改良深部吸痰法在重型顱腦損傷氣管切開患者治療中的應(yīng)用價值體會

賈慧雯

顱腦損傷是指頭顱因直接或間接的暴力作用而引發(fā)的腦組織損傷,患者臨床多表現(xiàn)為惡心嘔吐、語言、感覺、意識等功能障礙,嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)腦疝或死亡［1］。一般來說,患者致傷后昏迷時間＞6 h 或再次昏迷則可認(rèn)定為重型顱腦損傷［2］。氣管切開術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式,有助于維持患者呼吸道的通暢,其中痰液的吸取是最基礎(chǔ)也最重要的治療步驟,可極大程度降低患者窒息、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。本研究觀察改良深部吸痰法對重型顱腦損傷氣管切開患者的應(yīng)用價值,具體研究內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016 年3 月～2019 年3 月收治的98 例實施氣管切開術(shù)的重型顱腦損傷患者作為研究對象,按照單雙數(shù)擲骰子的方法隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組49 例。其中,對 照組男26 例,女23 例；年齡26～67 歲,平均年齡(47.13±7.10)歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分(5.28±1.64)分；致傷原因：交通意外18 例,高空墜落16 例,暴力擊打10 例,其他5 例。觀察組男28 例,女21 例；年齡25～68 歲,平均年齡(47.09±7.12)歲；GCS 評分(5.25±1.61)分；致傷原因：交通意外例17,高空墜落例15,暴力擊打例11,其他例6。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均經(jīng)臨床頭顱CT、核磁共振成像(MRI)等檢查確診為重型顱腦損傷,且均為氣管切開早期,均未實施機(jī)械通氣；②所選患者GCS評分均＜7 分,且CPIS 評分＜6 分；③所選患者家屬均已知曉本研究并自愿簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重高血壓、心臟病、肺腎等器官嚴(yán)重衰竭的患者；②合并患有凝血功能障礙、氣道畸形的患者；③研究前已存在肺部感染的患者；④氣管切開后7 d 內(nèi)死亡的患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行傳統(tǒng)深部吸痰法治療,準(zhǔn)備好吸痰常規(guī)器物,包括一次性吸痰管、無菌手套、無菌鑷夾、1 瓶氯化鈉注射液、1 瓶5%含氯消毒液。戴好無菌手套,將氯化鈉注射液倒入容器內(nèi)并對吸痰管進(jìn)行沖洗,隨后通過無菌鑷將吸痰管夾取起來進(jìn)行吸痰：將吸痰管在沒有負(fù)壓的情況下深入患者支氣管分叉處,直至遇到阻力后往上提拉1 cm 并打開中心負(fù)壓吸引裝置實施旋轉(zhuǎn)向上吸痰,期間持續(xù)推注 0.45%氯化鈉注射液以維持氣道的濕化。吸痰完畢后緩慢抽出吸痰管,并將其分離丟棄,管道接口則需使用氯化鈉注射液進(jìn)行再次沖洗,吸引器的接口需浸泡在消毒液中,并進(jìn)行有效固定,每隔4 h 需更換1 次一次性吸痰管［4］。

1.2.2 觀察組 行改良深部吸痰法治療,準(zhǔn)備的吸痰器物如同對照組,但省略倒生理鹽水及試吸的步驟,往人工氣道尚未置入患者氣道之前,先將吸痰管深入人工氣道內(nèi),當(dāng)吸痰管尖端超過氣管套管頂端0.5 cm 時于吸痰管平行于人工氣道末端處做好標(biāo)記,隨后撤出吸痰管,并以此吸痰管制作長度測量尺。每次為患者實施深部吸痰操作時,均使用此長度測量尺測量吸痰管的深入長度,待吸痰管深入到所標(biāo)記深度時減慢插入的速度,直至患者出現(xiàn)咳嗽反射時打開中心負(fù)壓吸引裝置實施旋轉(zhuǎn)向上吸痰。吸痰完畢后仍需對管道進(jìn)行沖洗,并將吸引器接口浸泡在消毒液中備用。由于吸引器接口不會直接接觸到患者,其連接的吸痰管直徑會比吸引器接口直徑小,其長度約為40～42 cm,因此,使用浸泡在消毒液中的吸引器接口不會因殘留消毒液氣體而刺激到患者氣道。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①肺部感染情況［5］：通過CPIS評分對兩組患者治療前及治療后3、6 d 的肺部感染情況進(jìn)行積分統(tǒng)計,評分內(nèi)容包括體溫、氣管分泌物、白細(xì)胞計數(shù)、胸部X 線、OI、半定量氣管吸出物培養(yǎng),每項分值為0～2 分,滿分12 分,其中分?jǐn)?shù)＞6 分則可判斷其存在肺部感染,分?jǐn)?shù)越高表示患者的肺部感染程度越高。②治療血氣指標(biāo)：包括PaO2、PaCO2、OI。③臨床觀察指標(biāo)：包括屏氣時間和吸痰時間,其中屏氣時間是指吸痰過程中患者因氣道刺激而出現(xiàn)的屏氣時間。④并發(fā)癥發(fā)生率［6］：包括氣道黏膜損傷和肺部感染,其中前者以氣道黏膜是否出血為判斷標(biāo)準(zhǔn),后者以患者是否出現(xiàn)肺部濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、白細(xì)胞計數(shù)或嗜中性粒細(xì)胞比例升高等臨床癥狀為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺部感染情況比較 治療前,對照組患者CPIS 評分為(2.81±0.72)分,觀察組為(2.83±0.74)分,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3、6 d,對照組的CPIS 評分別為(5.56±1.34)、(5.78±1.36)分,均高于觀察組的(4.64±1.42)、(4.98±1.49)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組血氣指標(biāo)比較 治療前,對照組的PaO2為(61.42±7.13)mm Hg,PaCO2為(51.48±9.27)mm Hg,OI 為(171.39±32.43)mm Hg；觀察組的PaO2為(61.39±7.15)mm Hg,PaCO2為(51.51±9.25)mm Hg,OI 為(171.37±32.45)mm Hg,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對照組的PaO2為(89.31±9.14)mm Hg,OI 為(272.61±80.69)mm Hg,均低于觀察組的(107.53±9.82)、(321.13±92.64)mm Hg；PaCO2(42.32±6.56)mm Hg 高于觀察組的(37.26±4.11)mm Hg,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 對照組患者的屏氣時間為(5.91±1.32)s,吸痰時間為(121.65±0.71)s,均長于觀察組的(3.02±0.92)、(91.62±0.11)s,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組氣道黏膜損傷13 例(26.53%),肺部感染14 例(28.57%)；觀察組氣道黏膜損傷3 例(6.12%),肺部感染2 例(4.08%)。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為55.10%(27/49),高于觀察組的10.20%(5/49),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

由于重型顱腦損傷患者往往存在嚴(yán)重的意識障礙,咳嗽反射幾近消失,容易造成呼吸道堵塞,且術(shù)后極易引發(fā)肺部感染,造成腦組織二次損傷,導(dǎo)致患者病情惡化、呼吸衰竭而亡［7］。臨床吸痰法可分為淺部吸痰法和深部吸痰法兩種,前者由于吸痰管插入深度不多,不容易刺激及損傷患者的氣管黏膜,但較大程度上需依賴患者的自主氣道清理能力,因此,該法不適用于患有深度意識障礙的重型顱腦損傷患者；后者由于吸痰過程中需要將吸痰管的尖端超過人工氣道導(dǎo)管的頂端,通過刺激患者的主支氣管來使其發(fā)生咳嗽反射,進(jìn)而咳出深部痰液,然而,此法容易引發(fā)患者氣道黏膜損傷,且咳嗽反射過強(qiáng)可能引發(fā)氣道壓力過大［8,9］。改良深部吸痰法是在原有深部吸痰的基礎(chǔ)上,通過預(yù)先對吸痰管插入人工氣道末端0.5 cm 的深度進(jìn)行刻度尺標(biāo)記,并以此為參考作為每次吸痰管的插入深度,可保證在吸痰管到達(dá)人工氣道導(dǎo)管末端時有效減輕插入的速度,以此達(dá)到減少氣道黏膜損傷的目的［10］。經(jīng)由文中數(shù)據(jù)比較可知,相較于對照組,觀察組患者屏氣時間、吸痰時間更少,血氣指標(biāo)改善程度更高,發(fā)生氣道黏膜損傷與肺部感染的幾率更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步證明了改良深部吸痰法的有效性與安全性。

綜上所述,對重型顱腦損傷氣管切開患者實施改良深部吸痰法可在達(dá)到同等吸痰效果的同時減少其對患者氣道黏膜的刺激,有助于改善其預(yù)后,具有較高的應(yīng)用價值。