《格致余論》指導(dǎo)下的內(nèi)傷雜病臨證與調(diào)攝

周 杰 王玥慧 王大力 馬炳亞 莊垚雪 李泉旺

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北石家莊 050200；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科，北京 100078

《格致余論》[1]是一部集《內(nèi)經(jīng)》之精髓與理學(xué)之大成的醫(yī)論集，記載了朱丹溪“陽有余陰不足論”“相火論”“治病必求其本論”“虛病痰病有似邪祟論”等具有代表性的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，與“飲食箴”“養(yǎng)老論”“慈幼論”“色欲論”等攝生之法和正誤書評(píng)構(gòu)成了朱丹溪學(xué)術(shù)思想的基本體系。除了作為滋陰派的倡導(dǎo)者外，朱丹溪更以擅治雜病聞名于世，故后世有言“雜病宗丹溪”。對(duì)朱丹溪雜病治療思想的研究多集中于其門人代為記載的《丹溪心法》中，然溯本必清其源，《格致余論》[1]為朱丹溪親撰，書中所載學(xué)術(shù)思想貫穿其一生的臨證實(shí)踐，提出論治雜病應(yīng)以“氣、血、痰、瘀”為綱，所載醫(yī)案篇幅雖短卻篇篇錦繡，折射出的證治思想為后世肺脹[2]、腫瘤[3]、痛風(fēng)[4]、不寐[5]等諸多疾病臨證所借鑒，在臨床應(yīng)用每收奇效。

按照病因、病理分類相結(jié)合的方法，參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對(duì)中醫(yī)內(nèi)科疾病的分類，可將中醫(yī)內(nèi)科疾病分為外感熱病和內(nèi)傷雜病兩類[6]，本文所述雜病悉指代此?，F(xiàn)將《格致余論》一書中重要的基礎(chǔ)理論、調(diào)攝之法與雜病特點(diǎn)略做總結(jié)，整理全書醫(yī)案所載藥物，以期為中醫(yī)臨床各專業(yè)雜病的治療開拓思路，提供新的方向。

1 雜病之生理特性：陽有余陰不足論與脾陰學(xué)說

內(nèi)傷雜病的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證源流于《金匱要略》[7]，其以臟象學(xué)說為理論基礎(chǔ)，研究不同臟腑間的生理病理變化，雖病證多有不同，后世名醫(yī)卻多有從脾胃論治的共識(shí)[8-10]。脾為后天之本，乃太陰濕土；胃為五臟之本，乃陽明燥土。李東垣在《脾胃論》中詳論脾陽而略于胃，葉天士承前啟后力倡胃陰學(xué)說，然都對(duì)脾陰論述不足。脾陰學(xué)說源流于《內(nèi)經(jīng)·靈樞》中的“脾藏營”“營出于中焦”，說明營陰是由中焦脾胃化生水谷精微而成。朱丹溪多年潛心研習(xí)經(jīng)典，深受《內(nèi)經(jīng)·素問》所載病機(jī)十九條中“火熱致病”思想的影響，有感于劉完素、張子和、李東垣等醫(yī)家論著中有關(guān)濕熱相火的闡述，結(jié)合所處地域濕熱流行的特點(diǎn)，抨擊《太平惠民和劑局方》專事香燥的時(shí)弊，在臨證中尤重顧護(hù)脾陰，提出“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷，不能運(yùn)化”，結(jié)合內(nèi)經(jīng)對(duì)人體正常發(fā)育過程的闡述并加以發(fā)揮，在第一篇正論中即提出“陽有余陰不足”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“男十六歲而精通，女十四歲而經(jīng)行……陰氣始成而與陽氣為配以能成人”，并引《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，說明陰氣難于成而易于失，應(yīng)結(jié)合四時(shí)五行之氣加以調(diào)攝顧護(hù)，防止外來溫燥邪氣與內(nèi)生火邪耗傷脾陰。正常情況下，脾胃各司陰陽分主生理功能?！娥B(yǎng)生四要》曰：“受水谷之入而變化者，脾胃之陽也；散水谷之氣以成營衛(wèi)者，脾胃之陰也?！盵11]脾陰是指除去散精所需后留以自潤的產(chǎn)物，包括脾之津血、膏脂和水谷精微等，行灌溉臟腑、營養(yǎng)肌肉、濡潤筋骨、補(bǔ)益腦髓等濡養(yǎng)之功。脾陰協(xié)助脾氣（陽）完成運(yùn)化、升清、統(tǒng)血的生理功能，并幫助脾氣腐熟水谷精微，是脾氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《血證論》也有言：“脾陽不足，水谷固不化；脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也。”[12]病理情況下，脾陰受損則見便溏腹脹，胃陰受損則見饑不欲食或納呆。脾胃的陰陽特性間存在復(fù)雜的相互串?dāng)_關(guān)系，國醫(yī)大師徐景藩認(rèn)為脾陰虛常兼胃陰虛，脾陰虛常兼脾氣虛[13]。故在各類雜病臨證中應(yīng)針對(duì)脾胃陰陽所處的地位，在滋補(bǔ)脾陰時(shí)也注意顧護(hù)脾氣（陽），有利于保持陰陽動(dòng)態(tài)平衡即“陰平陽秘”以維持生理穩(wěn)態(tài)。

2 雜病之病因病機(jī)：相火論與氣血痰淤致病論

內(nèi)傷雜病，所謂雜病是指除外感病以外所有疾病的統(tǒng)稱[14]，而內(nèi)傷則指飲食、勞逸、七情之傷及五臟者[15]。然也有研究認(rèn)為，內(nèi)傷雜病多有因外感而起或因外感六淫誘發(fā)者，即“兩感于邪”，如趙紹琴即認(rèn)為火郁是聯(lián)系外感溫病與內(nèi)傷雜病的“共同病機(jī)”[6]。朱丹溪秉承《素問·至真要大論》中病機(jī)十九條的“火熱致病”理論，在“陽有余陰不足”的基礎(chǔ)上提出了第二個(gè)著名學(xué)說，即“相火論”。他從理學(xué)太極動(dòng)靜觀出發(fā)，把寄于肝腎二部的相火分為能夠激發(fā)“天主生物，人主有生”恒動(dòng)特性的正火，和因心神受擾、五志妄動(dòng)所化生，能夠“煎熬真陰”，使“陰虛則病，陰絕則死”的邪火。他強(qiáng)調(diào)內(nèi)生之火的作用，并提出兩種治法：一是遵從《內(nèi)經(jīng)》提出的“恬淡虛無，精神內(nèi)守”養(yǎng)生觀，使相火藏于肝腎陰分稟命守位。二是在劉完素、李東垣等醫(yī)家以藥物補(bǔ)水瀉火的基礎(chǔ)上分別從火之虛實(shí)論治，對(duì)屬實(shí)性之“相火”，以“火郁發(fā)之”“熱者寒之”為綱，分別選用辛涼或寒涼之法，予薄荷、菊花或黃連、黃芩一類藥；針對(duì)虛性“相火”，開創(chuàng)性地提出“虛火可補(bǔ)”，以“滋陰降火”為法，予玄參、生地一類藥。與劉完素“六氣皆能化火”的清熱理論不同，朱丹溪本著《內(nèi)經(jīng)》重視陽氣、強(qiáng)調(diào)陰平陽秘的思想，始終強(qiáng)調(diào)脾胃為一身生化之源，在滋補(bǔ)脾胃之陰的同時(shí)要注意顧護(hù)脾胃之氣（陽），不濫用滋膩藥物，以使清滋不礙脾運(yùn)、苦寒不傷胃氣[16]。

內(nèi)傷雜病主要從臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液論治。丹溪從飲食、情志、方劑、疾病、醫(yī)案等方面入手，在全書多篇章節(jié)提出了氣血痰瘀致病理論。如《格致余論·澀脈論》曰：“仁之所藉以為生者，血與氣也?；蛞驊n郁，或因厚味，或因無汗，或因補(bǔ)劑，氣血沸騰，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻塞，不能自行?！薄陡裰掠嗾摗ぬ摬√挡∮兴菩八钫摗芬苍疲骸把?dú)庹?，身之神也，神既衰之，邪因而如，理或有之。若夫氣血兩虧，痰客中焦，妨礙升降，不得運(yùn)用，以致十二官各失其職?！薄陡裰掠嗾摗ゐB(yǎng)老論》言：“夫老人內(nèi)虛脾弱，陰虧性急，內(nèi)虛胃熱則易饑而思食，脾弱難化則食已而再飽，陰虛難降則氣余而成痰?！薄陡裰掠嗾摗さ箓}論》 曰：“胃居中屬土，喜容受而不能自運(yùn)者也……糟粕之余，停痰瘀血，互相糾纏，日積月深，郁結(jié)成聚，甚者如核桃之穣，諸般奇形之蟲，中宮不清矣，土德不和也。誠于中形于外，發(fā)為癱瘓，為勞瘵，為蠱脹，為癩疾，為無名奇病?！睔庋叼鲎铚蛞騼?nèi)傷，或?yàn)橥庑埃瑑?nèi)外相應(yīng)，必成其病。任應(yīng)秋老對(duì)此理論有一番總結(jié)：“無論痰、食、火、濕諸因致病于人體，或于氣分，或于血分，必有所郁塞阻滯，故主張臨證要善于用和血疏氣、導(dǎo)痰行滯諸法?！盵17]這對(duì)后世病因病機(jī)的辨析具有重要指導(dǎo)意義。

3 雜病治療之大法：顧護(hù)脾陰以重視脾胃為本

內(nèi)科雜病，病因不一，病癥不同，變化多端，臨證中要善于求本?！陡裰掠嗾摗ぶ尾”厍笃浔菊摗酚性疲骸安≈斜?，猶草之有根也。去葉不去根，草猶在也。治病猶去草。病在臟而治腑，病在表而攻里，非惟戕賊胃氣，抑且資助病邪?！敝斓は钍芾韺W(xué)影響，對(duì)事物的存在與發(fā)展必窮其本，在疾病診療中也時(shí)時(shí)強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)。他在“陽有余陰不足”“相火論”中強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾陰，被稱為滋陰派之祖，但縱觀醫(yī)案卻發(fā)現(xiàn)他并非獨(dú)用滋陰厚味藥物片面強(qiáng)調(diào)滋陰，而是將脾胃為氣血生化之源、血為陰作為理論精髓，以補(bǔ)脾健脾為滋陰之本，并提出可通過脾胃攝取谷、菽、菜、果等自然沖和之味以滋養(yǎng)脾陰。如《格致余論·養(yǎng)老論》曰：“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，脾得溫則易化而食味進(jìn)，下雖暫虛，亦可少回?！薄傲⑵呤箨幉蛔阋耘潢?，孤陽幾欲飛越，因天生胃氣尚爾留連，又藉水谷之陰，故羈縻而定耳！ ”即強(qiáng)調(diào)脾胃作為后天之本的作用，雖人至老年先天腎氣已虧，但藉由后天脾胃化生的水谷精氣仍可使“老境得安”。引申其義，無論先天不足、年老腎虧，或是久病傷陰，皆可從脾胃入手，借后天以補(bǔ)先天。后世部分醫(yī)家片面理解朱丹溪脾陰學(xué)說，大肆應(yīng)用苦寒瀉熱之藥，殊不知寒涼克伐脾胃，早已背離朱丹溪顧護(hù)脾陰以重視脾胃為本的學(xué)術(shù)思想。朱丹溪的脾陰學(xué)說實(shí)為對(duì)劉完素瀉火、張子和攻邪、李東垣補(bǔ)中益氣等前代醫(yī)家重要思想方略的繼承、融合與發(fā)揚(yáng)。

4 雜病治療之養(yǎng)生調(diào)攝諸論

朱丹溪在闡述上述學(xué)說之余，非常重視在日常生活中行養(yǎng)生調(diào)攝以達(dá)到“顧護(hù)脾陰，重視脾胃”的療效，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)推崇的“治未病”和“心身醫(yī)學(xué)”理論的雛形，這在《格致余論》中“飲食色欲箴·序”“陽有余陰不足論”“相火論”“房中補(bǔ)益論”“茹淡論”“養(yǎng)老論”“慈幼論”等章節(jié)中均有體現(xiàn)。總結(jié)起來有以下幾方面：

4.1 情志方面

《格致余論》開篇即作序警示：“飲食男女，人之大欲存焉。予每思之，男女之欲，所關(guān)甚大；飲食之欲，于身尤切。世之淪胥陷溺于其中者，蓋不少矣！ ”經(jīng)由“欲”字引出其后陽有余陰不足、相火論等學(xué)說。以任應(yīng)秋為代表的后世研究者多認(rèn)為，朱丹溪所述陽有余非指真陽，實(shí)指妄動(dòng)之相火[18]。維持人體動(dòng)氣的相火本寄于肝腎兩臟，上屬于心，而“心君火也，為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翕然而起”“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動(dòng)矣”，都說明情志與精神因素是引動(dòng)相火、傷及真陰、變生諸病的關(guān)鍵因素，其作用甚至超過了生理上原本的陰虛。據(jù)統(tǒng)計(jì)《格致余論》共載病案43 例，因情欲不節(jié)所致的病案占50%以上[19]，所涉及的病癥有疰夏、下疳瘡、痰氣病、胎毒、痛風(fēng)、老瘧、經(jīng)不行、虛病、痰病、轉(zhuǎn)胞、癰癤、奶巖、臌脹、疝氣、滯下、神昏等十余種，故全書多次圍繞“儒者立教曰：正心、收心、養(yǎng)心。皆所以防此火之動(dòng)于妄也”一句勸人修身養(yǎng)性，注意調(diào)攝情志，小到克制男女情欲、飲食之欲、身外之物欲；大到節(jié)制人之七情，如醫(yī)案中反復(fù)提到的憂慮、急躁、愧疚、惱怒等過激情緒。具體有“守口如瓶”“遠(yuǎn)彼帷薄”“不見所欲，使心不亂”等通過約束自身與遠(yuǎn)離引發(fā)情緒波動(dòng)的環(huán)境的方法，使“君火不妄動(dòng)，相火稟命守位”，肝腎藏陰涵養(yǎng)脾胃，終使“陰平陽秘，我體長春”。

4.2 飲食方面

朱丹溪以六十歲、七十歲后的老人為例，述其“頭昏，目眵，肌癢，溺數(shù)，鼻涕，牙落，涎多，寐少，足弱，耳聵，健忘，眩運(yùn)，腸燥，面垢，發(fā)脫，眼花，久坐兀睡，未風(fēng)先寒，食則易饑，笑則有淚”，又以十六歲前的童子作比，述其“陰長不足，腸胃尚脆而窄”，然此類癥狀在其他疾病中或?yàn)橹鳌⒒驗(yàn)榇我捕嘤畜w現(xiàn)，非獨(dú)老人與小兒特有。傷病之人，久病耗竭先天之精；又脾胃虛弱，不思飲食，難以化生后天水谷；久病體虛，皮肉腠理不固，易為六淫外邪所傷，邪氣入里傷精耗液，總屬“精血俱耗，陽有余陰不足，脾胃虛弱”之證，故此類人與老年、小兒無異甚或不及老年，故其所論飲食宜忌也可用于雜病調(diào)攝。朱丹溪主張通過食補(bǔ)滋養(yǎng)脾胃之陰，如“谷、菽、菜、果等自然沖和之味”，以及具有養(yǎng)陰之助的“干柿、熟菜、白粥、生栗”，又依據(jù)“栗大補(bǔ)，柿大澀，俱為難化”的特性，細(xì)心提示“亦宜少與”。但他的“茹淡論”并非教人只食平淡無味之物，而是望人戒“烹飪調(diào)和之味”，即少用鹽、醋或其他添加劑，只以“大麥與栗之咸，粳米、山藥之甘，蔥、薤之辛之類”等“天賦之味”滿足口味之需。而“具有物性之熱”“炭火制作”“氣之香辣”“味之甘膩”等特點(diǎn)的“一切魚肉、木果、濕面、燒炙、煨炒”等發(fā)熱難化之物，都被他歸為于攝生無益一列而不宜食用。他還特別提出“烏附丹劑不可妄用”來警示體弱、年老、傷病之人不可妄投補(bǔ)劑，并切切提醒“縱口固快一時(shí)，積久必為災(zāi)害”！此言實(shí)為《中國居民膳食指南》[20]所倡導(dǎo)的“食物多樣，以谷類為主”“多食用蔬菜、水果、奶類和豆制品”“適量吃肉蛋類食物”“少鹽少油少糖”等營養(yǎng)規(guī)范之源流。《格致余論·倒倉論》曰：“胃居中屬土，喜容受而不能自運(yùn)者也。人之飲食，遇適口之物，寧無過量而傷積之乎？七情之偏，五味之濃，寧無傷于沖和之德乎？”其對(duì)人脾胃健康之憂、調(diào)攝論述之詳可見一斑。飲食新鮮適量，不濫用補(bǔ)劑，使脾胃運(yùn)化順暢無積滯，平和而不偏于寒熱，是丹溪提倡的養(yǎng)生調(diào)攝法則。

4.3 順應(yīng)四時(shí)方面

朱丹溪承古代自然哲學(xué)“氣一元論”的本體論思想，應(yīng)“天人合一”的整體觀，在《格致余論·夏月伏陰在內(nèi)論》中曰：“天地以一元之氣，化生萬物……人之腹屬地氣，于此時(shí)浮于肌表，散于皮毛，腹中虛矣。經(jīng)曰；夏月經(jīng)滿，地氣溢滿，入經(jīng)絡(luò)受血，皮膚充實(shí)。長夏氣在肌肉，所以表實(shí)。表實(shí)者，里必虛?！睂⑾脑路幵趦?nèi)的“陰”解釋為虛，而不是世人所言陰冷而妄投溫?zé)嶂畡?。他首先肯定暑月雖熱，也應(yīng)避免“涼臺(tái)水館，大扇風(fēng)車，陰水寒泉”“他人揮扇，泉水澡浴”的貪涼飲冷習(xí)慣，以防“汗不得泄，郁而成痰”。其次他觀察世人的整體發(fā)病過程并將其描述為“初感也，胃氣尚強(qiáng)，全不自覺。至于再感，懵然無知，又復(fù)恣意飲食，過分勞動(dòng)，竭力房事，胃氣大傷，其病乃作”，今天看來與現(xiàn)代社會(huì)的生活習(xí)慣及夏季多發(fā)病別無二致。他建議應(yīng)秉承“升降浮沉則順之，寒熱溫涼則逆之”的原則，從虛入手，辨證論治。若非夏日貪涼飲冷，則不宜皆行溫?zé)幔陨}飲等甘淡涼潤之藥滋補(bǔ)脾胃陰液，實(shí)為順?biāo)臅r(shí)而養(yǎng)生之典范。

5 小結(jié)

整理《格致余論》全書醫(yī)案所載藥物，按照出現(xiàn)頻次排序如下：白術(shù)、人參、陳皮、生甘草、黃連、生姜、當(dāng)歸、川芎、芍藥、黃芪、茯苓、黃芩、桃仁、木通、蘆根、牛膝、大料、紅花、半夏、枳殼、厚樸等，所載頻次最多的方劑為四物湯。從上述統(tǒng)計(jì)中可初步看出朱丹溪在“陽有余陰不足”理論指導(dǎo)下，治病必求其本，臨證中擅用益氣養(yǎng)血藥以奏脾胃陰陽同補(bǔ)之功，先安脾胃陰陽，同時(shí)應(yīng)用健脾理氣藥配合生姜、生甘草等補(bǔ)脾和胃藥扶助正氣。次辨有無火證及火之虛實(shí)，分別予辛涼、寒涼或滋陰藥物。再根據(jù)氣血痰瘀致病因素之不同行攻邪之術(shù)，佐以行氣、理血、逐痰、泄下、化瘀等藥，辨證使用汗、吐、下等中醫(yī)治法，輔以飲食、情志、生活習(xí)慣等方面的調(diào)攝，注重頤養(yǎng)心神，使心火平、相火安，為現(xiàn)代中醫(yī)雜病的臨床施治提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)與重要借鑒。