經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)治療急性髂股靜脈血栓

趙 輝，胡紅耀，饒 珉，吳振中，任 權(quán)，吳晶晶，李 忠

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院放射介入科，湖北 武漢 430060)

下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis, LEDVT)是常見的周圍血管疾病，其主要危害包括阻塞靜脈管腔導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛，血栓脫落引發(fā)肺栓塞(pulmonary embolism, PE)導(dǎo)致肺動脈高壓或死亡以及破壞靜脈瓣膜導(dǎo)致血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome, PTS)[1]。近年來，急性LEDVT的治療策略已由單純抗凝、系統(tǒng)溶栓和手術(shù)取栓逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍粌?nèi)介入治療[1-2]。經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)可快速有效降低血栓負荷，減少溶栓藥物用量和出血風(fēng)險[3]。本研究觀察采用Aspirex系統(tǒng)PMT治療急性髂股靜脈血栓的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月—2018年12月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院接受經(jīng)Aspirex導(dǎo)管PMT治療的21例首次發(fā)病的急性髂股靜脈血栓患者，男8例，女13例，年齡29～89歲，平均(59.1±15.5)歲；均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查明確診斷；其中創(chuàng)傷、骨折、長期臥床11例，吸煙6例，糖尿病4例，惡性腫瘤3例，產(chǎn)后1例；左側(cè)18例、右側(cè)3例；主要臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮膚顏色青紫；發(fā)病至PMT治療時間為2～13天，平均(6.5±2.7)天；均于入院后接受低分子肝素抗凝治療。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zee型DSA機為介入引導(dǎo)設(shè)備。經(jīng)患肢足背靜脈留置針順行靜脈造影，觀察深靜脈血栓形成情況后，于局部麻醉下經(jīng)健側(cè)股靜脈入路于腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm處置入可回收下腔靜脈濾器。之后順行穿刺患側(cè)腘靜脈，置入椎動脈導(dǎo)管，造影再次明確靜脈血栓及側(cè)支循環(huán)情況；以超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管順行通過血栓段進入下腔靜脈，更換10F或12F血管長鞘，交換引入0.018in專用工作導(dǎo)絲并置于下腔靜脈，將8F或10F Aspirex抽栓導(dǎo)管及長鞘送至靠近血栓遠端處，血管鞘外接沖洗液(250 ml 0.9%氯化鈉溶液+250 ml碘克沙醇+1 000 U肝素)。固定工作導(dǎo)絲后，由血栓遠端開始緩慢推進導(dǎo)管并調(diào)整抽吸方向進行充分吸栓，同時持續(xù)鞘管加壓沖洗，充分清除遠段血栓后再處理近心端血栓，之后造影復(fù)查確定是否需再次抽吸，最多抽吸3次。

根據(jù)PMT后即刻造影評價血栓清除程度[4]，血栓清除率>90%為Ⅲ級(完全清除)，50%～90%為Ⅱ級(部分清除)，<50%為Ⅰ級(少量清除)。對殘留血栓患者持續(xù)灌注尿激酶進行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療(catheter directed thrombolysis, CDT)，每日復(fù)查并監(jiān)測凝血功能。清除血栓后，若發(fā)現(xiàn)存在髂靜脈嚴重狹窄或閉塞，則行球囊擴張及支架植入術(shù)。于術(shù)后3周濾器回收時間窗內(nèi)取出濾器。于患者出院前橋接華法林或口服利伐沙班，建議持續(xù)規(guī)范抗凝治療至少3～6個月，并囑患者穿戴彈力襪進行壓力治療[5]。

1.3 觀察指標及隨訪 記錄術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能，觀察手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后不良反應(yīng)及癥狀改善情況。分別測量入院及出院時髕骨上緣20 cm處及髕骨下緣15 cm處患肢與健肢周徑差，評估肢體腫脹程度，將術(shù)后下肢疼痛和腫脹明顯緩解或消除定義為臨床成功[6]。術(shù)后隨訪1、3、6個月，復(fù)查超聲和/或下肢靜脈造影，了解有無血栓及靜脈通暢情況，采用Villalta評分[7]判斷PTS發(fā)生及分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療前髂股靜脈內(nèi)血栓長度9.75～42.85 cm，平均(22.21±9.90)cm。21例均順利完成PMT，抽吸病變1～3次，吸出液體量150～380 ml，平均(237.52±66.14)ml。抽吸后血栓清除Ⅲ級8例，Ⅱ級13例，無Ⅰ級病例。對血栓清除Ⅱ級患者行CDT，持續(xù)溶栓1～4天，尿激酶用量45～220萬U、平均(93.46±50.64)萬U，溶栓后殘留血栓均獲清除。13例存在左髂靜脈重度狹窄或閉塞，以球囊擴張及支架植入術(shù)繼續(xù)治療，之后靜脈血流恢復(fù)通暢。所有患者術(shù)后1～4天患肢腫脹、疼痛均緩解，均獲得臨床成功。出院時髕骨上緣20 cm處及髕骨下緣15 cm處患肢與健肢周徑差均小于入院時(P均<0.001，表1)。

表1 入院時與出院時髕骨上緣20 cm處及髕骨下緣15 cm處患肢與健肢周徑差比較(cm，±s，n=21)

時間點患肢與健肢周徑差值髕骨上緣20 cm處髕骨下緣15 cm處入院時8.34±1.424.40±0.95出院時1.30±0.610.92±0.35t值21.76718.339P值<0.001<0.001

術(shù)后1、3個月隨訪均未見血栓復(fù)發(fā)。1例術(shù)后5個月死于肺癌。20例術(shù)后隨訪6個月，未見靜脈血栓復(fù)發(fā)，支架內(nèi)血流均通暢；其中1例Villalta評分5分，為輕度PTS。見圖1。

2.2 安全性 3例PMT時感輕微下肢疼痛，可忍受，未予處理。1例PMT后短暫血肌酐升高，經(jīng)堿化尿液及補液治療后恢復(fù)正常。1例CDT時穿刺部位輕微滲血，加壓包扎后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)癥狀性PE、急性腎衰竭、血管損傷及大出血等嚴重不良事件，無圍手術(shù)期死亡病例。

3 討論

即便經(jīng)過及時的抗凝治療，LEDVT后發(fā)生PTS的概率仍高達20%～80%，主要與髂股靜脈血栓形成有關(guān)[8]。CDT能恢復(fù)靜脈通暢，有效保留靜脈瓣功能，降低PTS發(fā)生率，但存在導(dǎo)管留置時間長、溶栓藥物用量大、出血風(fēng)險高、對溶栓禁忌證者無法使用等不足[1]。PMT可單獨使用，也可與CDT聯(lián)合，相比單純CDT，二者聯(lián)合能在減少溶栓藥物劑量和使用時間的同時快速有效地大量清除新鮮血栓，使靜脈及時通暢[6,9]。

PMT治療LEDVT理論上仍存在一些不足，如操作過程中血栓脫落可致PE，導(dǎo)管對血管壁及瓣膜的刺激導(dǎo)致?lián)p傷及術(shù)后瓣膜反流等。目前已有多種PMT裝置應(yīng)用于臨床，國內(nèi)主要用AngioJet和Aspirex(Straub Medical，Wangs， 瑞士)血栓清除系統(tǒng)。AngioJet為流體動力血栓清除裝置，利用導(dǎo)管尖端高速噴射液體產(chǎn)生負壓效應(yīng)來粉碎及抽吸血栓，有血栓脫落引起PE的風(fēng)險。Aspirex導(dǎo)管是一種通過導(dǎo)絲的無刀片機械旋切血栓清除裝置，導(dǎo)管頂端不旋轉(zhuǎn)，可避免導(dǎo)管接觸血管壁及瓣膜，降低損傷風(fēng)險；導(dǎo)管內(nèi)螺旋旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生負壓，通過側(cè)孔作用于血栓，將血栓粉碎成細小顆粒并抽吸出血管外，防止PE發(fā)生。Aspirex導(dǎo)管抽吸血栓后可暴露血管本身病變(如髂靜脈狹窄)，便于后續(xù)治療，而不需要或僅需使用較少量溶栓劑即可使閉塞血管有效再通，從而降低出血風(fēng)險。本組3例PMT時下肢輕微疼痛，1例PMT后短暫性血肌酐升高，經(jīng)加強補液并堿化尿液后迅速好轉(zhuǎn)，未見嚴重并發(fā)癥。

對于PMT前是否應(yīng)常規(guī)置入下腔靜脈濾器以預(yù)防PE目前仍有爭議[10]。趙俊來等[11]以Aspirex導(dǎo)管行PMT治療急性LEDVT，之前未常規(guī)置入濾器，未見癥狀性PE發(fā)生。理論上Aspirex導(dǎo)管抽吸、粉碎和轉(zhuǎn)運血栓，引起癥狀性PE的可能性較低；但為保障安全性，本組治療前均置入可回收濾器，并于治療后取出，住院期間未發(fā)現(xiàn)癥狀性PE，亦無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

Aspirex導(dǎo)管有6F、8F和10F 3種型號，分別適用于直徑3～5 mm、5～8 mm和8～12 mm血管。PMT術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管鞘加壓注入含對比劑的沖洗液可顯示血栓情況，隨血栓顆粒一同吸出的血液和沖洗液有助于冷卻導(dǎo)管內(nèi)的螺旋裝置[11]。Aspirex導(dǎo)管可順行或逆行抽栓，但逆血流抽栓時高壓沖洗液可能無法充分發(fā)揮作用，同時為最大程度保護瓣膜功能，操作時應(yīng)盡可能順行抽栓。為減少血栓脫落引起的栓塞，應(yīng)在完全吸除遠心段血栓后再抽吸其近心端部分。為盡可能縮短吸栓時間、減少失血量，可調(diào)整導(dǎo)管頂部抽吸裂孔的方向進行多次抽栓。如發(fā)現(xiàn)震動異常應(yīng)立即停止操作，取出導(dǎo)管沖洗調(diào)整后再進行抽栓。本組21例均順利完成PMT，吸出液體量150～380 ml，屬安全范圍，毋需輸血治療。

WEINBERG等[12]以豬髂靜脈血栓模型比較AngioJet和Aspirex 2種血栓清除系統(tǒng)的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)二者血栓清除能力和對血管壁的影響相似，而Aspirex發(fā)生PE和溶血的概率低于AngioJet。趙俊來等[11]以Aspirex導(dǎo)管進行PMT治療8例急性LEDVT，2例血栓完全清除，6例血栓清除率50%～90%，其中1例6個月后出現(xiàn)輕度PTS。本組PMT后8例血栓完全清除，13例部分清除，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，臨床癥狀均于1周內(nèi)緩解、消除；術(shù)后 6個月隨訪顯示靜脈均通暢，僅1例出現(xiàn)輕度PTS，整體療效初步滿意，考慮與本組患者均為初次發(fā)病、于急性期接受PMT治療，能夠快速有效清除血栓并保護靜脈瓣功能等因素有關(guān)。

綜上所述，以Aspirex導(dǎo)管行PMT治療急性髂股靜脈血栓安全、有效，可快速清除血栓，恢復(fù)靜脈血流通暢，緩解臨床癥狀，減少PTS發(fā)生，近期效果滿意。但本組病例數(shù)有限，觀察時間較短，有待進一步觀察。