從《虛損啟微》探析癌因性疲乏的診治

彭筱嫻 張培彤 何杰

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)與癌癥或癌癥的治療相關(guān)，表現(xiàn)為痛苦、持續(xù)、主觀的疲乏感，其疲乏程度與近期的活動量不符，嚴(yán)重妨礙日常生活[1]。癌因性疲乏屬中醫(yī)“虛勞”的范疇，虛勞又名“虛損”，是以兩臟或多臟勞傷、氣血陰陽中兩種或多種虛損為主要病機，以慢性虛弱性證候為主要表現(xiàn)的病證的統(tǒng)稱[2]。中醫(yī)藥具有培元固本、多臟腑同調(diào)的優(yōu)勢，能夠有效改善癥狀、提高生活質(zhì)量，在CRF的治療中占有重要的地位。

《虛損啟微》是清代醫(yī)家洪緝庵論治虛勞的專著，曹炳章于《虛損啟微·提要》中認(rèn)為該書“斷非他書能及，實為虛勞類中最要之書也”。洪緝庵的學(xué)術(shù)思想以《內(nèi)經(jīng)》為宗，博采諸家之長，尤參張仲景、朱丹溪、張介賓三家之說。書分上下二卷，上卷論述經(jīng)義，指明虛損以腎為本，辨證當(dāng)以陰陽為綱，分臟腑寒熱虛實治法，立論精要，辨證詳實；下卷列方72首，分論方藥來源、劑量組成及炮制加減，方證契合，用藥精當(dāng)。本文旨在探析此書對于癌因性疲乏治療的臨床意義，望可淺述其要。

1 病機——腎元虧損為本

為了探究虛勞之因，洪緝庵引用《內(nèi)經(jīng)》條文，認(rèn)為腎元虧損實為虛勞起病之關(guān)鑰：“腎為五臟之本，水為天一之源，則凡患損者，實惟腎水之虧十居八九?！蹦I藏精，精化氣，氣分陰陽。腎陰、腎陽為五臟六腑陰陽之本，五臟之陰氣，非腎陰不能滋；五臟之陽氣，非腎陽不能發(fā)。腎元虧損則五臟不安，精血同源，腎水虧則肝木失養(yǎng)，血燥筋痛；脾之運化依賴腎陽溫煦，腎陽虛衰，火不暖土則脾虛痰起，食少飧瀉；心腎相交，水火互濟，腎水不足故心腎不交，心陰失養(yǎng)則虛火熾盛，心神恍惚，遺精盜汗；肺腎陰液金水相滋，腎陰不足，肺陰失滋故咳嗽咽痛，氣喘聲喑。由此可見，諸臟虛勞的根源皆為腎元虧損。由此洪緝庵提出，虛勞當(dāng)以益腎固本為基本治則，陰虛者滋腎填陰，左歸飲、左歸丸主之；陽虛者溫補腎陽，右歸飲、右歸丸主之。近年來諸多研究表明，腫瘤患者在基因?qū)用娲嬖谙忍煲赘行訹3-4]，腎精虧虛，先天不足，正虛邪戀則易發(fā)為癥瘕；同時，元氣不足的腫瘤患者更易出現(xiàn)癌因性疲乏。手術(shù)大耗氣血，放療煎灼陰液，化療造成骨髓抑制損耗精血，皆能傷及腎元，造成持續(xù)且難以緩解的疲乏。現(xiàn)代研究表明，腎虛大鼠具有“下丘腦—垂體—腎上腺—胸腺軸”功能紊亂及炎癥細(xì)胞因子白介素-1β、白介素-4水平升高、平衡態(tài)紊亂的特點[5-6]，而癌因性疲乏的發(fā)生機制與“下丘腦—垂體—腎上腺—胸腺軸”功能障礙以及炎癥細(xì)胞因子分泌增多關(guān)系密切[7]。在癌因性疲乏發(fā)病過程中，腎虛對機體的影響不容忽視。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，右歸丸能夠顯著提高腎虛大鼠組織去甲腎上腺素含量，調(diào)節(jié)“下丘腦—垂體—腎上腺—胸腺軸”的紊亂[8]，左歸丸可以重建陰虛陽亢小鼠細(xì)胞因子Th1/Th2的平衡態(tài)[9]，故兩者均能從發(fā)生機制方面改善癌因性疲乏。洪緝庵益腎固本的思路，對于現(xiàn)代癌因性疲乏的治療具有很大的參考價值。

2 辨治——以陰陽為總綱

洪緝庵在“論五勞七傷六極”中言：“種種區(qū)別，愈繁愈亂……皆非求本之論也”，在逐一分析證候后，提出辨治虛勞應(yīng)以陰陽為綱，不可偏執(zhí)。其中陰虛表現(xiàn)為煩躁發(fā)熱、面赤口干、咽痛生瘡、吐衄便血、大便燥結(jié)、小便澀痛等，陽虛表現(xiàn)為畏寒憔悴、氣短納差、目眩頭暈、饗泄失禁等。“虛火”亦當(dāng)明辨陰陽：陰盛格陽之火，得熱則散，甘溫之劑可消；陰虛火動，真陰虧損之火，妄投溫燥，則邪火消灼，陰液更虧。故于陰虛火動當(dāng)慎用甘溫。陰陽之論為各階段虛勞辨治的總綱，脈診于中起到?jīng)Q定性的作用。洪緝庵認(rèn)為，脈象的遲數(shù)是鑒別陰陽的關(guān)鍵，雖有虛實浮沉滑澀大小之別，但“陰虛脈數(shù)，陽虛脈遲，不可易也”。在諸多脈象中，弦脈為虛勞最忌，但又頻頻出現(xiàn)，亦當(dāng)結(jié)合遲數(shù)辨其陰陽：脈遲緩而弦者為中虛土敗，當(dāng)暖土建中；數(shù)兼弦者為水枯木燥，當(dāng)滋腎填肝。洪緝庵對于陰陽之辨實已涵括臟腑氣血之別，其于虛勞錯雜之病因提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡馭繁，使得后人辨證能夠直取其要。下面將結(jié)合書中理論，探討虛勞分別陰陽的治療思路。

2.1 陰虛論治

若患者素體陰虧，或情志不暢而化火傷陰，或放化療傷及陰液，遷延日久，傷及腎精，腦髓失養(yǎng)，精神呆鈍，疲憊足萎，頭暈?zāi)垦?，健忘發(fā)落，此時宜甘潤醇靜之品滋養(yǎng)陰液，不可妄投干姜、桂附、補骨脂、蒼術(shù)等辛溫之劑；如參芪、枸杞、當(dāng)歸、杜仲、菟絲子等陰中有陽之品亦當(dāng)斟酌使用；寒涼之品亦當(dāng)慎用，唯有火盛方可使用，但應(yīng)中病即止。

洪緝庵認(rèn)為，治療當(dāng)依照臟腑病位及虛火之微甚選方用藥。熱盛陰虧，午后或夜間發(fā)熱，喜冷便實，加減一陰煎主之，藥用生地、熟地、芍藥、麥冬、炙甘草、知母、地骨皮，全方以甘寒之品清熱養(yǎng)陰，重用熟地壯水之主，配伍麥冬、知母、地骨皮等藥清解透熱養(yǎng)陰，隨證可加入石膏、梔子、黃芩等苦寒清熱之品，共奏養(yǎng)陰清熱之功。若肺腎陰虧有火，火象較前微弱，咳嗽咽痛，兼見發(fā)熱動血諸癥，也用一陰煎主之，藥用生地、熟地、芍藥、麥冬、甘草、牛膝、丹參，方中生地、熟地、麥冬、芍藥滋養(yǎng)肺腎陰液，配伍丹參、牛膝涼血活血，引熱下行。諸藥相配，可達養(yǎng)陰生津，兼清虛火之效。若心經(jīng)熱盛，驚悸失志，煩熱狂言，瘡瘍失血，方主二陰煎，藥用生地、麥冬、棗仁、甘草、玄參、黃連、茯苓、木通、燈草，方中生地、麥冬、玄參養(yǎng)陰清心，配伍棗仁、茯苓安神，黃連清瀉心火，木通、燈草導(dǎo)熱從小便而出，諸藥合用共奏養(yǎng)心陰、清心火、安心神之功。若肝脾虛損，營虧無火，筋痛肉萎，口干納少，方選三陰煎，藥用當(dāng)歸、熟地、甘草、棗仁、芍藥、人參，方中當(dāng)歸、熟地、棗仁、芍藥養(yǎng)血和營，人參、甘草健脾益氣，諸藥相配，肝血得養(yǎng)，脾胃健運，則血脈充盈，正氣得復(fù)。若肺腎陰虧，相火熾盛，干咳吐衄，發(fā)熱口干，四陰煎主之，藥用生地、麥冬、芍藥、百合、沙參、甘草、茯苓，方中生地、麥冬、芍藥、百合、沙參等藥滋養(yǎng)肺腎，甘草、茯苓建運中土，以期“培土生金”之義。若心脾腎三陰受損，真陰虧耗，吐衄失血，舌根苦直，方選五陰煎，藥用熟地、山藥、扁豆、炙甘草、茯苓、芍藥、五味子、人參、白術(shù)、蓮肉，以大劑熟地填補真陰為君，配伍芍藥、五味子養(yǎng)陰固澀，山藥、扁豆、人參、白術(shù)、茯苓、蓮肉、甘草健脾益氣，培土生金，全方養(yǎng)陰與益氣并重，兼顧先后天，平補心脾腎三臟。

腫瘤患者若肺腎陰液受損，先后天虧虛，有形之陰精難以速生；加之虛熱與癌毒進一步消耗陰液，導(dǎo)致疲乏纏綿不愈，治療亦難見速效。當(dāng)遵洪緝庵之法，甘寒養(yǎng)陰，兼清虛熱。治療時，若肺陰虧損兼有脾氣虛弱，當(dāng)加入山藥、人參、白術(shù)、茯苓等建運中土、培土生金之藥；若癌毒熾盛，陽氣不虛者可加入白花蛇舌草、山慈菇、草河車、半枝蓮等抗癌解毒之品；若陰血虧耗，血行滯澀，可適當(dāng)選用當(dāng)歸、丹參、赤芍、桃仁等養(yǎng)血活血之品，以防脈絡(luò)瘀滯。

2.2 陽虛論治

若素體真陽虧虛，或手術(shù)、化療傷及氣血，或過用苦寒攻伐之品，陽氣受損難復(fù)，日久不愈，形神衰憊，畏寒肢冷，面白浮腫，納少便溏，此時唯辛甘溫燥之品最宜，忌石斛、玄參、知母、黃柏、黃芩、黃連、龜板等苦寒之品重傷陽氣。

洪緝庵認(rèn)為，辨治當(dāng)根據(jù)臟腑氣血選方。五臟氣血虧損，宜平補者，五福飲主之，藥用人參、熟地、當(dāng)歸、白術(shù)、炙甘草，分入心、腎、肝、肺、脾，平補五臟氣血，“足稱王道之最”，可加姜附，以增辛溫散寒之功。命門火衰，不能生土，脾胃虛寒，嘔惡便溏，形寒身痛，浮腫無子者，右歸飲、右歸丸、八味丸主之。中焦虛寒，嘔吐吞酸，泄瀉不食，屬脾者理中丸主之；屬胃者溫胃飲主之，藥用人參、白術(shù)、扁豆、陳皮、干姜、炙甘草、當(dāng)歸，溫中散寒，理氣健胃。血虛寒凝，小腹疼痛，閉經(jīng)痘瘡，五物煎主之，藥用當(dāng)歸、熟地、芍藥、川芎、肉桂，于四物湯中加入肉桂，補血散寒，引火歸元。

陽氣是機體升降出入的內(nèi)在動力，腫瘤患者若陽氣不足，形神失于溫養(yǎng)，則易出現(xiàn)疲憊倦怠。遵洪緝庵法辨治，首當(dāng)固護陽氣，依照氣血虧虛程度，有側(cè)重的論治。氣虛者以參芪溫陽益氣，血虛者養(yǎng)血溫經(jīng)散寒，氣血俱虛者平補氣血。次當(dāng)辨陽虛的病位，屬中焦者溫中散寒，健運脾胃，屬下焦者溫補腎陽，陰中求陽。臨證若兼有脹滿食滯，失于運化，可加入炒三仙、木香、砂仁等開胃化滯之品；若兼有遺精便溏，小便頻多，可合用四神丸、縮泉丸等溫腎固澀之劑；若水道不利，小便短少，面浮肢腫者，可合用五苓散以溫陽化氣利水。

3 諸虛見證——各有側(cè)重

癌因性疲乏多見于腫瘤慢性遷延的病程中后期及多療程治療后，正氣虧耗，五臟受損，陰陽失調(diào)，因而在疲憊乏力之外常兼見他癥，如外感、失血、月閉等，治療當(dāng)以陰陽為綱，針對諸證有重點的施治。

3.1 外感

洪緝庵在治療虛勞外感時，強調(diào)感邪階段、邪氣性質(zhì)及患者體質(zhì)是辨證施治的關(guān)鍵，其用藥平和，組方補中兼散，加減靈活。風(fēng)寒初起，發(fā)熱惡寒，頭疼身痛，若患者素體氣血平和，當(dāng)從平散，正柴胡飲主之，藥用柴胡、防己、陳皮、芍藥、甘草、生姜。感傷風(fēng)寒，咳嗽發(fā)熱，痰多脘痞，素體濕盛者，宜溫散兼以化痰，柴陳煎主之，藥用柴胡、陳皮、半夏、茯苓、甘草、生姜。風(fēng)寒外感，痰多而喘，年高陰虧者，當(dāng)養(yǎng)陰益氣化痰，兼以宣散，防止喘脫，金水六君煎主之。若外感失治，致使邪郁不散，寒熱往來，一、二、三、四、五柴胡飲主之：一柴胡飲(柴胡、黃芩、芍藥、生地、陳皮、甘草)主涼散；二柴胡飲(柴胡、陳皮、半夏、厚樸、生姜)主溫散；三柴胡飲(柴胡、芍藥、陳皮、炙甘草、生姜、當(dāng)歸)宣散兼養(yǎng)血，用于素體陰血不足而邪不甚之外感；四柴胡飲(柴胡、人參、生姜、當(dāng)歸、炙甘草)培補元氣，兼以散寒；五柴胡飲(柴胡、當(dāng)歸、熟地、白術(shù)、芍藥、陳皮)氣血雙補，以散寒邪。

腫瘤患者正氣素虧，較平人更易感邪，在辨治過程中，如遇惡寒發(fā)熱、寒熱往來、咳喘體倦等癥，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問起居及調(diào)護情況，并結(jié)合節(jié)令的變化作出診斷，避免因延誤失治而引邪入里，遷延不愈。癌因性疲乏多兼情志抑郁不暢之象，柴胡劑表里雙解，散邪與解郁并重，實乃疲乏、情志不暢兼有外感之良方。

3.2 失血

洪緝庵對虛勞失血討論甚詳，包括察有火、無火及火之微甚論治法，憑脈證定病之可治或不治等[10]。失血的主要原因是真陰受損，因此治療不可一味寒涼清熱；若有火當(dāng)清，也當(dāng)中病即止，以防止血留瘀。陰虧兼微火當(dāng)甘寒養(yǎng)陰，宜加減一陰煎；若陰虧無火，血失其守，宜醇靜之品滋補陰血，一陰煎或六味地黃湯主之；陰虧不甚，脾氣虧損，脾不攝血所致失血，當(dāng)以益氣回陽為法，忌用涼藥，宜六味回陽飲，藥用人參、制附子、炮姜、炙甘草、熟地、白術(shù)，方中人參、附子、炮姜回陽救逆，熟地固護將亡之陰，大劑白術(shù)益氣補虛。虛勞失血的預(yù)后可從脈證判斷。若服藥后脈漸調(diào)和，肢體自如，四末尚溫，身無灼熱，飲食漸進，二便如常，雖然時欲咯吐紫黑血塊，但出血已止，此為可治；若血雖止而脈大不減，或脈小但弦細(xì)數(shù)疾，或弦硬不和，此時不可斷言此病可醫(yī)；甚者但見左關(guān)尺脈弦強，易傳變?yōu)楸┟?、高熱、咳喘，最為兇險。

貧血是癌因性疲乏的常見病因之一[11]，目前治療以促紅細(xì)胞生成素、口服鐵制品、輸血為主，但促紅細(xì)胞生成素耐藥、輸血不良反應(yīng)等問題也不容忽視[12]。此時可參考洪緝庵創(chuàng)立的失血治法，根據(jù)出血情況及火之微甚，有重點的選藥組方。急則治其標(biāo)，塞流止血，中病即止；緩則培其本，陰虛者甘醇滋補，脾虛者甘溫益氣，五臟虛者平補陰陽。洪緝庵對于預(yù)后的論述也為臨床治療提供思路，在治療過程中當(dāng)時時監(jiān)察脈證，把握病情變化，防患于未然。

3.3 月閉

洪緝庵認(rèn)為，婦人虛勞經(jīng)閉多由陰竭，治當(dāng)養(yǎng)營以通利血脈，忌一味使用桃紅之類逐瘀，主方為《內(nèi)經(jīng)》烏賊魚骨丸。若陰虧水不制火，隨宜使用一二三四五陰煎；若心脾氣血兩虛，宜逍遙飲；若平臟而三陰虧損，宜五福飲或左歸丸；若三陰虧兼有陽虛者，宜右歸飲或八味地黃丸。

對于化療中的患者，研究表明使用以烷化劑為代表的化療藥會破壞其卵巢功能，形成暫時或永久性閉經(jīng)，影響生育[13]。提前出現(xiàn)的絕經(jīng)期癥候群，對患者造成了巨大的心理及社會壓力，不利于疾病的預(yù)后及調(diào)護[14]。因此證的特殊性及隱私性，常常在問診時被忽略。但月閉本身作為癥狀，能夠給辨治提供思路，若不及時治療，營血進一步虧耗，機體失于榮養(yǎng)，精血難復(fù)，對預(yù)后調(diào)護不利。根據(jù)洪緝庵理論，月閉者治當(dāng)養(yǎng)血和營，通利血脈，根據(jù)虛火微甚及臟腑病位選方用藥，營陰得復(fù)，精血充盈則天癸自來。

4 結(jié)語

《虛損啟微》是一部論治虛勞的專著，書中以腎為本、辨證施治的觀點對于癌因性疲乏的治療具有很大的參考價值，在臨床治療時可在多種腫瘤慢性發(fā)展的全程靈活運用。同時，若癌因性疲乏兼見外感、失血、月閉等癥，本書諸虛見證的論治對惡性腫瘤患者方藥的選擇起到了提綱挈領(lǐng)的作用，值得腫瘤臨床工作者研讀。