應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎眼科急診護(hù)理工作梳理

韓艷，趙俊英，李靜，黃少蘭，付海英

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎 （novel coronavirus pneumonia，NCP）感染患者，隨著疫情的蔓延，國內(nèi)其他地區(qū)及境外也相繼出現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。武漢大學(xué)人民醫(yī)院研究組發(fā)布公告，提醒醫(yī)務(wù)人員及公眾，高度警惕以非呼吸系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的隱性傳染，其中尤以包括眼科癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的，例如結(jié)膜炎。因此，加強對眼科急診患者的二次預(yù)檢分診、做好醫(yī)務(wù)人員的合理防護(hù)以及消毒工作尤為重要。隨著對此病認(rèn)識的不斷深入和臨床工作經(jīng)驗的積累，對2020年1月24日—2020年2月14日中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科急診護(hù)理工作進(jìn)行梳理，提出合理化建議，以利于當(dāng)前形勢下的眼科急診護(hù)理工作安全有序開展。

1 新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染特點

新型冠狀病毒 （2019 novel coronavirus，2019-nCoV）屬于β 屬的冠狀病毒，基因特征與嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒 （severe acute respiratory syndrome-related coronavirus，SARSr-CoV） 和中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病 （middle east respiratory syndrome-related coronavirus，MERSr-CoV）有明顯區(qū)別。與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性可達(dá)85%以上[1]。對紫外線和熱比較敏感，56℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒[2]。目前所見傳染源主要是2019-nCoV感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[2]。人群普遍易感，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。潛伏期為1～14 d，多為3～7 d，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀；極小部分2019-nCoV感染患者或以結(jié)膜炎為首發(fā)癥狀，說明病毒可能通過眼結(jié)膜進(jìn)入人體引發(fā)感染。以往研究表明[3]，蝙蝠SARS樣冠狀病毒W(wǎng)IV1可利用來自人類的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 （angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）受體侵入細(xì)胞；最近研究發(fā)現(xiàn)[4]，2019-nCoV中的spike蛋白可通過與人ACE2作用進(jìn)而侵入人體。而ACE2在人結(jié)膜、角膜組織中均有表達(dá)[5]，這為2019-nCoV可通過眼表組織感染人體提供了一定的理論依據(jù)[6]。值得注意的是部分NCP患者可能無發(fā)熱表現(xiàn)，極有可能在預(yù)檢篩查中被遺漏，從而直接進(jìn)入包括眼科在內(nèi)的?？圃\療區(qū)就診，增加感染風(fēng)險。

2 眼科急診預(yù)檢分診管理

中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院是一所三級甲等?？漆t(yī)院，眼科急診自2020年1月24日—2020年2月14日期間，夜間接診眼病患者306例。其中，感染性眼病149例占48.7%，非感染性眼病157例占51.3%，感染性眼病中細(xì)菌性結(jié)膜炎占45.6%，病毒性結(jié)膜炎占20.8%，角膜炎占17.2%，瞼緣炎/瞼腺炎占16.4%。從以上數(shù)據(jù)不難看出，當(dāng)前眼科診療工作應(yīng)屬于感染暴露中風(fēng)險操作。應(yīng)當(dāng)采取以下應(yīng)對措施進(jìn)行預(yù)檢分診。

眼科急診護(hù)士應(yīng)按照一級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，穿工作服、戴工作帽和醫(yī)用外科口罩。由預(yù)檢篩查護(hù)士對入院人群進(jìn)行體溫篩查及預(yù)檢分診工作；再由分診護(hù)士為患者進(jìn)行二次預(yù)檢分診，包括測量體溫，詳細(xì)詢問流行病學(xué)史等。對于無發(fā)熱且沒有流行病學(xué)史的患者除執(zhí)行急診分級診療制度進(jìn)行分診外，還應(yīng)對患者眼部癥狀進(jìn)行感染及非感染的分類診療。感染性眼病應(yīng)單獨設(shè)立診室，接診醫(yī)生應(yīng)按照《新型冠狀病毒感染防控知識梳理》中加強防護(hù)（一級防護(hù)）要求進(jìn)行防護(hù)，即工作時穿工作服、隔離衣、戴工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩、必要時戴乳膠手套，由于眼科診療的特殊性需額外佩戴護(hù)目鏡；對于無發(fā)熱但有流行病學(xué)史且伴有病毒性結(jié)膜炎癥狀的患者應(yīng)按疑似患者管理，立即啟動院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案，就地隔離，經(jīng)院內(nèi)專家組鑒別診斷后進(jìn)行相應(yīng)處理；對于發(fā)熱患者應(yīng)當(dāng)立即配發(fā)醫(yī)用外科口罩予以防護(hù)，進(jìn)一步進(jìn)行問診和體格檢查，詳細(xì)追問流行病學(xué)史，判斷其罹患傳染病的可能性[7]。對可能罹患傳染病的，應(yīng)當(dāng)立即由專人陪同按指定路線轉(zhuǎn)移到發(fā)熱門診就診。眼科急診分診護(hù)士應(yīng)合理安排候診，盡量避免患者擁擠、聚集，保證一醫(yī)一患就診。

3 眼科急診診療工作中的有效防護(hù)

首先，醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品必須符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]。其次，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎感染防控知識梳理護(hù)理人員（第三版）》中第三部分醫(yī)務(wù)人員防護(hù)要求，眼科急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)執(zhí)行加強防護(hù)（一級防護(hù)）。工作時，穿工作服、隔離衣、戴工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩、必要時戴乳膠手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；工作結(jié)束時，進(jìn)行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與粘膜的防護(hù)。另外，鑒于新型冠狀病毒“非典型”首發(fā)癥狀的提示，眼科醫(yī)生接診感染性眼病患者近距離操作時應(yīng)加戴護(hù)目鏡。診療過程中，醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)用外科口罩、防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應(yīng)當(dāng)及時更換[7]。診室安裝裂隙燈顯微鏡隔離板（可以用X線等影像膠片替代），防止患者分泌物飛濺至檢查者，造成交叉感染[6]。對于單獨設(shè)立的感染性眼病診室，應(yīng)定時開窗通風(fēng)或紫外線消毒，并引導(dǎo)患者就診時與醫(yī)生保持安全距離。

4 加強消毒管控工作

診室內(nèi)空氣應(yīng)保持流通，可在日常清潔消毒基礎(chǔ)之上，適當(dāng)增加診室通風(fēng)及空氣消毒頻次，每日至少保障通風(fēng)2～3次，每次不少于30 min[8]；診室內(nèi)儀器應(yīng)在患者使用后立即用75%乙醇或500 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行消毒擦拭。做到一人一用一消毒，防止交叉感染。

眼科急診護(hù)士應(yīng)定時用500 mg/L含氯消毒劑對預(yù)檢分診點、分診臺、診療區(qū)內(nèi)的所有物體表面進(jìn)行擦拭消毒并記錄，每日不少于4次。對于體溫計、血壓計、聽診器等能耐受高水平消毒劑的復(fù)用診療器械，采用75%酒精或500 mg/L含氯消毒劑擦拭、浸泡消毒，作用30 min后清水擦拭干凈，晾干備用[7]。對于非接觸眼壓計，由于測量眼壓的瞬間在氣壓的沖擊下眼表淚液可轉(zhuǎn)化成大片氣溶膠粒子，隨著測量次數(shù)的增加，在儀器半封閉狀態(tài)下測量口附近氣溶膠粒子濃度持續(xù)增加，增加交叉感染的風(fēng)險，故非接觸眼壓計應(yīng)置于通風(fēng)處，用風(fēng)吹散測量頭與眼之間的空氣，使飛沫稀釋，并于每次測量后應(yīng)用75%乙醇或500 mg/L含氯消毒劑清潔、消毒機器的可能污染區(qū)及患者接觸區(qū)[6]。此外，應(yīng)延長測量人次間隔。并做好監(jiān)督工作，提醒醫(yī)生嚴(yán)格手衛(wèi)生管理，接觸患者皮膚、粘膜、分泌物后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生辦法，戴手套不能代替手衛(wèi)生。

5 做好患者的健康宣教及心理疏導(dǎo)工作

自NCP疫情以來，人們一直處于居家隔離狀態(tài)，長期看手機、電視用眼過度容易出現(xiàn)干眼、視疲勞、結(jié)膜下出血等癥狀，證型以肝火上炎、氣陰兩虛為主，同時伴有焦慮、恐懼等心理問題。急診科護(hù)士在當(dāng)前形勢下應(yīng)做好患者的健康指導(dǎo)、知識普及和心理疏導(dǎo)工作。

幫助患者了解NCP傳播途徑及基本防護(hù)知識，如口罩的選擇及注意事項，高危患者就診時除戴醫(yī)用防護(hù)口罩外可加戴防護(hù)面罩、手套等；宣傳手衛(wèi)生的重要性及指導(dǎo)正確洗手步驟。告知患者居家隔離期間應(yīng)保持生活規(guī)律，按時作息，堅持鍛煉，減少手機、電腦等電子產(chǎn)品的使用時間；飲食合理、清淡，不食助熱食品、不食野生動物。指導(dǎo)患者可適當(dāng)選擇金銀花、連翹、菊花等清熱解毒中藥代茶飲或預(yù)防NCP的中藥方劑[9]（生黃芪9 g、炒白術(shù)6 g、防風(fēng)6 g、金銀花6 g、菊花3 g、藿香3 g、麥冬6 g），水煎服，每日早晚各1次。建議患者在疫情期間如發(fā)生眼外傷（無出血、視物不清者除外）、眼部異物、急性閉角型青光眼發(fā)作（突發(fā)眼紅、眼痛、頭痛及虹視等癥狀）、突發(fā)或短期逐漸加重的視物不清、突發(fā)視物遮擋等眼病應(yīng)做好防護(hù)及時到眼科就診。眼科就診期間，指導(dǎo)患者有序就診，配合流行病學(xué)史調(diào)查。如就診患者過多勿恐慌，配合護(hù)士保持安全距離候診。對于慢性或控制良好的、暫且無關(guān)緊要的眼病可暫緩就診，如患者眼睛干澀可做眼保健操緩解，結(jié)膜下出血如無視力改變可自行吸收。對于焦慮、恐懼的患者，囑患者保持心情舒暢，可聽輕音樂舒緩情志。

6 小結(jié)

在特殊時期，眼科急診通過對護(hù)理工作的梳理、總結(jié)，不斷改進(jìn)實施方法。應(yīng)對疫情期間眼科急診就診工作有條不紊，不僅提升了患者滿意度，做到護(hù)理工作零投訴，也對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了有效防護(hù)及防止院內(nèi)感染。相信只要堅定信念、嚴(yán)格防守、全力奮戰(zhàn)，一定會做好眼科急診護(hù)理工作，打贏這場病毒阻擊戰(zhàn)。