英國(guó)EHCH醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐模式分析

李力， 胡佳， 鄭英

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”主要指醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)日常照顧和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的整合(integrated care)，旨在為老年人提供連續(xù)的、一體化的健康與養(yǎng)老服務(wù)[1]。近年來(lái)，為消除衛(wèi)生部門和社會(huì)服務(wù)部門的分割狀態(tài)，提高資源的利用率和服務(wù)質(zhì)量，英國(guó)政府努力推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，“增強(qiáng)養(yǎng)老院健康”(enhanced health in care homes，EHCH)是英國(guó)探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的最新實(shí)踐成果，旨在為長(zhǎng)期居住在養(yǎng)老院的老年人提供更加全面綜合協(xié)調(diào)的健康服務(wù)[2-4]。在中國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)大背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式已成為發(fā)展中國(guó)特色養(yǎng)老事業(yè)的必然選擇。因此，本文以衛(wèi)生服務(wù)整合的4個(gè)基本維度(服務(wù)提供、治理機(jī)制、籌資支付、組織管理)為框架[5]，分析英國(guó)EHCH模式的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以期為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策制定提供參考和依據(jù)[6]。

1 英國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的形成與發(fā)展

1946年，英國(guó)政府頒布《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》，建立國(guó)民健康制度(National Healthy System，NHS)為所有英國(guó)公民和長(zhǎng)期居住者提供免費(fèi)醫(yī)療。同時(shí)，政府對(duì)殘老等弱勢(shì)群體實(shí)施住院式“機(jī)構(gòu)照顧”。由于20世紀(jì)70年代至80年代的經(jīng)濟(jì)衰退以及人口老齡化，醫(yī)療體系和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重等問題日益突出，在新自由主義、福利多元主義等思潮影響下，英國(guó)開始了以削減福利支出為核心的體制改革。1990年，英國(guó)政府頒布《國(guó)家健康服務(wù)與社區(qū)照顧法案》，標(biāo)志著英國(guó)養(yǎng)老政策由“機(jī)構(gòu)照顧”向“社區(qū)照顧”模式轉(zhuǎn)型，即發(fā)展社區(qū)照顧系統(tǒng)，地方政府?？顚０笀?zhí)行社區(qū)照顧，社區(qū)內(nèi)配備專業(yè)護(hù)士、健康家訪員、社區(qū)精神護(hù)理、心智障礙者護(hù)士和社會(huì)工作者，地方社會(huì)服務(wù)局對(duì)服務(wù)使用者需求進(jìn)行評(píng)估，社區(qū)對(duì)老年人提供預(yù)防性健康照顧生活照料、物質(zhì)支持、心理支持和整體關(guān)懷，創(chuàng)造條件輔助老年人居留在家，長(zhǎng)期住院的老年人出院后能夠在社區(qū)得到持續(xù)有效的照護(hù)。

為了改善老年人健康照護(hù)和社會(huì)支持相對(duì)孤立的情況，英國(guó)政府努力推動(dòng)“綜合照護(hù)服務(wù)”(integrated care)，以被照護(hù)者為中心，將基本照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和社會(huì)照護(hù)進(jìn)行資源整合，以提供連續(xù)高質(zhì)的照護(hù)服務(wù)，消除傳統(tǒng)衛(wèi)生部門和社會(huì)服務(wù)部門的分割狀態(tài)[7]。1999年，英國(guó)政府頒布《健康法》(Health Act)，從法律層面保證地方政府與NHS之間的緊密協(xié)作，提出醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)在戰(zhàn)略計(jì)劃、服務(wù)協(xié)調(diào)、服務(wù)提供三個(gè)層面的聯(lián)合工作。2001年，英國(guó)衛(wèi)生部頒布《老年人國(guó)家健康服務(wù)框架》，作為英國(guó)首個(gè)綜合性老年人醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，被譽(yù)為“確保老年人需求成為醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)改革核心”的關(guān)鍵要素。此后，政府陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策深化“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，如2010年的《解放NHS白皮書》、2012年《照顧和支持白皮書》和《醫(yī)療和社會(huì)照顧法案》等[8]。2014年英國(guó)政府簽署衛(wèi)生發(fā)展五年規(guī)劃(NHS Five Year Forward View)，其中“新服務(wù)模式項(xiàng)目”(New Model Program)是其中最為關(guān)鍵的組成部分，EHCH作為新服務(wù)模式之一，探索醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)服務(wù)整合的最佳實(shí)踐，在6個(gè)臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟(Clinical Commissioning Groups，CCGs)開展試點(diǎn)[9]。

2 英國(guó)EHCH模式的運(yùn)行機(jī)制

2.1 整合服務(wù)提供者

一是以養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)提供者為核心，與家庭醫(yī)生、急性護(hù)理、社會(huì)關(guān)懷和其他相關(guān)專家組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(Multiple Department Team，MDT)。依據(jù)具體健康需求，可調(diào)整MDT成員，職責(zé)包括：①主動(dòng)評(píng)估社區(qū)中老年人的健康風(fēng)險(xiǎn)類型和等級(jí)，如失去獨(dú)立性風(fēng)險(xiǎn)較高者、養(yǎng)老院中意外住院風(fēng)險(xiǎn)較高者等。②定期進(jìn)行“老年人全面評(píng)估”(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)和“藥物審查”(Medicine Reviews)。進(jìn)入養(yǎng)老院時(shí)，由MDT、家庭成員、患者自身共同進(jìn)行GCA，內(nèi)容不僅包括醫(yī)療需求，還包括個(gè)人偏好和目標(biāo)，入院后每年至少兩次GCA；藥物審查是GCA的重要組成部分之一，側(cè)重藥物安全性，每年不少于一次。③每周一次的養(yǎng)老院“家庭巡視”(home care)。④補(bǔ)水和營(yíng)養(yǎng)支持。補(bǔ)水和營(yíng)養(yǎng)支持是該模式的重要服務(wù)內(nèi)容，要求將飲食營(yíng)養(yǎng)等專家納入MDT，定期審查患者的補(bǔ)水、營(yíng)養(yǎng)和口腔健康情況，并納入保健計(jì)劃，制定營(yíng)養(yǎng)檢查政策，并由養(yǎng)老院專職人員負(fù)責(zé)該執(zhí)行。二是養(yǎng)老院與CCGs、醫(yī)院、臨終關(guān)懷院等機(jī)構(gòu)協(xié)作。具體包括，接受家庭醫(yī)生委托的康復(fù)患者、護(hù)理院與醫(yī)院之間的快速轉(zhuǎn)診通道等，如薩頓養(yǎng)老院接受CCGs委托的家庭護(hù)理支持，并建立了“出院通道”，即患者被評(píng)估需要住院治療時(shí)，養(yǎng)老院工作人員攜帶紅色專用包(包括病人的標(biāo)準(zhǔn)文件和藥物，以及出院當(dāng)天的衣服和其他個(gè)人物品)陪同其轉(zhuǎn)院全過程。三是養(yǎng)老院與緊急救助團(tuán)隊(duì)建立聯(lián)系，包括全科醫(yī)生小時(shí)內(nèi)服務(wù)、全科醫(yī)生延伸接入服務(wù)、全科醫(yī)生小時(shí)外服務(wù)、NHS 111、快速反應(yīng)醫(yī)療健團(tuán)隊(duì)和當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車服務(wù)。在赫特福德郡(Herts)，利用急性集中快速反應(yīng)車輛進(jìn)行急性評(píng)估和床邊測(cè)試。四是養(yǎng)老院向個(gè)人及其朋友和家庭等非正式照顧網(wǎng)絡(luò)提供者提供持續(xù)支持。例如，通過“社區(qū)錨”(community anchor)組織，采取一對(duì)一交友服務(wù)等，幫助老年人增加信心和獨(dú)立性，減少孤獨(dú)感[10]。

2.2 整合治理機(jī)制

利用綜合整合的治理框架激勵(lì)和約束提供者行為，成立專門的質(zhì)量改進(jìn)機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，促進(jìn)社會(huì)保健和健康保健整合。一是整合相關(guān)職能部門。國(guó)家健康與福利委員會(huì)(Health & Wellbeing Boards)領(lǐng)導(dǎo)如下機(jī)構(gòu)，包括NHS英格蘭(NHS England)、成人社會(huì)服務(wù)理事會(huì)(Association of Directors of Adult Social Services，ADASS)、英格蘭公共衛(wèi)生署(Public Health England，PHE)、兒童服務(wù)理事會(huì)(Association of Directors of Children's Services，ADCS)、監(jiān)控局(Monitor)、NHS聯(lián)盟和衛(wèi)生部(NHS Confederation and Department of Health，DH)。二是強(qiáng)化NHS與地方政府之間的合作。建立聯(lián)合委員會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)NHS和地方政府，同時(shí)提供多樣化方案，提升地方政府領(lǐng)導(dǎo)能力和改革積極性。三是促進(jìn)專業(yè)整合。大力推進(jìn)針對(duì)特定疾病和人群的整合護(hù)理路徑(integrated care pathway)。

2.3 整合籌資支付機(jī)制

整合社會(huì)服務(wù)與衛(wèi)生服務(wù)的籌資與支付機(jī)制。一是NHS委托委員會(huì)和CCGs作為兩級(jí)委托者購(gòu)買健康服務(wù)，包括醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老、康復(fù)等。第一層次，NHS委托委員會(huì)作為委托人向CCGs購(gòu)買服務(wù)，即為CCGs分配和核算資金，并依據(jù)其指定的醫(yī)療服務(wù)委托活動(dòng)制定標(biāo)準(zhǔn)和要求(具體包括符合臨床專業(yè)規(guī)范的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和委托指南，地方委托者的合同模板，設(shè)計(jì)費(fèi)率表結(jié)構(gòu)和其他的財(cái)務(wù)激勵(lì)等)，規(guī)制CCG的委托活動(dòng)；第二層次，CCG作為委托人向其他服務(wù)提供者購(gòu)買服務(wù)，包括養(yǎng)老服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、?？漆t(yī)生等。二是建立以法律為基礎(chǔ)、質(zhì)量為核心的購(gòu)買機(jī)制?；谫|(zhì)量和創(chuàng)新委托(Commissioning for Quality and Innovation，CQUIN)支付框架，制定購(gòu)買合同(包括詳盡的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰措施等)，委托者和提供者可對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行協(xié)商，只要委托者和提供者可以證明新安排將有益于患者，將有更大的自由通過談判獲得差異化的報(bào)酬，如果更加優(yōu)異的服務(wù)提供者符合委托者優(yōu)先事項(xiàng)，委托者可選擇更優(yōu)異者，實(shí)現(xiàn)“錢隨人走”。合同對(duì)委托者和服務(wù)提供者均具有法律約束力(包括NHS基金信托、獨(dú)立提供者和第三部門等)，爭(zhēng)端通過法院解決[11]。

2.4 整合組織管理體系

一是在人才培養(yǎng)方面。聯(lián)合CCGs、地方當(dāng)局、獨(dú)立的服務(wù)提供者等共同制定人力資源規(guī)劃，尤其是針對(duì)社會(huì)護(hù)理人員制定全面的培訓(xùn)發(fā)展計(jì)劃以及相應(yīng)的投入計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括傷口管理、營(yíng)養(yǎng)和跌倒等能力方面的培訓(xùn)，以及老年癡呆癥和臨終關(guān)懷等內(nèi)容的培訓(xùn)，重視提升社會(huì)護(hù)理人員的信心和熟練程度。二是在信息支撐體系方面。第一，不同服務(wù)提供者間的數(shù)據(jù)共享，如試點(diǎn)地區(qū)嘗試多種方式，幫助養(yǎng)老院從NHS獲取居民最新信息，例如引入簡(jiǎn)易護(hù)理記錄(SCR)、NHS.net電子郵件接收來(lái)自NHS提供者的信息、確保臨床護(hù)理記錄可用于增強(qiáng)初級(jí)保健服務(wù)等，住院醫(yī)師在線訪問患者的全科醫(yī)生記錄，養(yǎng)老院工作人員在患者同意和獲得病人家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)許可的情況下可訪問患者全科醫(yī)生記錄；一些地區(qū)開始努力實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)系統(tǒng)的相互操作性，包括獲得共享的綜合保健記錄。第二，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，強(qiáng)化對(duì)養(yǎng)老院工作人員的臨床技術(shù)支持。例如，利用安全的視頻連接等技術(shù)，支持養(yǎng)老院的照顧、評(píng)估甚至直接監(jiān)督治療；適當(dāng)使用傳感器和檢測(cè)技術(shù)，幫助家庭護(hù)理人員及其他服務(wù)提供者監(jiān)測(cè)患者的健康狀況，減少跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良等情況的發(fā)生。

3 英國(guó)EHCH模式的特點(diǎn)

3.1 堅(jiān)持“以人為本、預(yù)防優(yōu)先、健康優(yōu)先”的服務(wù)理念

EHCH模式的服務(wù)過程中，始終貫徹“以人為本、預(yù)防優(yōu)先、健康優(yōu)先”的服務(wù)理念。一是以充分尊重老年人的意愿為前提。充分利用社會(huì)志愿組織和交流工具，促進(jìn)老年人與服務(wù)人員之間的有效溝通，了解老年人的偏好等個(gè)性化要求，同時(shí)給予老年人充足信息來(lái)作出自己的照護(hù)選擇。二是實(shí)行以預(yù)防為主的健康管理模式。以健康為核心，從生物-心理-社會(huì)多維度，主動(dòng)全面評(píng)估老年人實(shí)際需求，有針對(duì)性地提供以預(yù)防為主的健康管理服務(wù)。

3.2 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化、協(xié)同整合的醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)服務(wù)體系

英國(guó)在“醫(yī)療”和“護(hù)養(yǎng)”充分分化的基礎(chǔ)上，明確分工，實(shí)現(xiàn)兩部分功能的有機(jī)融合，發(fā)揮“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的整體效應(yīng)[12]，其以社會(huì)工作者為核心，以多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為載體，在夯實(shí)初級(jí)衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)上，建立分工協(xié)作機(jī)制，形成網(wǎng)絡(luò)化、多元化、協(xié)同整合的醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)體系。一方面，將社會(huì)工作作為整合醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)中的關(guān)鍵要素。社會(huì)工作者將社會(huì)工作價(jià)值觀運(yùn)用于實(shí)踐中，用更廣泛的社會(huì)模式進(jìn)行系統(tǒng)思考，充分賦予患者及家庭決策參與的機(jī)會(huì)。另一方面，以初級(jí)衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)，多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為載體，形成功能明確的網(wǎng)絡(luò)化、多元化服務(wù)體系。組建以養(yǎng)老服務(wù)提供者為核心，家庭醫(yī)生、急性護(hù)理、社會(huì)關(guān)懷和其他相關(guān)專家共同組成的多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并與CCGs、醫(yī)院、臨終關(guān)懷院、緊急救助團(tuán)隊(duì)及家庭等非正式照顧網(wǎng)絡(luò)建立穩(wěn)定的合作機(jī)制，保障初級(jí)保健、康復(fù)、臨終關(guān)懷和癡呆照護(hù)、急救等針對(duì)老年人的綜合性、連續(xù)性服務(wù)的有效提供。

3.3 建立利于醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)服務(wù)體系整合的激勵(lì)約束機(jī)制

一是統(tǒng)一的籌資支付體系。整合醫(yī)療部門與社會(huì)照護(hù)部門之間籌資體系，解決由于獨(dú)立運(yùn)行的資金籌集渠道使得在福利供給中劃分為兩個(gè)不同的供給市場(chǎng)，供給者因此被嚴(yán)重割裂，服務(wù)也隨之出現(xiàn)了碎片化的問題。二是建立跨部門的協(xié)同治理機(jī)制。成立專門的質(zhì)量改進(jìn)機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)來(lái)調(diào)控健康服務(wù)整合，用綜合整合的治理框架激勵(lì)和約束提供者的行為，促進(jìn)了社會(huì)保健和健康保健的整合；供給主體之間建立一種跨越公私領(lǐng)域的伙伴關(guān)系，充分發(fā)揮各供給主體的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，通過協(xié)調(diào)合作，形成資源共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的良好局面。

3.4 形成互聯(lián)互通的信息化支撐體系和協(xié)同發(fā)展的人才培養(yǎng)體系

一方面，信息共享是醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)體系整合的重要推動(dòng)力之一。通過探索信息技術(shù)上的相關(guān)整合，建立醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)服務(wù)的信息共享系統(tǒng)，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)服務(wù)間信息的互聯(lián)互通，強(qiáng)化臨床與社會(huì)服務(wù)專業(yè)間的融合。另一方面，圍繞老年人健康需求，相關(guān)部門共同制定人才培養(yǎng)內(nèi)容、規(guī)劃，多部門聯(lián)合構(gòu)建人才培養(yǎng)體系，保障充足、高質(zhì)量的人力資源供給。

4 對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的啟示

4.1 堅(jiān)持大健康理念，建立相應(yīng)分工協(xié)作機(jī)制

以健康需求為導(dǎo)向，在養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得到充分發(fā)展的基礎(chǔ)上，明確兩者功能定位，強(qiáng)化分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。一方面，明確養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位。依據(jù)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施相關(guān)設(shè)置規(guī)劃，在促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的基礎(chǔ)上，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)有需求的老年人實(shí)施身體狀況評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定服務(wù)形式和內(nèi)容；強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可與老年人家庭建立契約服務(wù)關(guān)系，開展上門診視、健康查體、保健咨詢等初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。另一方面，要強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的協(xié)作機(jī)制。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可以采取與周邊的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的方式，促進(jìn)資源共享，建立“綠色通道”等雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制[13]。

4.2 促進(jìn)治理與籌資支付機(jī)制整合

一是強(qiáng)化部門協(xié)作，減少政策壁壘[14]。明確民政部、人社部、衛(wèi)健委等相關(guān)部門職責(zé)，強(qiáng)化部門協(xié)同，保障政策銜接性，形成有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策合力。二是整合現(xiàn)有籌資支付模式，積極探索多元化的籌資渠道。推進(jìn)政府購(gòu)買基本健康養(yǎng)老服務(wù)，促進(jìn)籌資渠道整合，逐步擴(kuò)大購(gòu)買服務(wù)的范圍和內(nèi)容，確保各類經(jīng)營(yíng)主體平等參與的機(jī)會(huì)，如人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)健委等部門要將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍；鼓勵(lì)有條件的地方探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極探索包括商業(yè)保險(xiǎn)在內(nèi)的多元化保險(xiǎn)籌資模式等。

4.3 完善人才培養(yǎng)、信息支撐等保障體系建設(shè)

一是完善人才培養(yǎng)與保障機(jī)制。將老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理等急需緊缺人才納入培訓(xùn)規(guī)劃，支持高等院校和中等職業(yè)學(xué)校增設(shè)相關(guān)專業(yè)課程；完善職稱評(píng)定、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方面的制度銜接；完善薪酬、職稱評(píng)定等激勵(lì)機(jī)制，如對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員在職稱評(píng)定方面給予同等待遇，符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件的醫(yī)護(hù)人員到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)不受任何限制等。二是為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供信息和技術(shù)支撐。利用老年人基本信息檔案、電子健康檔案、電子病歷等，推動(dòng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)信息平臺(tái)與區(qū)域人口健康信息平臺(tái)的對(duì)接，整合信息資源，實(shí)現(xiàn)信息共享，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。