中西醫(yī)結(jié)合對(duì)腎性貧血臨床治療影響的研究進(jìn)展*

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科

吳寶利 張 宇 于相澤 胡金煥 李 寧 袁國棟 王 剛△(石家莊 050011)

提要 腎性貧血(RA)是慢性腎臟病(CKD)患者最常見的并發(fā)癥，可增加CKD患者的心腦血管患病及死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，積極規(guī)范治療RA對(duì)CKD患者十分重要。筆者對(duì)近年來西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療RA的最新研究進(jìn)行了歸納總結(jié)，以期為臨床治療提供參考。

腎性貧血(RA)是慢性腎臟病(CKD)患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制為：各種原因引發(fā)的促紅細(xì)胞生成素(EPO)缺乏；鐵吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用障礙，以及腸道吸收維生素B12、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)減少，導(dǎo)致造血原料不足；CKD患者體內(nèi)蓄積大量毒素，毒素使紅細(xì)胞(RBC)脆性增加，進(jìn)而導(dǎo)致RBC的壽命縮短。[1]近年來，CKD合并RA的患者人數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且RA可增加CKD患者的心腦血管患病及死亡風(fēng)險(xiǎn)。[2-3]因此，對(duì)于CKD合并RA的患者，積極規(guī)范治療RA的意義十分重大。中醫(yī)將RA歸屬于“虛勞”“血?jiǎng)凇钡确懂牐洳C(jī)以脾腎氣虛，肝腎陰虛為本，水濕、瘀血、濁毒壅結(jié)三焦為標(biāo)，病位主要涉及肝脾腎三臟。[4]多項(xiàng)研究表明，中醫(yī)藥治療RA具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，本文從中西醫(yī)結(jié)合的角度入手，將RA的治療方法進(jìn)行匯總。

1 西醫(yī)治療腎性貧血現(xiàn)狀

1.1 紅細(xì)胞生成刺激劑(ESA) ESA是目前治療RA最主要的藥物，分為短效EPO和長(zhǎng)效EPO兩類。短效EPO以重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)為主，該藥在臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著。長(zhǎng)效EPO分為兩類，一類是達(dá)依泊汀α，此類藥物的生物活性較強(qiáng)，半衰期是rHuEPO的3倍，因此患者每周注射1次藥物即可；[5-6]另一類長(zhǎng)效EPO是美信羅，該藥屬于紅細(xì)胞生成受體激活劑(CERA)，其半衰期明顯長(zhǎng)于達(dá)依泊汀α，用藥頻率為2周1次或1月1次。[7-8]相關(guān)研究表明，在糾正貧血和維持療效方面，長(zhǎng)效CERA與短效rHuEPO作用相當(dāng)，但長(zhǎng)效CERA在給藥頻率、升高血紅蛋白(Hb)指標(biāo)等方面的優(yōu)勢(shì)更為明顯。[9]然而，長(zhǎng)效EPO在安全性方面存在的問題亦不容忽視。Sakaguchi等[10]對(duì)比了血液透析患者使用長(zhǎng)效EPO和短效EPO的死亡風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)2年內(nèi)共有31 557名患者死亡，其中長(zhǎng)效EPO組的死亡率比短效EPO組高13%。

1.2 新型鐵劑 鐵缺乏是RA發(fā)生的重要原因，在給予足量EPO的情況下，若體內(nèi)存在鐵缺乏，則RA難以糾正。因此，及時(shí)給予足量鐵劑在RA的治療中十分關(guān)鍵。傳統(tǒng)的補(bǔ)鐵方式有靜脈補(bǔ)鐵和口服補(bǔ)鐵，目前靜脈補(bǔ)鐵是終末期腎病患者主要的鐵補(bǔ)充途徑，其中蔗糖鐵、右旋糖酐鐵等大分子化合物為臨床常用的靜脈鐵劑。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，靜脈鐵劑進(jìn)入血循環(huán)的速率較快，補(bǔ)鐵效果十分明顯，但易出現(xiàn)過敏、感染、心血管疾病等并發(fā)癥。[11]近年來新研制成功的鐵劑，臨床療效肯定，副作用小，為鐵劑的替代療法提供了新的選擇。Lewis等[12]用檸檬酸鐵(由鐵源和磷組成)治療RA，發(fā)現(xiàn)該組血清鐵蛋白(SF)濃度顯著高于常規(guī)組，且EPO及靜脈鐵的用量低于常規(guī)組。

1.3 低氧誘導(dǎo)因子-脯氨酰羥化酶抑制劑(HIF-PHI) 低氧誘導(dǎo)因子(HIF)是一種能夠?qū)Φ脱鯛顟B(tài)做出應(yīng)答的轉(zhuǎn)錄因子，可促進(jìn)EPO合成；脯氨酰羥化酶(PHD)是HIF的主要降解酶，在低氧狀態(tài)下，PHD的活性降低，使HIF的濃度升高，HIF信號(hào)通路被激活，進(jìn)而使內(nèi)源性EPO合成增加。[13]此外，HIF可抑制鐵調(diào)素(Hepcidin)的合成，從而促進(jìn)鐵吸收，調(diào)節(jié)鐵代謝。[14]HIF-PHI是目前治療RA的最新藥物，其中的代表性藥物是羅沙司他。在中國，羅沙司他主要用于治療CKD合并RA，目前已經(jīng)完成II期、III期臨床試驗(yàn)，獲得了較好的臨床效果。[15]Ⅱ期結(jié)果顯示，羅沙司他能顯著提高Hb水平，而通過調(diào)節(jié)給藥頻率和給藥劑量可有效維持Hb水平。[16]兩項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，將羅沙司他組、EPO組及安慰劑組進(jìn)行對(duì)比，其中研究人群包括透析和非透析患者。結(jié)果顯示羅沙司他組Hb升高水平明顯優(yōu)于安慰劑組與EPO組，這表明羅沙司他治療CKD合并RA效果顯著。目前羅沙司他正在進(jìn)行IV期臨床試驗(yàn)，療效有待進(jìn)一步證實(shí)。

2 中醫(yī)治療腎性貧血現(xiàn)狀

RA的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛以脾腎氣虛、肝腎陰虛為主。腎藏精生髓，精髓在元?dú)獾臏仂愫屯苿?dòng)作用下化而為血，故腎臟為血液化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)和原動(dòng)力。脾主運(yùn)化水谷精微，為氣血化生之源，脾強(qiáng)胃健，水谷充盈則氣血充盛，血液化生有源。然而，腎病日久不愈，脾腎兩臟受損，腎虛則溫煦鼓動(dòng)之力減弱，腎失封藏則精微物質(zhì)外泄，終致血液化生不足；脾虛則運(yùn)化功能減弱，精微物質(zhì)化生不足，血液生成乏源。肝主藏血，能夠收斂血液，防止血液溢出脈外。腎病日久累及肝臟，水不涵木而致肝陰不足、虛熱內(nèi)生，肝陰失于凝斂而致血液外溢，可進(jìn)一步加重血虛之候。標(biāo)實(shí)則以痰濁、瘀血、濁毒等實(shí)邪為主，是疾病發(fā)展到后期出現(xiàn)的病理產(chǎn)物。痰濁、瘀血、濁毒盤踞下焦，可進(jìn)一步損傷肝脾腎三臟，加重病情。因此，治療RA應(yīng)標(biāo)本兼顧，以扶正祛邪為基本治療原則，早期以健脾補(bǔ)腎、滋養(yǎng)肝腎為主，中后期則在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，酌加利濕泄?jié)?、化瘀解毒之品?/p>

2.1 健脾補(bǔ)腎，固本培元 李氏[17]認(rèn)為RA當(dāng)從脾腎論治，臨證多用培元固本方，其組成為：黃芪、山藥、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、木香、川芎、砂仁、陳皮等。該方滋腎健脾，益氣養(yǎng)血，以使先、后天互相培補(bǔ)，治療RA療效顯著。鄒氏[18]認(rèn)為，恢復(fù)腎的氣化、固攝功能是治療本病的基本原則，因此治療RA應(yīng)注重固護(hù)腎氣，臨床應(yīng)根據(jù)腎氣、腎精、腎陽、腎陰之不足而分別采取補(bǔ)氣、填精、溫陽、滋陰之法。另一方面，脾胃為生血之源，RA患者亦多見面色萎黃、消瘦乏力、納呆食少、便溏泄瀉等脾虛證候，因此鄒教授常在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上配伍參苓白術(shù)散等健脾化濕方劑。趙氏等[19]臨床選取32例RA患者，給予補(bǔ)脾益腎中藥口服，每日1劑，連續(xù)治療12周。結(jié)果：中藥組治療總有效率為93.75%，且各項(xiàng)臨床癥狀均有改善。證明益腎補(bǔ)脾法治療RA療效顯著。

2.2 滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血 馬氏[20]治療RA多從肝腎兩臟入手，認(rèn)為肝腎陰虛是本病的基本病機(jī)，故臨床多用六味地黃湯加減治療，常用中藥有山藥、生地黃、山茱萸、生黃芪、茯苓、枸杞子、白術(shù)、麥冬等。此外，馬氏認(rèn)為CKD患者體質(zhì)較差，臟器虛損而運(yùn)化不及，容易出現(xiàn)虛不受補(bǔ)的情況，因此在治療過程中切忌太過滋膩。葉氏[21]提出，肝腎兩虛、精髓虧損是導(dǎo)致RA不斷加重的重要原因，故治療本病當(dāng)補(bǔ)益肝腎，以使精髓充盈，生血有源，臨床常用熟地黃、鹿角膠、白芍、黃芪、當(dāng)歸等藥物。

2.3 利濕泄?jié)?，化瘀解?邵氏[22]指出，瘀血、濕濁既是CKD的主要病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致RA不斷加重的重要原因。濕濁瘀血相互膠結(jié)，可阻滯氣機(jī)，盤踞三焦，致使疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。因此，治療RA當(dāng)權(quán)衡正虛邪實(shí)，補(bǔ)虛扶正與化濁祛瘀法兼顧。臨證之時(shí)，若見患者瘀濁之象明顯，當(dāng)以降濁化瘀為要，方用桃紅四物湯加減，具體組成為：紅花、白芍、川芎、黃芪、桃仁、黨參、生地黃、茯苓、澤瀉、丹參、大黃、當(dāng)歸、益母草。馬氏[23]提出RA的“毒瘀”致病理論，認(rèn)為解毒祛邪、活血化瘀為本病的基本治療大法，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，給予排毒、解毒、抗毒等療法，多途徑、全方位的祛毒外出。馬氏臨證多用解毒化瘀方治療本病，方中茯苓、半夏、蒼術(shù)化痰祛濕；龍骨、牡蠣固澀養(yǎng)陰；當(dāng)歸、丹參、赤芍活血祛瘀。此外，臨證亦可配伍厚樸、枳實(shí)、大黃等通便中藥，以使毒邪從大便而解。余氏[24]認(rèn)為RA多為本虛標(biāo)實(shí)之證，因此應(yīng)在扶正補(bǔ)虛基礎(chǔ)上配伍清熱泄?jié)崂麧裰兴?，濕困中焦者，配伍佩蘭、藿香、厚樸以化痰燥濕；濕熱困脾者，配伍半枝蓮、積雪草以清熱化濕；浮腫尿少者，配伍薏苡仁、澤瀉、玉米須以淡滲利濕；若疾病后期出現(xiàn)口黏口臭、嘔惡乏力等癥，多屬濁毒上泛，當(dāng)配伍六月雪、土茯苓、大黃、厚樸等通腑瀉濁；若患者出現(xiàn)面色晦黯，舌下絡(luò)脈瘀曲，則應(yīng)配伍活血化瘀中藥。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療腎性貧血

3.1 中醫(yī)古方聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療 趙氏等[25]將92例RA患者隨機(jī)分為尿毒清組和調(diào)肝湯組各46例，2組均采取鐵劑、EPO等西藥基礎(chǔ)治療。調(diào)肝湯組在此基礎(chǔ)上給予調(diào)肝湯口服，尿毒清組則口服尿毒清顆粒，2組均治療2個(gè)月。結(jié)果顯示：調(diào)肝湯組Hb、RBC等貧血指標(biāo)上升水平顯著高于尿毒清組。趙氏認(rèn)為，RA初期的多見肝腎陰虛、氣血不足。調(diào)肝湯來源于《傅青主女科》[26]的“調(diào)經(jīng)篇”，本為經(jīng)后腹痛而設(shè)，但其具有調(diào)補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血之效，主治由“腎氣涸”而引發(fā)的氣血虧虛證，因此本方亦可用于治療RA。樊氏等[27]將100例RA患者隨機(jī)分為八珍湯組與西藥組各50例，西藥組給予濟(jì)脈欣注射治療，八珍湯組在西藥組基礎(chǔ)上口服加減八珍湯治療，2組均治療3個(gè)月。結(jié)果表明八珍湯組總有效率明顯高于西藥組。八珍湯由四物湯與四君子湯合成，具有脾腎同調(diào)、氣血并補(bǔ)的功效。相關(guān)研究證實(shí)，八珍湯能顯著提高肌體EPO水平，增強(qiáng)其活性，加快RBC的增殖、分化及成熟，進(jìn)而改善貧血狀況。[28]郭氏等[29]采用四物湯組治療RA，結(jié)果顯示四物湯組的HCT、Hb、RBC指標(biāo)上升水平高于西藥組。四物湯為臨床治療血虛的首選方劑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，四物湯可以通過影響網(wǎng)織紅細(xì)胞的分化與成熟進(jìn)程促進(jìn)RBC再生，糾正RA。[30]趙氏[31]將56例RA患者隨機(jī)分為黑地黃丸組和西藥組。2組均給予鐵劑、EPO及西藥對(duì)癥治療，黑地黃丸組在西藥組基礎(chǔ)上口服黑地黃丸。結(jié)果顯示黑地黃丸的RBC、HCT、Hb指標(biāo)改善情況優(yōu)于西藥組；黑地黃丸組促紅素抵抗指數(shù)顯著低于西藥組。黑地黃丸為劉完素所創(chuàng)，最早見于《素問病機(jī)氣宜保命集》，該方由蒼術(shù)、大棗、熟地黃、干姜組成，熟地黃配伍蒼術(shù)以健脾補(bǔ)腎，燥化濕濁；熟地黃配伍干姜以溫養(yǎng)脾腎，填精益髓；干姜配伍大棗以培補(bǔ)中土，健運(yùn)中焦。4藥合用共奏健脾化濁，補(bǔ)腎燥濕之功。因此，該方為治療脾腎兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)之良方，治療CKD合并RA患者療效顯著。中醫(yī)古方結(jié)合西藥在RA的治療中優(yōu)勢(shì)明顯，我們應(yīng)當(dāng)繼承創(chuàng)新發(fā)展，辨證應(yīng)用古方治療RA，讓中醫(yī)古方更好的服務(wù)于臨床，擴(kuò)展其優(yōu)勢(shì)。

3.2 中成藥聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療 張氏等[32]運(yùn)用尿毒清顆粒治療RA，西藥組采取鐵劑、EPO及西醫(yī)對(duì)癥治療，中成藥組在西藥組基礎(chǔ)上聯(lián)合尿毒清顆粒口服治療。結(jié)果顯示中成藥組HCT、Hb、RBC上升水平高于對(duì)照組，說明在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)聯(lián)合尿毒清顆粒，能有效改善患者貧血指標(biāo)。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道尿毒清顆粒能改善患者體內(nèi)的炎癥狀態(tài)，緩解RA患者EPO抵抗癥狀?？梢娔蚨厩孱w粒能通過多個(gè)環(huán)節(jié)改善腎性貧血，具有深入研究的價(jià)值。胡氏[33]采用腎康注射液治療RA，療程為3個(gè)月。結(jié)果表明EPO結(jié)合腎康注射液治療腎性貧血療效顯著。張氏等[34]將65例尿毒癥合并RA患者隨機(jī)分為腎衰寧組和西藥組，腎衰寧組在西藥組基礎(chǔ)上加用腎衰寧膠囊。結(jié)果示：腎衰寧組HCT、RBC、Hb水平顯著升高，且TNF-α水平明顯下降。綜上所述，中成藥聯(lián)合EPO、鐵劑等西藥治療RA優(yōu)勢(shì)明顯，可以在臨床推廣應(yīng)用。然而，大部分中成藥的研究存在樣本量少、作用機(jī)制不明確等問題，故后期應(yīng)開展大規(guī)模的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床對(duì)照研究，為臨床應(yīng)用此類藥物提供更加安全可靠的數(shù)據(jù)支持。

3.3 中醫(yī)外治法聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療 扈氏等[35]將104例RA患者分為灌腸組和西藥組。西藥組給予葉酸、EPO、鐵劑等西藥治療，灌腸組則在西藥組基礎(chǔ)上應(yīng)用清腎湯保留灌腸。結(jié)果示：西藥組總有效率為72.55%，灌腸組有效率為86.27%，且灌腸組HCT、Hb上升水平優(yōu)于西藥組。中藥保留灌腸法是將藥物直接注入結(jié)腸，便于藥物有效成分吸收，促進(jìn)毒物排泄，同時(shí)本療法能夠避免藥物長(zhǎng)期對(duì)胃腸的損害，進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量。廖氏等[36]將50例RA患者分為西藥組和穴位注射組各25例。在EPO、鐵劑等西藥治療的基礎(chǔ)上，穴位注射組給予黃芪注射液足三里穴位注射。結(jié)果表明西藥組總有效率為64%，穴位注射組有效率為92%，且穴位注射組Hb、HCT、RBC上升情況顯著優(yōu)于西藥組。曾氏[37]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上用八珍湯聯(lián)合穴位貼敷治療RA，治療3個(gè)月后總有效率為97.6%，表明穴位貼敷聯(lián)合八珍湯治療腎性貧血效果顯著。穴位注射和穴位貼敷為中醫(yī)特色療法，此類療法通過特定藥物作用于相應(yīng)的穴位，起到激發(fā)正氣、舒經(jīng)活絡(luò)的作用，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。馬氏[38]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上用中藥熏洗藥浴輔助治療RA，臨床療效顯著。中藥熏洗藥浴法借助藥液的溫?zé)嶙饔眉铀袤w內(nèi)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，利于正氣祛邪外出，以減輕RA患者的中毒反應(yīng)，同時(shí)改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)體內(nèi)氣血運(yùn)行，達(dá)到治療RA的目的。

4 常用中藥的配伍及現(xiàn)代研究

4.1 黃芪配當(dāng)歸 黃芪，性溫味甘，入太陰經(jīng)，《藥性賦》言其能“溫分肉而實(shí)腠理，益元?dú)舛a(bǔ)三焦，內(nèi)托陰證之瘡瘍，外固表虛之盜汗”。故黃芪可以補(bǔ)益肺脾之氣，用于治療納呆便溏、氣短乏力、自汗盜汗等肺脾氣虛之證。同時(shí)，血的化生離不開氣的溫煦和推動(dòng)，臨床上多用黃芪配伍補(bǔ)血藥治療血虛諸證?！侗静菪戮帯吩唬骸捌涔τ蒙醵?，而其獨(dú)效者，尤在補(bǔ)血。夫黃芪乃補(bǔ)氣之圣藥，如何補(bǔ)血獨(dú)效。蓋氣無形，血?jiǎng)t有形。有形不能速生，必得無形之氣以生之?！爆F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)表明，黃芪的有效成分具有類EPO樣作用，同時(shí)黃芪還可以改善紅細(xì)胞的微環(huán)境，延長(zhǎng)紅細(xì)胞的存活周期。朱氏等[39]發(fā)現(xiàn)黃芪的有效成分可抑制磷酸二酯酶的分化，刺激造血干細(xì)胞的產(chǎn)生，并調(diào)節(jié)細(xì)胞分化，進(jìn)而改善血細(xì)胞水平。

當(dāng)歸，性溫味辛，走肝脾經(jīng)，能和血養(yǎng)血，治療多種原因引起的血瘀血虛證。此外，當(dāng)歸具有通便之效，能夠加快體內(nèi)毒素排泄。根據(jù)其用藥部位不同，當(dāng)歸的功效也略有差異。正如《藥性賦》曰：“頭止血而上行，身養(yǎng)血而中守，梢破血而下流，全活血而不走?！睗嵐乓嘣疲骸爱?dāng)歸頭止血，尾破血，身和血。若全用，一破一止，亦和血也?！惫逝R床上治療RA，多選取全當(dāng)歸入血分以補(bǔ)血活血，補(bǔ)中有行。現(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞不斷分泌EPO樣生長(zhǎng)因子，從而調(diào)節(jié)EPO樣生長(zhǎng)因子的基本活性，增強(qiáng)EPO的調(diào)節(jié)功能。[40]此外，當(dāng)歸可以增強(qiáng)人體的造血功能，對(duì)血液系統(tǒng)有明顯的改善作用。[41]

黃芪配伍當(dāng)歸，取李東垣當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，大補(bǔ)脾肺之氣，使氣旺而血生。正如《蒙筌》所述：“補(bǔ)血湯數(shù)倍于當(dāng)歸，亦從當(dāng)歸所引而補(bǔ)血。黃芪一兩，當(dāng)歸二錢，名補(bǔ)血湯。氣藥多而云補(bǔ)血者，氣能生血，又有當(dāng)歸為引也。”趙氏等[42]對(duì)當(dāng)歸補(bǔ)血湯配合西藥治療RA的療效及安全性做了系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和薈萃分析，結(jié)果顯示：西藥加用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療RA較單純西藥治療效果更好，且不良反應(yīng)少。相關(guān)研究表明，當(dāng)歸與黃芪的比例為1∶5時(shí)，效果最佳。黃氏等[43]給血虛小鼠灌服當(dāng)歸補(bǔ)血湯水煎劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方劑可以加快造血祖細(xì)胞的分化，進(jìn)而促進(jìn)有核細(xì)胞DNA的繁殖。

4.2 白芍配熟地黃 白芍，味酸性寒，入足厥陰、太陰經(jīng)，能夠養(yǎng)血柔肝，和中緩急。用于治療肝血虧虛所致的眩暈、失眠、心煩易怒等癥?！睹t(yī)別錄》謂白芍能“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”。藥理研究證實(shí)，白芍具有抗炎、抗過敏的作用，能夠有效改善CKD患者的微炎癥狀態(tài)，進(jìn)而延緩RA進(jìn)展。[44]此外，白芍還能顯著改善消化功能，促進(jìn)營養(yǎng)吸收，進(jìn)一步糾正貧血狀態(tài)。[45]

熟地黃，性溫味甘，入足厥陰、少陰經(jīng)，可以補(bǔ)益精髓，滋養(yǎng)陰血，主治由陰血虧虛所致的頭暈、心悸、乏力、腰膝痠耎、潮熱盜汗等癥?！端幮再x》言其能“活血?dú)猓馓罟撬?；滋腎氣，補(bǔ)益真陰”。張?jiān)匾嗾J(rèn)為“熟地黃補(bǔ)腎，血衰者須用之”?，F(xiàn)代研究證實(shí)，地黃多糖能夠明顯提高氣血兩虛小鼠血清集落刺激因子2(CSF2)水平，同時(shí)可以改善其血細(xì)胞狀態(tài)，進(jìn)而增強(qiáng)肌體造血能力，糾正貧血。[46]此外，熟地黃的提取物(如毛蕊花糖苷、梓醇等)對(duì)腎臟有一定地保護(hù)作用，能夠修復(fù)或減慢腎臟損傷，增加內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生，進(jìn)而緩解RA狀況。[47-48]

白芍主入肝經(jīng)，能養(yǎng)血斂陰，熟地黃為腎家主藥，可填精益髓，兩藥相伍，共奏滋陰養(yǎng)血之效。然而，白芍與熟地黃均為純陰之品，具滋膩之性，為防滋膩礙脾，變生他邪，臨床多取四物湯之義，在白芍與熟地黃中加入當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)血活血之品，使補(bǔ)血而不壅滯。

5 展望

RA是由CKD發(fā)展而來，其患病率隨腎小球?yàn)V過率(GFR)的下降而逐步升高，至CKD 5期及透析階段，患者普遍存在貧血問題。因此，及時(shí)有效糾正貧血對(duì)改善RA患者的生活質(zhì)量、進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期療效具有十分重要的意義。目前rHuEPO是治療RA的主要西藥，臨床療效肯定，已被大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究所證實(shí)。但rHuEPO存在升高血壓、增加心腦血管患病風(fēng)險(xiǎn)、誘發(fā)EPO抵抗等不良反應(yīng)，且停藥后貧血復(fù)發(fā)率高。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，長(zhǎng)效EPO、新型鐵劑、HIF-PHI等新藥研發(fā)成功并上市，這也許可以為RA的治療提供更加安全有效的選擇。然而，新藥上市時(shí)間短、研究樣本少，潛在的副作用還不明確，有待于進(jìn)一步檢驗(yàn)其療效及安全性。

中醫(yī)學(xué)將RA歸屬于“虛勞”范疇，其病機(jī)以脾腎氣虛、肝腎陰虛為本，水濕、瘀血、濁毒壅結(jié)三焦為標(biāo)。臨床治療RA的中醫(yī)療法包括口服中藥湯劑及中成藥、中藥灌腸、中藥穴位注射、中藥穴位貼敷和中藥熏洗藥浴等。多項(xiàng)研究表明，中醫(yī)各療法與西藥相結(jié)合治療RA優(yōu)勢(shì)明顯，具有療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。但以上療法也存在一些問題，如中醫(yī)古方治療RA的機(jī)理尚不明確，單味中藥的作用機(jī)制還需大量的數(shù)據(jù)支撐。因此，需要將臨床應(yīng)用與藥理研究緊密結(jié)合，不斷為RA的治療提供豐富的理論和臨床依據(jù)。