從太陽和少陽病的角度論治胸痹

傅姣慧 謝雪姣

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》[1]云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”“胸痹不得臥，心痛徹背”“胸痹，心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”“胸痹，胸中氣塞，短氣”?！吨T病源候論·胸痹候》[2]補(bǔ)充：“胸痹之候，胸中愊愊如滿，噎塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉里澀，唾燥。甚者，心里強(qiáng)痞急痛，肌肉苦痹，絞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛，煩癖，白汗出，或徹背膂?！本C上可知，胸痹之病與心胸關(guān)系極為密切，胸痹的主要癥狀有：胸滿(悶)，胸痛，絞急如刺，痛引肩背內(nèi)臂，伴有氣塞，氣結(jié)，短氣，心煩，汗出，喘息，咳唾，氣逆，心痞急痛，噎塞不利，喉中燥澀等。

關(guān)于胸痹的治療，現(xiàn)代醫(yī)家多宗《金匱要略》“陽微陰弦”理論，認(rèn)為胸痹的基本病機(jī)為本虛而標(biāo)實(shí)，心陽不足，又寒凝氣滯，痰凝血瘀，痹阻胸陽，發(fā)為胸痹。故治療上予以溫陽、散寒、化痰、活血等治法。而本文試從傷寒六經(jīng)中太陽和少陽病的角度出發(fā)，對胸痹的病因病機(jī)以及論治進(jìn)行探討，希為臨床治療胸痹開辟新的思路。

1 從太陽病角度論治胸痹

上文已述胸痹之病與心胸關(guān)系極為密切，要了解太陽病與胸痹的關(guān)系，還得從有關(guān)太陽經(jīng)的循行部位與心的關(guān)系說起。

1.1 太陽與心的關(guān)系

從生理上而論，太陽與心關(guān)系密切?！鹅`樞·經(jīng)脈》[3]云：“小腸手太陽之脈，起于小指之端……入缺盆，絡(luò)心。”《靈樞·經(jīng)別》云“手太陽之正……入腋走心”“足太陽之正……散之腎，循膂當(dāng)心入散”。從經(jīng)絡(luò)循行路線來看手太陽小腸之脈絡(luò)心，足太陽之正當(dāng)心入散?！吨T病源候論·心病候》云：“手少陰其經(jīng)也，與小腸合；小腸為腑而主表，心為臟而主里?！笔痔栃∧c與手少陰心互為表里，又《素問·刺禁論篇》[4]指出“心部于表”。

從病理角度而論，若病在太陽，可影響到心。《素問·舉痛論篇》云：“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛?！薄吨T病源候論·心痛候》云：“膀胱之經(jīng)，足太陽是也。此二經(jīng)俱虛而逆，逆氣乘心而痛”“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也”?！吨T病源候論·咽喉心胸病諸候》云：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹?！?/p>

從上可知，太陽經(jīng)的循行與心關(guān)系極為密切，風(fēng)寒邪氣侵襲人體，可乘虛循經(jīng)波及到心，寒凝脈絡(luò)，從而心脈痹阻，可發(fā)為胸痹。眾所周知，傷寒六經(jīng)辨證雖與經(jīng)絡(luò)辨證有別，但是，從經(jīng)絡(luò)的病理反映而論，六經(jīng)病與經(jīng)絡(luò)的循行部位不無關(guān)系[5]，太陽病亦不例外。

1.2 太陽病的病變過程中可牽連到心

如《傷寒論》[5]第64條云：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！币怨鹬λ膬?，炙甘草二兩煎湯頓服，辛甘溫通陽氣，以急復(fù)心陽。第21、22條云：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”在桂枝去芍藥湯方中，辛溫的桂姜配以味甘的甘棗，辛甘化陽，溫補(bǔ)胸陽。去芍藥者，乃因芍藥苦酸寒，不利于胸陽的溫通。若陽氣更虛，見“微寒”者，更加一枚炮附子以增溫陽之力。第177條云：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！鼻摇督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“《千金翼》炙甘草湯(一云復(fù)脈湯)治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動如常，不出百日危，急者十一日死?！敝烁什轀怨鹬訙p化裁而成，因患者有胸悶，故去芍藥；加生地、麥冬、阿膠、麻仁配人參加強(qiáng)養(yǎng)心血、滋心陰，益心氣，以充養(yǎng)血脈，藥用清酒煎煮，增強(qiáng)通利血脈之功。全方共奏滋陰養(yǎng)血、通陽益氣、調(diào)和營衛(wèi)之效。以上所列舉的四方(桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、炙甘草湯)可視為桂枝湯的加減方，提示太陽病的病變過程中已牽連到心。

1.3 論桂枝湯從太陽病角度治胸痹

《傷寒論》太陽病篇的桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)之要方，桂枝湯方中桂枝，辛溫； 《神農(nóng)本草經(jīng)》[6](以下簡稱《本經(jīng)》)載“牡桂，主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸……補(bǔ)中益氣”，《名醫(yī)別錄》[6](以下簡稱《別錄》)載“牡桂，主心痛……止煩出汗”；芍藥，苦酸微寒，《本經(jīng)》載其“除血痹，破堅積，……止痛”，《別錄》載其“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”；生姜，辛微溫，《別錄》載其“上氣，止嘔吐”；大棗，甘平，《別錄》載其“補(bǔ)中益氣，強(qiáng)力，除煩悶，療心下懸”；炙甘草，甘平，《別錄》載其“溫中下氣，煩悶短氣”。綜上可見，桂枝湯中的藥物主治非常契合胸痹的癥狀，又“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”，桂枝湯具有補(bǔ)益中虛，調(diào)和營衛(wèi)之功，故可治胸痹。國醫(yī)大師路志正辨治胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)中亦有選用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，治療胸痹[7]。當(dāng)然，面對復(fù)雜的臨床實(shí)踐中，胸痹的治療還需要在用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以治本的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)加減。龔鵬[8]總結(jié)桂枝湯加減治胸痹的證型如下：胸陽不足，風(fēng)寒襲虛，方用桂枝去芍藥(加附子)湯；胸陽不振，痰瘀痹阻，痰濁偏盛者方用桂枝湯合栝樓薤白半夏湯加減，瘀血偏重者桂枝湯合血府逐瘀湯；心陽不足，水氣內(nèi)停，方選苓桂術(shù)甘湯或桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯；中焦虛寒，心陽不宣，方選桂枝湯合人參湯；陰虛血少，心陽不足，方用炙甘草湯。

2 胸痹可從少陽病角度來論治

為厘清胸痹從少陽病角度辨證論治思路，筆者先從少陽經(jīng)的循行部位與心的關(guān)系這一角度來展開論述。

2.1 少陽與心的關(guān)系

《靈樞·經(jīng)脈》云：“三焦手少陽之脈……布膻中，散絡(luò)心包”，又云“手少陽之別……注胸中，合心主?！庇帧鹅`樞·邪客》云：“故諸邪之在心者，皆在于心之包絡(luò)。包絡(luò)者，心主之脈也”，即心不受邪而心包(心主)代受之。手少陽三焦與心包相連，故手少陽三焦與心相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)別》云：“足少陽之正，繞髀入毛際……散之上肝，貫心”，即足少陽膽貫心。

若病變在少陽，可影響到心。如 《靈樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)。”《素問·脈解篇》道：“少陽所謂心脅痛者，言少陽戌也，戌者心之所表也，九月陽氣盡而陰氣盛，故心脅痛也。”《素問·陰陽別論篇》云“一陽發(fā)病……其傳為心掣”，其中“一陽”即少陽。《諸病源候論·卒苦煩滿又胸脅痛欲死候》云：“手少陽之脈……布膻中，散絡(luò)心包……邪氣迫于心絡(luò)，心氣不得宣暢，故煩滿；乍上攻于胸，或下引于脅，故煩滿而又胸脅痛也。”總之，少陽為樞，主司疏泄氣機(jī)，決瀆水道。若七情過極，少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)疏泄失司，水道決瀆失職，則少陽氣機(jī)郁滯，水道不通，水液滯留，而成痰飲。同時少陽疏泄不利，可致脾運(yùn)失健，亦可聚濕生痰。痰停胸中，濕痰蘊(yùn)結(jié)，以及少陽氣機(jī)郁滯過久均能化熱生火，而致痰熱中阻，互結(jié)胸中，阻遏胸陽，使胸陽不振，氣血不暢，血瘀心脈，痰瘀交織，心脈痹阻，發(fā)為胸痹。

2.2 少陽病的病變過程可牽連到心

上文已論述少陽經(jīng)的循行與心關(guān)系極為密切，結(jié)合前面太陽與心關(guān)系的論述，六經(jīng)病與其相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)循行部位有著密切的關(guān)系，少陽病亦不例外，這一點(diǎn)在《傷寒論》少陽病篇中有諸多例子可以佐證。如《傷寒論》第96條云“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之”，其方后注言“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實(shí)一枚?！薄睹t(yī)別錄》載“栝樓實(shí)，主胸痹”，又《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中治胸痹的代表方劑“栝樓薤白三方”，均用了栝蔞實(shí)為主藥，說明小柴胡湯“加栝樓實(shí)一枚”實(shí)乃證明患者上焦痰熱擾心而出現(xiàn)了胸中煩，有向胸痹轉(zhuǎn)化的趨勢，故予苦寒之栝樓實(shí)清熱豁痰，寬胸散結(jié)。此外，第 103 條云：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”第107條云：“傷寒八九日下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！钡?47條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)……柴胡桂枝干姜湯主之。”上述小柴胡湯及其類方的條文均可說明少陽病的病變已牽連到心。

2.3 論小柴胡湯可從少陽病的角度來治胸痹

《傷寒論》少陽病篇的小柴胡湯為和解少陽調(diào)暢樞機(jī)之主方。小柴胡湯方中柴胡苦平，《別錄》載其主“諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆，五臟間游氣”，《藥性論》[6]載其主“肩背疼痛，宣暢血?dú)狻保话胂?，《本?jīng)》載其主“心下堅，下氣，喉咽腫痛……止汗”，《別錄》載其“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急有痛堅痞，時氣嘔逆”；《藥性論》載其“破擁氣”“令人宣暢”；黃芩，苦寒，《本經(jīng)》載其“下血閉”，《別錄》載其“療痰熱”；人參《藥性論》載其主“吐逆不下食”“煩悶、嘔噦”。這些藥物的功效很契合胸痹的癥狀，總之，柴胡能宣暢血?dú)?，疏通胸中氣血；半夏能消胸膈痰熱滿結(jié)，黃芩能去痰熱，下瘀血，三藥合用，尤能宣通氣血、散結(jié)止痛；人參、大棗、甘草、生姜合用，辛甘發(fā)散，助調(diào)中，和營衛(wèi)，切中胸痹的病因病機(jī)及治法。劉明懷教授也認(rèn)為：“胸痹多因邪郁少陽，少陽樞機(jī)不利，胸陽郁痹所致。氣郁少陽，心脈郁痹者，當(dāng)和解少陽，疏肝解郁，多用小柴胡湯加減。”[9]全方正如《傷寒論》230條所言“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，使樞機(jī)得利，氣機(jī)得通，氣血得行，津液得下，共奏療胸痹之功。

3 柴胡桂枝湯從太陽與少陽合病的角度來論治胸痹

通過前文的論述可知，桂枝湯和小柴胡湯均可療胸痹，而《傷寒論》第146條云：“傷寒六七日……支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)……柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬尚〔窈鷾?、桂枝湯各半量合方而成，可視為是太陽少陽合病，其亦可治療胸痹，這主要通過調(diào)脾胃、心與營衛(wèi)的關(guān)系來實(shí)現(xiàn)。

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“營在脈中，衛(wèi)在脈外?！薄峨y經(jīng)·三十二難》云“血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)”，且《靈樞·邪客》謂“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，營衛(wèi)與氣血是相通的。又《靈樞·營衛(wèi)生會》云“營出于中焦，衛(wèi)出于上焦……上焦出于胃上口”，且中焦脾胃為氣血生化之源，故營衛(wèi)生于脾胃。《靈樞·營氣》云“(營氣)從脾注心中”，《靈樞·經(jīng)脈》云“脾，足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃別上膈，注心中”，《靈樞·經(jīng)別》云“足陽明之正……屬胃，散之脾，上通于心”，脾胃與心是相連互通的。綜上可知，營衛(wèi)生于脾胃，脾胃又與心相連互通，心主血脈，故調(diào)理好脾胃，使氣血有源，營衛(wèi)調(diào)和，血脈暢通，氣血得行，則胸痹可通，心痛可緩，《難經(jīng)·第十四難》[10]言：“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)。”

從前文桂枝湯和小柴胡湯的方藥角度分析不難看出，通過調(diào)理脾胃，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，氣血通暢，胸痹自除。同可佐證的還有《千金要方》前胡湯治胸痹，在《備急千金要方·心臟·胸痹》[11]云：“前胡湯主胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食方。”前胡湯藥物組成：前胡、甘草、半夏、芍藥各二兩， 黃芩、當(dāng)歸、人參、桂心各一兩， 生姜三兩， 大棗三十枚， 竹葉一升，由桂枝湯、小柴胡湯加減而成，方中易柴胡為前胡，加當(dāng)歸、竹葉。諸藥合用，可視為從太陽少陽合病的角度來論治胸痹，為胸痹的治療開闊了思路。

現(xiàn)代臨床中亦有學(xué)者運(yùn)用柴胡桂枝湯來治療胸痹，如王長洪教授認(rèn)為柴胡桂枝湯“切中胸痹基本病機(jī)”[12]。陳學(xué)忠在臨床中發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯對于胸痹心痛病有較好治療效果，在辨證施治的基礎(chǔ)上融匯貫通，靈活運(yùn)用，加減變化[13]。

綜上所述，從太陽和少陽病的角度來論治胸痹為臨床開辟了新的治療思路。