老年性嗓音障礙研究進展

范志濤 蘇 慧 張曉嵐 劉朝兵

1.河北省眼科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北邢臺 054001；2.河北省邢臺市人民醫(yī)院心臟外科，河北邢臺 054001

嗓音是人類信息交流，情感表達所需的基本生理功能，是由呼吸、神經(jīng)和發(fā)音器官共同協(xié)調(diào)完成的復(fù)雜過程。嗓音和年齡關(guān)系密切，機體進入老年期后，全身機能及喉部可出現(xiàn)不同程度退行性變，導致音量減弱、音調(diào)改變、聲音粗糙嘶啞、發(fā)聲易疲勞等特征性嗓音，稱之為老年性嗓音障礙[1]。隨著全球老齡化加劇，涉及這一人群嗓音障礙越來越常見。文獻報道，老年性嗓音障礙的患病率為4.8%～29.1%[2-3]。研究證實，老年性嗓音障礙會導致溝通效率低下，對生活質(zhì)量、人際交往產(chǎn)生負面影響，甚至造成焦慮、抑郁等潛在的心理社會影響[4]。因此，有必要關(guān)注老年人的嗓音狀況，并注意區(qū)別其嗓音障礙是年齡相關(guān)還是病理性改變，以便有針對性的采取干預(yù)措施來改善該人群嗓音質(zhì)量。為此，本文對老年性嗓音障礙的發(fā)生機制、疾病特點及診治研究進展綜述如下。

1 解剖和生理改變

隨著年齡增長，發(fā)聲系統(tǒng)會經(jīng)歷明顯的解剖和生理變化，如老年人肺內(nèi)壓和氣道壓降低，需要通過增強腹式呼吸提高肺活量，用來滿足大聲發(fā)音的需求[5]。此外，發(fā)聲時，聲帶可產(chǎn)生的重復(fù)、高頻沖擊振動，聲帶固有層中的彈性蛋白和膠原蛋白有助于維持聲帶的粘彈性[6-7]。因此，隨著逐漸衰老，任何上述成分的變化都會改變聲帶的組織學特性，導致聲帶彈性降低和厚度變化，繼而出現(xiàn)發(fā)音異常[8]。Kosztyla 等[9]研究發(fā)現(xiàn)老年人聲帶黏膜膠原纖維數(shù)量增加，基質(zhì)中可見成纖維細胞和慢性炎癥等水腫或者萎縮表現(xiàn)，上述改變是老年性嗓音障礙音質(zhì)變化的重要組織形態(tài)學基礎(chǔ)。

另有研究表明，隨著機體衰老，甲杓肌、環(huán)杓后肌等喉內(nèi)肌纖維退化，同時由于肌肉抗疲勞性下降，可使甲杓肌收縮變?nèi)踝兟齕10]；環(huán)杓關(guān)節(jié)滑液囊下纖維化、韌帶松弛；聲門上區(qū)喉腺體所分泌的分泌物的質(zhì)和量均下降，導致聲帶的潤滑性下降，上述因素均在某種程度上導致了嗓音的老化[11-12]。此外，老年期性激素水平的顯著改變，頜面部肌肉變化，顳下頜關(guān)節(jié)和牙齒結(jié)構(gòu)的改變，口腔黏膜萎縮等頜面部因素都可能會對嗓音的音色和響度產(chǎn)生影響。

2 頻閃喉鏡檢查

老年性嗓音障礙必須排除其他可導致發(fā)音障礙的常見疾病，需通過詳實完整的病史采集以及多角度的綜合評估，其中包括直接動態(tài)成像的頻閃喉鏡檢查，其特征性表現(xiàn)是聲帶光澤變差或消失，聲帶萎縮，張力較差，同時由于喉部肌肉的代償反應(yīng)，聲帶內(nèi)收時呈不同程度的彎曲和聲門閉合不良，表現(xiàn)為三角形、平行或梭形裂隙[13]。發(fā)聲時可見聲帶黏膜波呈現(xiàn)非周期性或不規(guī)則振動，另外可見聲帶突隆起等表現(xiàn)。然而，需要注意在評估聲帶運動時，任何不對稱都需要考慮除老年性嗓音障礙以外的其他診斷。

3 嗓音聲學分析

嗓音聲學分析可以客觀地反映出本文前面提到的解剖學和生理變化，為患者潛在病理機制提供更深入的理解。在老年人群中，聲帶振動變得更加不規(guī)律和不穩(wěn)定，嗓音的強度、基頻、音域、微擾等聲學參數(shù)都發(fā)生了特征性變化。嗓音微擾反映了發(fā)音過程中嗓音出現(xiàn)的細微而快速的變化，隨著年齡的增長，聲帶黏膜上皮層增厚，聲帶振動受到影響，言語的流暢度降低，可在基頻微擾和振幅微擾上得以反映出來[14]。Dehqan 等[15]研究表明，老年人的平均振幅微擾明顯大于青年對照組，不斷增加的微擾是年齡增長的一個指標。據(jù)報道，HNR 是感知粗糙度的重要預(yù)測因子。老年人聲音光譜特征的研究發(fā)現(xiàn)，在60 ～99 歲的參與者中，HNR 降低，反映出隨著正常年齡的增長，聲音的不穩(wěn)定性可能會增加。在老年患者的嗓音聲學分析中，HNR 可能比微擾更敏感和全面地反映發(fā)聲功能，因為該比率既反映了頻率和振幅的周期變化，也反映了聲門產(chǎn)生的加性噪聲[16]。

由于氣流動力及聲帶結(jié)構(gòu)的衰老變化使老年人嗓音音域變窄，音譜圖檢查顯示，老年男性第1 共振峰降低，而老年女性1、2、3 共振峰均降低。與老年性嗓音障礙相關(guān)的空氣動力學變化包括最大發(fā)聲時間減少，通過聲門的平均氣流速度增加，每次呼吸時音節(jié)減少[17]。此外，與年輕人相比，在老年人中觀察到喉肌電圖的改變包括運動單位振幅和持續(xù)時間的增加，以及喉內(nèi)肌放電頻率的降低。

4 行為干預(yù)治療

對于老年人來說，身體虛弱、聽力障礙、抑郁、認知能力下降等全身因素對診療方案和最終治療效果都會產(chǎn)生較大的影響。人體作為系統(tǒng)化的整體，需通過進行綜合行為干預(yù)治療，適宜體育鍛煉可增強體質(zhì)，增強發(fā)聲器官的功能；營養(yǎng)均衡膳食，保持適宜體重有助于提高發(fā)音質(zhì)量；保持良好的口腔衛(wèi)生，對已脫落的牙齒進行修復(fù)，減少其對咬合和發(fā)音的不利影響；調(diào)整或者停用可能對嗓音產(chǎn)生負面影響的藥物，積極治療胃食道反流性疾病，以防導致或加重語音障礙；此外，老年人要保持樂觀良好的精神情緒，保持室內(nèi)空氣流通及適宜溫濕度進行嗓音的日常保養(yǎng)；科學的歌唱可使老年人發(fā)聲器官得到持續(xù)鍛煉，有助于延緩嗓音衰老[18-19]。

5 嗓音訓練

雖然嗓音訓練并不是對所有的老年性嗓音障礙患者均有效，但臨床上已經(jīng)證明，專業(yè)的嗓音訓練可顯著改善老年嗓音患者的發(fā)音和生活質(zhì)量，具有非常大的臨床價值。Gorman 等[20]進行的一項嗓音研究表明，19 名被診斷為老年性嗓音功能障礙的老年男性參加了為期12 周的嗓音訓練治療，在治療結(jié)束時，受試者的聲門閉合狀態(tài)明顯改善，此外可見聲門下壓力增加，最長發(fā)音時間從22s 增加到37s。然而，在確定嗓音訓練是否適合作為喉部病變的主要治療方法時，應(yīng)進行全面的嗓音評估，與患者充分溝通討論嗓音訓練在老年性嗓音障礙治療中的重要性，通過多學科團隊協(xié)作為患者提供個體化治療并積極隨訪，以達到嗓音訓練的最佳療效[21-22]。嗓音訓練主要包括以下幾方面的內(nèi)容，通過肌肉的放松可改善發(fā)聲時的緊張和過度用力，使產(chǎn)生的肌肉張力能更好地適應(yīng)良好發(fā)聲的狀態(tài)；采取適宜的呼吸方式，以達到呼吸運動的協(xié)調(diào)性，能夠自如地根據(jù)需要來增加呼吸量和調(diào)節(jié)控制聲門下壓；采取正確的發(fā)聲姿勢，尤其是唱歌或高聲喊叫時，通過保持身體的穩(wěn)定和平衡，以獲得動力、振動和共鳴器官協(xié)調(diào)平衡；通過包括音強、音調(diào)和音色在內(nèi)的嗓音聲學訓練，發(fā)揮出嗓音的潛能，改善共鳴，豐富音色[23]。在國內(nèi)外同時具有多種不同的嗓音康復(fù)干預(yù)措施，包括勵-協(xié)夫曼言語治療法、嗓音功能練習、發(fā)聲阻力訓練、共振聲音訓練、吸氣樣發(fā)音等方法單獨或者聯(lián)合使用。上述方法雖作用原理不同，但治療的基本目的是減輕喉部肌肉的緊張、增加神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性，增加聲帶彈性，以改善嗓音質(zhì)量[24]。

雖然嗓音訓練是非侵入性的，但是如果想要提高治療依從性，順利完成嗓音訓練治療全程，則需要充分的時間和精力。因此，確保患者認識到嗓音訓練是治療發(fā)聲障礙的有效手段并積極配合強化治療是達到良好治療效果的必要條件和激勵因素。此外，在提出嗓音治療方案前，應(yīng)同時考慮患者的期望值，尤其是對于職業(yè)用聲者。然而，在病情較為嚴重的情況下單純進行嗓音治療可能并不會有太大益處。

6 外科治療

對一些有明顯聲門閉合不全，且對發(fā)音質(zhì)量具有迫切需求的患者，通過嚴格的嗓音治療也不能達到滿意時，應(yīng)該考慮進行手術(shù)治療[25]。常規(guī)采用的手術(shù)方式有聲帶注射填充和喉部框架手術(shù)。聲帶注射填充術(shù)是將可吸收的真皮層膠原基質(zhì)等功能性材料，如牛膠原或羥基磷灰石鈣注射到聲帶固有層淺層外側(cè)的聲門旁間隙中，通過調(diào)節(jié)聲帶內(nèi)移，以改善聲門的閉合性，繼而達到良好發(fā)音的目的[26]，該治療可在全麻下或局麻下進行，全麻下可通過直接喉鏡對聲帶內(nèi)移程度進行觀察，而局麻能夠在操作時根據(jù)聲音改善情況進行注射劑量的追加調(diào)整，然而雖然進行了充分的局部浸潤及黏膜表面麻醉，但部分情況下局麻患者仍較難配合，或者需要多次注射才能達到預(yù)期效果，相比于全麻，局麻更易于復(fù)發(fā)[27]。除此之外，苯妥英鈉注射液、成纖維細胞生長因子、人下鼻甲間充質(zhì)干細胞等相關(guān)體外實驗也取得一定研究進展，對聲帶傷口早期愈合以及再生奠定了基礎(chǔ)[28-30]。

同樣，使用硅膠或Gore-Tex 等植入物的喉部框架手術(shù)同樣可以改善聲門閉合不良[31]。雙側(cè)甲狀軟骨成形術(shù)是治療老年性嗓音障礙的有效方法，將植入物在聲門旁間隙內(nèi)逐漸內(nèi)移調(diào)整，以定位植入物的最佳位置而獲取最佳的嗓音效果，在操作過程中應(yīng)注意避免導致氣道梗阻并保證移植物的外部支持，但由于其長期植入體內(nèi)，可能會出現(xiàn)異物反應(yīng)、喉部擠壓變形或者繼發(fā)感染的風險。

7 結(jié)論和展望

隨著人口老齡化加劇，老年性嗓音障礙罹患人群增多。需要進一步提高對該病的認識，通過病因篩查、臨床表現(xiàn)、特征性檢查結(jié)果予以確診，繼而通過行為干預(yù)、嗓音訓練，必要時結(jié)合適當?shù)耐饪浦委焷砀纳瓢l(fā)聲，進而減少對生活等方面產(chǎn)生的負面影響。此外，隨著高速視頻成像、言語快速建模評估、組織工程學等技術(shù)的進步以及成熟應(yīng)用，將極大地提高嗓音疾病診斷的效率和準確性，為老年性嗓音障礙患者的治療帶來新的選擇。然而，需要進一步對嗓音訓練進行規(guī)范、設(shè)法提高治療依從性，并對其外科治療的遠期療效進行深入研究。