郭維琴教授從三焦論治擴張型心肌病心力衰竭經(jīng)驗淺析

李倩倩 梁晉普 王文杰 葛明立 胡超群

擴張型心肌病(簡稱擴心病)迄今為止病因未明,以單側(cè)或雙側(cè)心室擴大和收縮功能受損,伴或不伴充血性心力衰竭(簡稱心衰)為特征的心肌病。它是造成心衰和心臟移植的最主要原因[1]。大多數(shù)擴心病患者最終發(fā)展為失代償期充血性心衰,并死于心衰、血栓栓塞及心律失常等并發(fā)癥[2]。2014年中國一項報道顯示,767例擴心病隨訪52個月病死率為42.24%[3]。2012年至2014年間數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,住院心衰患者病死率達5.3%,并指出擴張型心肌病可能比其他類型的心衰更容易猝死[4]。目前,西醫(yī)對擴心病并無特異性治療方法,多按心衰藥物治療。

郭維琴教授為著名中醫(yī)心血管專家,從事中西醫(yī)心血管臨床工作50余年,在治療心血管疾病方面已形成自己完整而獨特的辨證治療體系。中醫(yī)并無擴心病心衰病名,根據(jù)癥狀可歸屬“喘證”“水腫”“心悸”等,《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”,描述了“心水”的典型表現(xiàn),擴心病心衰和“心水”表現(xiàn)相符,故認為歸屬“心水”的范疇較為合適,并從三焦論治擴心病心衰,臨床療效顯著,茲述如下。

1 從三焦論治擴心病心力衰竭的理論依據(jù)

1.1 以“氣血水”失調(diào)為主,從三焦論治

郭維琴教授首次將心力衰竭的病機定義為：氣虛血瘀、陽虛水泛,而近年以來,現(xiàn)代臨床醫(yī)家亦大多認為心力衰竭和氣、血、水失調(diào)相關(guān)。筆者查閱文獻,發(fā)現(xiàn)當代醫(yī)家從三焦論治擴張型心肌病的極少,其中于作盈教授認為擴張型心肌病的發(fā)生與瘀血、痰飲、水濕三種有形實邪密切相關(guān),其產(chǎn)生與脾、腎、心三臟關(guān)系密切,提出三焦辨證施治[5]。郭教授則認為擴張型心肌病起病隱匿、進展緩慢,因癥狀發(fā)現(xiàn)時多已發(fā)展為慢性充血性心力衰竭,故擴心病治療多為治療擴心病心力衰竭,其以“喘、咳、悸、腫”為主,液體潴留十分明顯,因此擴心病心力衰竭雖亦與氣血水失調(diào)相關(guān),但與三焦水液代謝關(guān)系更為密切。

《類經(jīng)·藏象類·十二官》言：“上焦不治則水泛高原,中焦不治則水留中脘,下焦不治則水亂二便。三焦氣治,則脈絡(luò)通而水道利……元氣足則運化有常,水道自利?！惫式蛞涸谌梭w內(nèi)升降循環(huán),輸布排泄,實賴三焦元氣之統(tǒng)帥、推動和蒸化；三焦元氣失職,則津液停聚轉(zhuǎn)化為水濕之病,內(nèi)而為水飲,外而為水腫[6]。故三焦與水液代謝密切相關(guān),也是精氣血等精微物質(zhì)正常生成、輸布、排泄的關(guān)鍵；三焦氣化不利則氣血津液代謝紊亂,水飲、瘀血、痰濁內(nèi)生,壅滯三焦而發(fā)病。心主血脈,心氣心陽不足,血行不暢,“血不利則為水”,故水飲內(nèi)生；心肺同居上焦,肺主治節(jié),心脈瘀阻,影響及肺,不能助心行血,則心脈瘀阻加重,通調(diào)失職,下輸膀胱不利,則水泛上焦；心為陽臟,屬火,燭照萬物,心陽不足,脾腎失于溫煦,脾失運化,腎失氣化,則水液不化。致使水飲泛溢三焦,在上凌心射肺則咳、喘、悸；在中困阻脾胃,則納差、惡心、嘔吐；在下礙于膀胱氣化,則小便不利；外溢肌膚則腫。故心氣心陽受損,影響肺、脾、腎,三焦氣化不利,氣血水失調(diào),瘀血、水飲等病理產(chǎn)物壅滯三焦,心失所養(yǎng),漸致心體脹大,從而導致該病發(fā)生及進展[7]。

1.2 疏利三焦,亦重視顧護胃氣

《類經(jīng)》言：“胃氣強則五臟俱勝,胃氣弱則五臟俱衰?！逼⑽笧楹筇熘?氣血生化之源,正氣充盛的關(guān)鍵。“正氣存內(nèi),邪不可干；邪氣所湊,其氣必虛”,郭教授認為擴張型心肌病多因先天缺陷,稟賦不足,心氣虛弱,六淫、病毒之邪直接侵襲心藏；或久病體虛,累及于心,心失所養(yǎng)所致,其發(fā)病之本為正虛,且患者多長期口服西藥,日久亦會損傷脾胃,故脾胃強健,是飲食物化生氣血、增強正氣的關(guān)鍵,也是藥物吸收發(fā)揮作用的前提。且“土能制水”,與水液代謝密切相關(guān),故在疏利三焦基礎(chǔ)上,需注意顧護胃氣,從而增強五臟之氣,尤其補養(yǎng)心氣,進一步延緩該病的進展,提高生活質(zhì)量。

2 郭維琴教授治療擴心病心力衰竭的用藥經(jīng)驗

2.1 治上焦——補益心肺,通調(diào)水道

郭維琴教授認為心氣心陽虛雖為發(fā)病之本,蓋因心肺兩臟相互影響,肺氣亦不足,故患者易自汗出及罹患外感,而外感又會誘發(fā)加重該病,所以治療時要補心肺。郭教授多選藥性平和的黨參和黃芪。黨參甘平之品,入脾肺經(jīng),可補脾益肺、生津養(yǎng)血。陳修園言“黃芪入脾而主肌肉,入肺而入皮毛……入三焦而助決瀆之用”,黃芪可補氣固表,利水消腫。二者相須為用,補肺氣以固表實衛(wèi)、益氣利水,補脾氣以養(yǎng)心氣、益氣活血,功兼數(shù)職。黃芪一般用量在15～30 g之間,且首選生黃芪,走表固表,若氣虛較重,可用至45 g。

“陽化氣,陰成形”“飲為陰邪,得陽始化”,上焦氣治與陽氣密切相關(guān),故應(yīng)重視溫陽、助陽?！秲?nèi)經(jīng)》有言“壯火食氣,氣食少火”,擴心病心衰多為慢性心衰,病程長、服藥時間長,且長期服用利尿劑損耗陰津,故郭教授認為用附子等氣厚助陽的藥物過于辛燥會耗傷人體元氣及陰津,多避而不用,而選用桂枝、薤白、蓽茇等氣薄藥物,溫通心陽、散寒泄?jié)?慢病緩治。通過黨參黃芪補氣亦可助陽。

“其標在肺”“上焦得通,津液得下”,肺氣宣發(fā)肅降,通調(diào)水道、下輸膀胱,為水之上源?！秱摗贰督饏T要略》在水液代謝類疾病的描述和治療中,十分重視肺所起的作用[8]。楊祥坤教授認為,心病日久,遇外感等誘發(fā)因素,影響肺氣宣發(fā)肅降、通調(diào)水道,進一步影響脾腎,致使三焦壅塞,決瀆不能,痰瘀水停,從而導致心力衰竭的發(fā)生及進展,肺是病機的關(guān)鍵所在[9]。郭教授亦認為肺失通調(diào)導致水泛上焦,影響中下焦,出現(xiàn)咳、喘、腫、悸。故治療需瀉肺氣、通調(diào)水道,郭教授喜用對藥桑白皮、葶藶子,二者瀉肺平喘、通調(diào)水道、下輸膀胱。和黨參黃芪相伍,一補一瀉,邪正兼顧。

2.2 調(diào)中焦——健脾益氣,培土制水

“中焦如漚”,脾胃主運化,為氣血生化之源、后天之本、宗氣充盛關(guān)鍵。若運化失職則水濕痰濁內(nèi)生,上泛阻遏胸陽；失于轉(zhuǎn)輸,津液不能下輸膀胱,水飲內(nèi)停；宗氣內(nèi)虛,不能貫心脈行血氣、助三焦氣化,導致瘀血、水飲、痰濁壅滯三焦而發(fā)病或促進疾病進展,亦會影響藥食物運化吸收。故應(yīng)健脾益氣,培土制水。郭維琴教授認為健脾氣,一可培土制水,補宗氣,下蓄丹田資元氣,助三焦氣化,減輕水液潴留；二可助肺衛(wèi)固表,防止外感致復；三可間接補心氣；四可顧護胃氣,防止西藥損傷脾胃及緩和葶藶子的峻烈之性。且該病患者多四肢乏力,運動耐量明顯下降,脾主肌肉,補脾氣可充養(yǎng)四肢。常用黨參、黃芪這一藥對。郭教授還喜用茯苓健脾寧心、利水滲濕,合黨參黃芪培土制水。

“治脾不理濕,非其治也”,郭教授認為調(diào)中焦不僅是補脾氣,還包含治濕,脾虛濕盛者多用炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、炒薏苡仁健脾祛濕；脘腹脹悶、苔厚膩等濕濁明顯者,多用藿香、佩蘭、砂仁芳香化濕；苔白膩、食涼腹瀉、四肢怕冷,寒濕內(nèi)生者多用干姜、畢澄茄溫中陽、化寒濕；苔黃膩者多加黃柏清化濕熱。

2.3 利下焦——溫補腎陽,通陽利水

《素問·水熱穴論篇》言“腎者牝臟也,地氣上者屬于腎,而生水液也”“其本在腎”,腎主水,開竅于二陰,主司膀胱氣化。腎陽為五臟陽氣之根,腎陽蒸騰氣化作用對調(diào)節(jié)水液代謝尤為重要。故利下焦應(yīng)注意溫補腎陽,郭教授用藥多選用菟絲子、補骨脂、淫羊藿、巴戟天等藥,其藥性平和,可振奮腎陽,鼓舞氣化。

“腰以下腫者,當利小便”,葉天士云“通陽不在溫,而在利小便”,利小便可通陽氣、暢氣機,祛除水飲之邪外出,故多選用利水藥。豬茯苓,藥性平和,利而不峻,利水不傷陰?！夺t(yī)學衷中參西錄》言：“車前子能利小便,而性兼滋陰,可為補腎藥之佐使?！薄稖罕静荨费裕骸败嚽白幽芾”愣蛔邭?與茯苓同功?！惫使淌谡J為這三味藥藥性平和,利水而不耗氣傷陰,可組成角藥,用之較宜。而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),茯苓中的茯苓素在體內(nèi)可逆轉(zhuǎn)醛固酮效應(yīng)而不影響醛固酮的合成,且能激活細胞膜上的Na+、K+-ATP酶和細胞中總ATP酶,進而促進機體的水鹽代謝功能[10]；豬苓通過拮抗醛固酮使Na+/K+離子平衡發(fā)生改變而產(chǎn)生利尿作用[11]；車前子可抑制ACE的活性[12-13]。

2.4 活血化瘀藥物的運用

血瘀為該病基本病理變化之一,且“血不利則為水”,故活血貫穿在整個治療過程中。郭維琴教授在臨床中善用對藥丹參和紅花,用藥比例多為2∶1,常用劑量為丹參20 g、紅花10 g,二者相須可除宿血、生新血、活血以利水。研究發(fā)現(xiàn),丹參和紅花水溶性組分配伍較單獨使用丹參或紅花更能有效發(fā)揮心肌和腦保護作用[14]。心主血脈與心主藏神密切相關(guān),擴心病心衰患者多伴心神不寧,丹參功兼清心除煩安神。郭教授還喜用澤蘭活血利水,兩者兼顧。另外,活血之法不僅是活血化瘀,亦包括益氣、理氣而活血。

3 典型病案

患者,男,47歲,2019年4月9日初診。主訴：喘憋不能平臥4年?；颊哂?年前,在工地因扛重物后出現(xiàn)喘憋不能平臥,于當?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“擴張型心肌病 心力衰竭”,予以螺內(nèi)酯、呋塞米、琥珀酸美托洛爾等藥物治療后緩解,出院后堅持服用上述藥物,持續(xù)至今。否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史?？淘\：乏力疲倦,運動耐量下降,持重物30～35 kg即感胸憋悶,無夜間陣發(fā)性呼吸困難,能平臥,無下肢水腫,納眠可,大便溏薄、日一行,小便正常。舌胖齒痕苔薄白,脈沉細無力。心率87次/分,血壓119/80 mmHg。心電圖：竇性心律大致正常。超聲心動圖：左心增大,室壁運動普遍減低,主動脈竇增寬,左室收縮功能減低,左室收縮末期內(nèi)徑49.9 mm,左室舒張末期內(nèi)徑63.2 mm,EF 41.9%。BNP 38.3 ng/mL。西醫(yī)診斷：擴張型心肌病心功能不全；中醫(yī)診斷：心水(氣虛水濕內(nèi)停)；治法：益氣溫陽、活血利水、健脾祛濕；處方：黨參20 g、生黃芪20 g、桑白皮 12 g、葶藶子 15 g、澤蘭 15 g、豬苓 15 g、茯苓15 g、車前子15 g、丹參20 g、紅花10 g。以此方為基礎(chǔ)方,前后加減共服用56劑后,患者乏力疲倦明顯改善,自覺精神體力明顯好轉(zhuǎn),胸憋悶未作,大便漸成形,復查心電圖：竇性心律大致正常,超聲心動圖：左房輕大,左室增大,主動脈竇輕度增寬,室壁運動正常,左室射血分數(shù)正常,左室收縮末期內(nèi)徑41 mm,左室舒張末期內(nèi)徑62 mm,EF 61%。后隨診3個月,患者乏力疲倦已不明顯,不感胸憋悶,偶有嘆息,無咳、喘、悸、腫,大便成形,日1行,生活質(zhì)量明顯改善,復查超聲心動圖,和上次對比無明顯變化。

按 患者為心水病,蓋因心氣心陽不足,影響肺脾腎,三焦氣化不利,氣血水失調(diào),瘀血水飲等壅滯三焦,心失所養(yǎng),漸致心體脹大。郭教授辨病與辨證結(jié)合,以疏利三焦——益氣溫陽、活血利水為大法,兼顧調(diào)理中焦、扶助正氣、祛除痰濕,患者癥狀改善明顯,心臟射血分數(shù)恢復正常。

4 結(jié)語

綜上所述,郭教授認為擴心病心衰多因先天缺陷、稟賦不足、心氣虛弱,六淫、病毒之邪直接侵襲心藏；或久病體虛,累及于心,心失所養(yǎng)所致。其基本病機為氣虛血瘀,陽虛水泛。心氣心陽虛是發(fā)病之本,瘀血、水飲等為標,水飲是主要病理產(chǎn)物,也是引起臨床癥狀的關(guān)鍵病理因素。三焦氣化不利貫穿在整個氣、血、水失調(diào)。故治療須標本兼顧,從三焦論治,重視治水、活血及調(diào)理中焦、顧護胃氣在該病中的扶正作用,恢復三焦氣化,從而減緩疾病進展,提高生活質(zhì)量,臨床療效顯著。