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    中醫(yī)辨證分型治療分泌性中耳炎經(jīng)驗(yàn)

    2020-01-11 08:30:42王青吳顯文黃甡
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年8期
    關(guān)鍵詞:耳竅經(jīng)氣外感

    王青 吳顯文 黃甡

    分泌性中耳炎(secretory otitis media,SOM),又稱滲出性中耳炎、漿液性中耳炎等,屬于中耳非化膿性疾病[1]。本病易見于有感冒病史的3~12歲兒童[2],是兒童最常見的致聾原因[3]。目前,大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為SOM的發(fā)病與感染、咽鼓管阻塞、變態(tài)反應(yīng)及免疫等因素有關(guān),久病不愈常致聽力損害、語(yǔ)言發(fā)育不良以及注意力、認(rèn)知感的下降,影響患兒生活質(zhì)量[4]。該病目前治療多以抗菌、排液為目的,藥物治療有表面活性物質(zhì)、皮質(zhì)類固醇激素、抗生素、抗組胺藥等,但其療效不確切、易反復(fù),且有不同程度的不良反應(yīng),故指南當(dāng)中并不推薦[5];外科治療有呋麻滴鼻劑滴鼻治療、鼓膜穿刺抽取術(shù)、鼓膜切開術(shù)及腺樣體切除術(shù)等,但至今關(guān)于術(shù)式選擇的有效性和安全性方面仍存在爭(zhēng)議[6-8]。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SOM屬于“耳脹耳閉”[9]的范疇,發(fā)病初期多為耳悶或耳脹,或伴疼痛,誘因常為起居失宜,寒暖不調(diào),而致風(fēng)邪外襲,經(jīng)氣痞塞,故古人有稱其為“風(fēng)聾”[10];若病情遷延日久不愈,耳脹反復(fù)發(fā)作,耳竅閉塞,成為耳閉,濕熱邪毒滯留于耳竅,阻于脈絡(luò),并與內(nèi)在臟腑虛損有關(guān),故多為虛實(shí)夾雜之證。中醫(yī)藥在兒童SOM的治療上,重視“耳”之局部與“人”之整體結(jié)合,病證互參,不良反應(yīng)少,接受度高,具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

    1 病因有內(nèi)外,合邪而為病

    中醫(yī)古籍當(dāng)中有關(guān)耳脹的論述散在于各篇之中,但直至近代其名方被確立,《大眾萬(wàn)病顧問》曰:“何謂耳脹,耳中作脹之病、是謂耳脹。”不難看出是一個(gè)以主癥來命名的疾病。歸納起來,耳脹是指因外邪侵襲、耳竅不利所致的以耳內(nèi)脹悶、堵塞感為主要特征的疾??;耳脹反復(fù)發(fā)作、病久難愈,閉悶不適感加重,聽力受損成耳閉;應(yīng)當(dāng)說是屬于同一疾病的不同階段?!吨T病源候論·耳病諸候》有言:“足少陰,腎之經(jīng),宗脈之所聚,其氣通于耳,其經(jīng)脈虛,風(fēng)邪乘之。風(fēng)入于耳之脈,使經(jīng)氣痞塞不宣,故為風(fēng)聾?!边@里即暗含了內(nèi)外合邪致病之意,邪之所湊,其氣必虛,外邪乘虛而入。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為本病外邪主要責(zé)之風(fēng)、熱、濕,三者常夾雜為患;內(nèi)因多主關(guān)肺、肝膽及脾胃諸臟腑。

    1.1 風(fēng)、熱、濕三邪

    《諸病源候論·小兒雜病諸候四》言:“小兒患耳聾,是風(fēng)入頭腦所為也。手太陽(yáng)之經(jīng),入于耳內(nèi),頭腦有風(fēng),風(fēng)邪隨氣入乘其脈,與氣相搏,風(fēng)邪停積,即令耳聾?!笨梢婏L(fēng)邪在小兒SOM發(fā)病中起著重要作用?!短绞セ莘健ぞ砣芬噍d:“上焦風(fēng)熱,耳忽聾鳴。”而且點(diǎn)出了病位所在,與風(fēng)性輕揚(yáng),易襲陽(yáng)位相一致?!毒霸廊珪ざC》述:“邪閉者,因風(fēng)寒外感,亂其營(yíng)衛(wèi)而然,解其邪而閉自開也。”風(fēng)邪外襲,營(yíng)衛(wèi)失調(diào),經(jīng)氣壅塞,且多兼夾他邪,若風(fēng)寒相合,肺失宣降,津液不化,水濕停聚于耳竅而為??;若風(fēng)熱、風(fēng)火合邪或風(fēng)寒化熱,清竅為害,燔灼犯上,耳竅郁火難宣而為病。但臨床上風(fēng)熱夾雜者為多見,考慮到與小兒生理病理特點(diǎn)“陽(yáng)常有余”及現(xiàn)代小兒的飲食習(xí)慣有關(guān)。至于濕邪,可夾風(fēng)邪而存,或感自外濕,或由于肺、脾虛輸布運(yùn)化失司,清陽(yáng)不升而濁陰聚于空竅,水濕停聚于耳所致。

    1.2 肺、肝、脾諸臟

    《靜香樓醫(yī)案》言:“肺之絡(luò),會(huì)于耳中,肺受風(fēng)火,久而不清,竅與絡(luò)俱為之閉,所以閉塞不問香臭,耳聾不聞音聲也?!北静〔〕醵嘭?zé)之于肺系,耳與肺關(guān)系密切,因肺主一身之表,開竅于鼻,耳鼻相通,皆屬清竅,故邪氣上擾則經(jīng)氣痞塞,竅道不利。邱美和[11]曾提出“中耳屬肺、從肺論治”的觀點(diǎn),認(rèn)為小兒SOM初期肺衛(wèi)失宣,中期肺氣壅塞,末期肺氣受損。顧亦婷、趙金曉等[12-13]依據(jù)劉完素“耳聾治肺”的觀點(diǎn),以宣肺通竅治法為主,運(yùn)用銀翹散、三拗湯及自擬的宣肺通竅方治療本病,經(jīng)臨床試驗(yàn)觀察證實(shí)療效確切?!鹅`樞·經(jīng)脈》中記載:“足少陽(yáng)膽經(jīng)……下耳后……其支者, 從耳后入耳中, 出走耳前?!笨梢娚訇?yáng)外感邪氣易循經(jīng)上犯耳竅;又肺失肅降,經(jīng)氣不利,則肝膽疏泄不暢,濕熱滯留,耳竅不通。正如《保嬰撮要·耳癥》中記載:“耳者心腎之竅,肝膽之經(jīng)也……肝膽主外癥風(fēng)熱有余。”臨證中所見多因外感邪熱,內(nèi)傳肝膽,或所愿不遂,氣郁化火上擾清宮,或食積內(nèi)熱,上蒸于耳而為病?!夺t(yī)學(xué)綱目》指出:“脾胃一虛,耳目九竅皆病?!倍涍w延反復(fù)或他病日久不愈,致臟腑虛損,脾胃首當(dāng)其沖,一方面因小兒脾常不足;另一方面是其飲食調(diào)護(hù)不易掌握。《素問·玉機(jī)真藏論篇》言:“脾為孤臟,其不及,則令九竅不通。”脾胃為氣血生化之源,后天之本,脾氣以升清為要,若其虧虛不健運(yùn)則生化乏源,清竅失養(yǎng);機(jī)體抗邪能力減弱,邪氣侵襲,脾虛濕聚,蒙蔽清陽(yáng),濕濁不化,耳竅不利,影響耳功能的正常發(fā)揮。

    2 辨證分虛實(shí),細(xì)思遣方藥

    關(guān)于SOM的治療,臨證首分虛實(shí)寒熱,再辨臟腑歸屬。當(dāng)然亦有學(xué)者[11,14-15]將其分為初、中、末三期論治,或有按發(fā)病之緩急論治的,這并不矛盾,各有心得[16]?,F(xiàn)將臨床上本病常見的辨證分型展開論述如下。

    2.1 風(fēng)熱犯肺郁耳型

    病之初起,以實(shí)為主,多見風(fēng)熱犯肺型,治療宜疏風(fēng)宣肺,泄熱通竅?!峨s病源流犀燭》曰:“蓋肺主氣,一身之氣貫于耳,故能為聽?!本鸥[以通為用,不通則廢,通則經(jīng)氣貫于聾蔥,肺者通調(diào)水道,則有助于體內(nèi)津液的正常輸布,進(jìn)而助于耳竅清通[17]。若肺氣郁閉,升降失司,那么清陽(yáng)不能上注于耳,濁陰反升,蒙蔽清竅,故見耳悶耳脹,治宜選用谷精草合劑加減。谷精草合劑原是陜西名老中醫(yī)韓天佑用來治療膽移熱于腦,風(fēng)熱入腦型的鼻淵病的方子[18]。在這里,考慮到本病在臨床常于小兒外感后繼發(fā),由于感冒后期鼻腔膿性分泌物增多,含有大量細(xì)菌、病毒,再加上小兒咽鼓管比成人短,咽口位置低,鼻咽部分泌物易侵入中耳而引起的,中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)火上郁清竅,亦會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流濁涕、耳竅悶脹、頭目昏沉、口干溺黃等癥狀,所以谷精草合劑加減同樣可以適用。具體方藥:谷精草30 g、木賊10 g、蒼耳子10 g、辛夷包煎6 g、僵蠶12 g、蟬蛻12 g、蔓荊子10 g、桔梗10 g、前胡10g、菊花10 g、桑葉10g、羌活10 g、防風(fēng)10 g、炙甘草10 g。方中谷精草、木賊主清在表之風(fēng)熱;辛夷、蒼耳子、蔓荊子透腦止涕,緩解頭耳目脹痛;桔梗、前胡利咽化痰;蟬蛻、僵蠶輕升清化濁;桑葉、菊花清肝肺之熱并治頭痛眩暈;羌活、防風(fēng)祛風(fēng)止痛;炙甘草調(diào)和諸藥。本方諸藥合用來治耳脹耳閉正契合“耳聾治肺”的理論。

    2.2 肝膽濕熱蘊(yùn)耳型

    肝膽氣機(jī)疏泄調(diào)暢對(duì)于保持聽覺敏感起著重要作用?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸吧訇?yáng)熱勝,耳痛溺赤。”另外,《素問·熱論篇》:“三日,少陽(yáng)受之,少陽(yáng)主膽,其脈循脅絡(luò)于耳,故胸脅痛而耳聾?!本赋龆炊@與肝膽三焦密切相關(guān)。對(duì)于肝膽濕熱型、蘊(yùn)蒸耳竅型,治療應(yīng)清瀉肝膽,利濕通竅。臨床上此型多見耳懵感明顯,或伴耳鳴、耳痛,被呼喚時(shí)反應(yīng)變差,或伴見鼓膜充血,聽力下降,全身癥狀可見發(fā)熱、口苦咽干、便干溺赤,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)等。方選龍膽瀉肝湯加減,現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為龍膽瀉肝湯可抑制咽鼓管炎癥反應(yīng),保護(hù)咽鼓管黏膜,促進(jìn)耳膜結(jié)構(gòu)的修復(fù),具有消炎抗菌、抗氧化,促進(jìn)聽功能恢復(fù)的作用[19]。具體方藥:龍膽草12 g、梔子10 g、黃芩10 g、柴胡12 g、生地黃10 g、車前子包煎15 g、澤瀉15 g、木通6 g、炙甘草6 g、磁石先煎20 g、枳實(shí)6 g、熟大黃6 g。本方遵龍膽瀉肝湯之意,在其基礎(chǔ)上去甘溫之當(dāng)歸,加聰耳明目之磁石,以及通利氣機(jī)之枳實(shí)、大黃。臨床若合并小兒外感風(fēng)熱未解,流黃涕、痰多、頭痛可加入谷精草、木賊、辛夷、蒼耳子等疏風(fēng)開竅之品。

    2.3 脾虛濕濁困耳型

    病之后期或久病綿延者,多屬脾虛失運(yùn),濕濁困耳型,治宜補(bǔ)益中氣,升清開竅。《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中早有耳病與與脾胃關(guān)系的論述,如《素聞·通評(píng)虛實(shí)論篇》言:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?!蓖瑫r(shí),《靈樞·口問》亦講到:“黃帝曰:人之耳中鳴者,何氣使然?岐伯曰:耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴。”論中所講雖為耳鳴,但耳脹耳閉亦是同理,脾胃為氣血生化之源,若運(yùn)化功能正常,則耳得以濡養(yǎng)而聰敏,否則脾氣虛,不能化生氣血?jiǎng)t耳失所養(yǎng)而為之病或因脾虛濕困,清陽(yáng)不升,濁陰不降,蒙蔽耳竅而為病[20]。臨床癥見外感后久不愈,雙耳脹閉,聞聲不真,聽力減退,伴頭暈乏力,自汗出,大便時(shí)干時(shí)稀,舌淡苔薄白。遂主方選用補(bǔ)中益氣湯,在原方基礎(chǔ)上再加石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g。方無定方,法無高下,當(dāng)機(jī)則斷,雖然補(bǔ)中益氣湯常為脾胃氣虛,清陽(yáng)下陷所用,但在臨床治病中要跳出西醫(yī)病名看出疾病本質(zhì),用地道的中醫(yī)思維去遣方處藥,故不難理解本方加減后在耳科疾病中的運(yùn)用。

    3 驗(yàn)案舉隅

    患兒,女,7歲,2018年7月13日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)左耳積液3周;現(xiàn)病史:患兒1月前因塵螨過敏多用涼藥(具體不詳),后見感冒、發(fā)熱,體溫最高至38.5℃,自服阿莫西林、安乃近后熱退,熱退3日后見耳悶耳痛,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院耳鼻喉科查診為分泌性中耳炎,予以頭孢氨芐片、猴耳環(huán)消炎顆粒、歐羅馬滴劑、鹽酸氨溴索片,效不顯,醫(yī)生建議行穿刺治療,患兒家屬拒絕;后就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科,查示左耳積液(非化膿性),建議分多次穿刺治療,患兒家長(zhǎng)再次拒絕外科處理,欲求中醫(yī)診療遂至兒科門診就診,患兒訴左耳悶脹感、懵感,咽中有白黃痰易吐,偶咳,夜眠汗出,納眠可,大便稍干,1~2日/次,小便微黃,舌質(zhì)紅,尖點(diǎn)刺,苔白黃厚膩,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:耳脹耳閉;辨證:肝膽濕熱、蘊(yùn)蒸耳竅型。處方:龍膽草12 g、梔子10 g、黃芩10 g、柴胡12 g、生地黃10 g、澤瀉15 g、木通6 g、炙甘草6 g、炒白術(shù)10 g、車前子包煎15 g、磁石先煎30 g、谷精草30 g、木賊10 g、辛夷包煎6 g、蒼耳子10 g、枳實(shí)6 g、焦三仙各10 g,15劑,日1劑,水煎服。服藥4天后,其家長(zhǎng)因患兒出現(xiàn)咳痰增加,訴左耳內(nèi)仍有“打鼓音”,遂又于門診求治,囑前方加炙冬花10 g、生姜6 g,繼服。兩周后隨訪得知,患兒左耳內(nèi)積液已消失,聽力正常,未見異聲,余無不適,家長(zhǎng)喜。

    按 患兒病發(fā)于藥損及外感之后,未得正確診治,肺衛(wèi)受邪又夾風(fēng)濕熱毒郁于內(nèi),《素問·熱論篇》云:“傷寒, 三日少陽(yáng)受之,少陽(yáng)主膽,其脈循脅絡(luò)于耳。”而足少陽(yáng)膽經(jīng)是“從耳后、入耳中,出走耳前”的一條經(jīng)脈,與耳密切相關(guān)。肝膽互為表里,只有肝主疏泄氣機(jī),主藏血功能正常,才能使清陽(yáng)得升、肝血得滋、耳竅得養(yǎng),如今經(jīng)氣不利,邪實(shí)上壅,結(jié)聚耳竅,耳悶懵脹發(fā)為本病,結(jié)合便干溺黃及舌脈特點(diǎn)選龍膽瀉肝湯合谷精草合劑加減治療。方中龍膽草味苦性寒,主入肝膽膀胱經(jīng),可清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱;梔子、黃芩助瀉火,澤瀉、木通、車前子助利濕;柴胡為入少陽(yáng)之主藥,具有疏肝升陽(yáng)之效;磁石聰耳開竅,專病專藥;生地黃滋陰清熱,使全方利濕而不傷陰;谷精草、木賊散在表之風(fēng)熱,辛夷、蒼耳子透腦止涕,患兒外感未解,自當(dāng)兼顧解表也;又大便干,舌紅苔白黃厚膩,夾有食積,遂加枳實(shí)、焦三仙以消滯化積;炙甘草調(diào)和諸藥。可見辨證準(zhǔn)確,加減得當(dāng),則濁邪得祛,耳竅方通,療效顯著。

    4 小結(jié)

    臨床上要時(shí)刻牢記小兒本身的生理特點(diǎn)“臟腑嬌嫩,形氣未充”,做到“因人治宜”。本病在兒科門診所見的患兒大多是繼發(fā)于外感后,這是因?yàn)閮和使墓芫哂卸?、平、寬的解剖學(xué)特點(diǎn),及免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、咽鼓管功能障礙等,易發(fā)生上呼吸道感染而引起急性中耳炎,進(jìn)而導(dǎo)致兒童分泌性中耳炎的高發(fā)[21-22]。因此,治療兒童SOM時(shí)更要謹(jǐn)守病機(jī),毋失其宜,截其病勢(shì),外感耳脹同治,減少其向耳閉轉(zhuǎn)化的機(jī)率,減輕患兒痛苦。并在用藥的同時(shí)囑咐患兒配合捏鼻鼓氣法操作,且必要時(shí)愈后仍須繼續(xù)調(diào)治一段時(shí)間,以防復(fù)發(fā)。

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