常規(guī)取右上腹“J”型切口或原手術(shù)切口， 探查腹腔內(nèi)主要臟器，顯露第一肝門、預置Pringle阻斷帶，細針穿刺抽到膽汁明確膽總管或肝門膽管位置后，“四邊法”（邊縫合邊切開）打開膽管，取盡膽總管內(nèi)結(jié)石，向上劈開肝總管，探查肝門部膽管有無狹窄，若發(fā)現(xiàn)有明顯狹窄，預計會要行膽腸內(nèi)引流，則予以橫斷膽總管，向下剝離膽總管至胰腺上緣水平，離斷膽總管后（離斷前需要確認膽總管下段通暢且無結(jié)石殘留），Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉遠端膽總管；再降低肝門板，沿肝圓韌帶途徑進一步顯露左肝管和切斷肝橋。如果肝方葉阻礙肝門膽管的顯露和高位劈開，予以切除肥大的肝方葉（圖2A），以充分顯露肝門部膽管，此時右肝膽管的開口往往也可以得到更好的顯露，但必要時仍可以沿膽囊床途徑或者Rouviere溝（右肝后葉膽管）途徑等向右高位劈開右側(cè)的膽管口，以徹底的敞開肝門部狹窄（圖2B-C）。

圖2 術(shù)中圖片 A：肥大的肝方葉遮擋肝門；B：切除肝方葉后找到膽總管，利于顯露肝門膽管；C：“四邊法”（邊縫合邊切開）顯露左右肝管Figure 2 Intraoperative views A: Hypertrophic quadrate lobe of the liver covering the porta hepatis; B: Discovery of the common bile duct after resection of the hepatic quadrate lobe, and making for the exposure of the hilar bile ducts; C:Exposure of the left and right hepatic ducts by “four-sided method” (simultaneous suturing after incision)

探查肝內(nèi)膽管情況并取石 ，如肝臟萎縮纖維化則予以切除，如肝臟質(zhì)地良好，肝內(nèi)更高位置的膽管狹窄（圖3A），則可順膽管方向切開有狹窄的膽管壁行“膽管內(nèi)吻合”，其要點是沿肝內(nèi)狹窄膽管的長軸方向，采取邊縫合邊切開的方式，逐步縫合并切開狹窄處的膽管壁，縫合的方向與切開的方向是相同的（圖3B-C），以防止損傷伴行的門靜脈分支和肝動脈分支，以期進一步解除肝內(nèi)狹窄的膽管口。必要時使用膽道鏡或者輸尿管硬鏡等探查肝內(nèi)，必要時還可鈥激光碎石，盡量取盡結(jié)石。拼合整形肝門部膽管，以形成一個完整的較大的肝膽管盆，后續(xù)行Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流[6]。

圖3 術(shù)中“內(nèi)吻合”圖片 A：肝內(nèi)更高位置的膽管狹窄；B：“四邊法”順膽管方向切開有狹窄的膽管壁；C：拼合相鄰膽管，縫合的方向與切開的方向是相同的Figure 3 Intraoperative internal anastomosis A: A higher stenosis of the intrahepatic bile duct; B: Incision of the wall of the stenostic bile duct in the direction of the bile duct by the "four-sided method"; C: Joining together the adjacent bile ducts in the same direction as the incision

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況

本組36例患者均行了肝方葉切除、肝門膽管高位劈開整形、膽腸內(nèi)引流手術(shù)，術(shù)中采用取石鉗取石、塑形管反復沖洗、膽道鏡探查等多種方式取盡結(jié)石，平均手術(shù)時間354.4 min，平均失血量230.5 mL。術(shù)后平均結(jié)石清除率在90%以上（圖4），術(shù)后由于殘余結(jié)石再行膽道鏡取石的患者有6例，此6例中有4例僅行1次膽道鏡取石即拔除T管，有2例行2次膽道鏡取石后拔除T管。

2.2 患者術(shù)后情況

術(shù)后平均住院天數(shù)為10.4 d，術(shù)后2例患者出現(xiàn)膽汁漏，經(jīng)積極引流治療后好轉(zhuǎn)，3例患者出現(xiàn)切口脂肪液化、感染，1例患者不完全性腸梗阻，均保守治療后好轉(zhuǎn)，無圍術(shù)期肝功能衰竭、死亡病例。術(shù)后采用門診、電話隨訪12～48個月，4例患者出現(xiàn)反流性膽管炎，經(jīng)保守治療均可緩解，無膽腸吻合口再發(fā)狹窄病例。

圖4 術(shù)后CT復查結(jié)果顯示結(jié)石取盡Figure 4 Postoperative CT scan showing complete removal of stones

3 討 論

近年來，肝膽管結(jié)石的發(fā)病率呈逐漸下降趨勢，但結(jié)石復發(fā)率達30%～60%[7-8]。結(jié)石復發(fā)與結(jié)石殘留、手術(shù)方式不當、反復的膽管炎發(fā)作等相關(guān)[9-10]。復雜肝膽管結(jié)石常見于多次手術(shù)、結(jié)石復發(fā)、膽管炎反復發(fā)作的患者，再次手術(shù)的根本在于解除膽道狹窄，對于肝膽管結(jié)石多次手術(shù)后復發(fā)，如何最大限度的解除肝門甚至是肝內(nèi)膽管狹窄，一直是膽道外科的難點和熱點[1,11]。

復雜肝膽管結(jié)石多合并有膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝形態(tài)比例失調(diào)、膽瘺甚至是膽管癌等，經(jīng)過不斷的探索，目前手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的入肝途徑主要有膽總管途徑、膽囊床途徑、肝圓韌帶途徑、左肝外葉途徑等[12-13]。但多次手術(shù)后患者再次手術(shù)面臨層次不清、肝門部靜脈曲張、狹窄位置深、肝門部旋位等復雜問題，手術(shù)難度大，經(jīng)以上經(jīng)典的入肝途徑雖可到達肝門，針對肝門處及以上膽管狹窄的病例，往往因肝方葉遮擋無法繼續(xù)向上延伸、解除狹窄。本組36例患者因肝門部以上膽管狹窄或因肝內(nèi)大量結(jié)石無法取盡，行肝方葉切除后聯(lián)合肝圓韌帶途徑向左、右分別敞開膽管，解除狹窄后，形成肝膽管盆，利于取石和充分引流。

肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)清除率在64.8%～90.9%不等，聯(lián)合術(shù)后膽道鏡等可提高結(jié)石清除率[14-15]。在我院肝膽醫(yī)學中心在肝膽管結(jié)石的治療過程中積累了一定的經(jīng)驗。本組36例患者均采用“四邊法”打開膽總管后向上劈開膽管至肝門隆突后仍無法充分敞開狹窄的膽管，肥大的肝方葉阻礙進一步操作和取石，遂將該部分肝方葉切除后再充分敞開左、右肝內(nèi)膽管。該方法切除的肝臟較小，能有效解除肝內(nèi)膽管的狹窄，結(jié)石清除率在90%。與以往半肝切除、解剖性肝葉切除相比[16-17]，同樣可以最大限度的取盡結(jié)石，同時能很好的保存患者的有效肝臟[14,18]，符合“保肝保膽”的治療理念[19]，進而避免術(shù)后肝功能衰竭。

行肝方葉切除后，對于肝內(nèi)位置較深的膽管狹窄，完全切開狹窄環(huán)后出現(xiàn)多個膽管口分離，需做多口的膽管-空腸內(nèi)引流，該方法膽管口徑小手術(shù)操作難度較大、多個吻合口增加吻合口漏的風險[20]。我院針對肝內(nèi)相鄰膽管狹窄、膽管切開后吻合困難的問題，創(chuàng)新性的提出“肝膽管內(nèi)吻合”概念，具體操作要點：對于二級、三級膽管，存在相鄰膽管狹窄時，采用5#薇喬線間斷縫合相近的膽管后壁，延兩膽管后壁之間縱行切開膽管壁，解除狹窄、減少出血，同時又保持膽管后壁的連續(xù)性，最后將肝門部膽管外壁進行拼合，形成肝膽管盆。該方法能有效解除高位的膽道梗阻，同時避免形成多個單獨的膽管開口，降低手術(shù)吻合的難度。

總之，對于復雜肝膽管結(jié)石，往往因病程長、多次手術(shù)、結(jié)石復發(fā)率高、手術(shù)難度大等特點，一直是膽道外科治療的難點。經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)鏡（percutaneous transhepatic endoscope，PTES）聯(lián)合鈥激光碎石、超聲引導下經(jīng)胃肝造瘺聯(lián)合電液壓碎石術(shù)等的應(yīng)用為無法手術(shù)的患者提供新的途徑[21-22]。在部分手術(shù)患者肝硬化嚴重、肝臟比例失調(diào)、肝門膽管高位狹窄等復雜情況下，采取肝方葉切除、肝門膽管高位劈開整形的手術(shù)方式，能最大限度的保留患者的有用肝臟，同時達到解除狹窄，通暢引流，減少結(jié)石復發(fā)的效果，值得推廣。