醫(yī)保智能審核在規(guī)范醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)管理中的作用

鄭祥悅

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)?？疲K蘇州 215004

隨著我國(guó)居民健康水平明顯提高，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例逐年增加。人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)不斷加劇，2018年底全國(guó)60歲以上老人有2.49億人，占17.9% ，蘇州占比26.02%。醫(yī)療費(fèi)用膨脹過(guò)快問(wèn)題日趨顯現(xiàn)，未來(lái)醫(yī)?；鹗罩毫⑴c日俱增，成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中急需解決的困難之一[1]。隨著新一輪醫(yī)療體制的改革、異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)院服務(wù)的對(duì)象將全部成為醫(yī)保患者，醫(yī)?；鸪蔀楣⑨t(yī)院收入的主要來(lái)源[2]。

蘇州市2014年醫(yī)保智能審核系統(tǒng)上線。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)包括醫(yī)保審核系統(tǒng)和醫(yī)保審核結(jié)果公示及申訴系統(tǒng)兩個(gè)部分，其中的醫(yī)保審核系統(tǒng)通過(guò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)審核和人工定期篩選兩種方式對(duì)所有醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)全面審核，將初審結(jié)果告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。蘇州市社保中心根據(jù)衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)定結(jié)合蘇州市醫(yī)保政策及藥品、診療、材料三大目錄和臨床知識(shí)庫(kù)等，設(shè)置了蘇州本地化的36個(gè)審核規(guī)則，包括“限定類審核”“超范圍審核”等規(guī)則。醫(yī)保審核結(jié)果公示及申訴系統(tǒng)，作為定點(diǎn)單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通的橋梁，定點(diǎn)單位可以使用此系統(tǒng)查看醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷(xiāo)單據(jù)的審核結(jié)果，并對(duì)社保中心可能存在誤判的單據(jù)作出必要的解釋，申訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正當(dāng)權(quán)益。社保中心根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的書(shū)面反饋及申訴確認(rèn)最終違規(guī)條目，并下達(dá)終審審核意見(jiàn)書(shū)。

國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，首要任務(wù)為保障醫(yī)保基金安全，全面開(kāi)啟醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管新時(shí)代。另外，醫(yī)療收費(fèi)與廣大人民群眾的利益息息相關(guān)，收費(fèi)問(wèn)題一直是社會(huì)關(guān)注的敏感話題，關(guān)系重大。公立醫(yī)院是公益性機(jī)構(gòu)，但目前很多醫(yī)院過(guò)度重視經(jīng)濟(jì)效益，加上其他一些因素，導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用普遍偏高。從維護(hù)醫(yī)?；鸷侠硎褂谩⒔档突颊呔歪t(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、保證醫(yī)院健康發(fā)展等各個(gè)方面來(lái)看，規(guī)范醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)攸關(guān)重要。

智能審核系統(tǒng)是采用醫(yī)保的手段，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)控，醫(yī)保智能審核暴露的問(wèn)題突出了醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)管理過(guò)程存在的不足，使規(guī)范收費(fèi)目標(biāo)明確、有跡可尋。本文闡述了通過(guò)不斷對(duì)智能審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改，逐步完善醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范收費(fèi)行為，避免因違規(guī)收費(fèi)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益甚至社會(huì)效益的損失。

1 智能審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

2018年1月～2019年6月，我院共接到蘇州某區(qū)智能審核疑似違規(guī)收費(fèi)條目218條，拒付金額370583.66元。

2 反饋結(jié)果及原因分析

經(jīng)反饋申訴，最終確定為違規(guī)收費(fèi)的醫(yī)保拒付條目23條。根據(jù)社保中心稽查結(jié)果反饋，主要原因有：（1）多計(jì)費(fèi)；（2）藥品超限定支付范圍；（3）超診療頻次收費(fèi)；（4）缺少手術(shù)記錄或手術(shù)記錄不全；（5）重復(fù)收費(fèi)；（6）收費(fèi)項(xiàng)目錯(cuò)誤。

2.1 多計(jì)費(fèi)

由于《公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格手冊(cè)》中某些項(xiàng)目的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和范圍沒(méi)有作明確說(shuō)明，收費(fèi)人員存在政策誤區(qū)，對(duì)收費(fèi)政策理解錯(cuò)誤，在實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中難以把握，對(duì)部分不可收費(fèi)的情況進(jìn)行了收費(fèi)，發(fā)生多收費(fèi)或錯(cuò)收費(fèi)的現(xiàn)象[3]。

2.2 藥品超限定支付范圍

限定支付藥品目錄更新，臨床醫(yī)生不理解政策；實(shí)際操作中醫(yī)院信息系統(tǒng)未及時(shí)跟進(jìn)。

2.3 超診療頻次收費(fèi)

收費(fèi)人員操作失誤，責(zé)任心不強(qiáng)。部分涉及跨科的患者，兩個(gè)科室均收取了相關(guān)費(fèi)用，護(hù)士對(duì)出院患者費(fèi)用審核不嚴(yán)。

2.4 缺手術(shù)記錄或手術(shù)記錄不全

三級(jí)醫(yī)院每天手術(shù)量大，工作節(jié)奏快，導(dǎo)致部分醫(yī)生疏于手術(shù)記錄的審核，手術(shù)收費(fèi)與記錄不符。部分門(mén)急診手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)生仍然習(xí)慣將手術(shù)記錄記在患者紙質(zhì)病歷本上，未養(yǎng)成完善門(mén)診電子病歷的習(xí)慣，社?；槭召M(fèi)時(shí)，手術(shù)記錄缺如，無(wú)法出示收費(fèi)依據(jù)。

2.5 重復(fù)收費(fèi)

部分科室收費(fèi)人員對(duì)政策的理解不夠透徹。工作流程不夠完善。

2.6 收費(fèi)項(xiàng)目錯(cuò)誤

無(wú)收費(fèi)項(xiàng)目，套收了其他收費(fèi)項(xiàng)目。限定年齡、性別的收費(fèi)，未認(rèn)真審核。臨床醫(yī)療與物價(jià)政策分屬不同領(lǐng)域，有交叉，但不可避免會(huì)出現(xiàn)脫節(jié)，物價(jià)政策不能及時(shí)更新，導(dǎo)致收費(fèi)問(wèn)題上的分歧?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)了醫(yī)學(xué)新技術(shù) 、新療法，與之配套的醫(yī)療耗材技術(shù)發(fā)展也是日新月異[4]。新的治療方式不斷產(chǎn)生，政府對(duì)新項(xiàng)目的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)制訂往往滯后，醫(yī)院出現(xiàn)“無(wú)法可依，無(wú)章可循”的局面，只能根據(jù)治療內(nèi)容，或參照其他醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生“套收費(fèi)”現(xiàn)象[5]。

3 整改

3.1 多計(jì)費(fèi)

針對(duì)多計(jì)費(fèi)的問(wèn)題，盡量?jī)?yōu)化收費(fèi)流程，分科室梳理收費(fèi)項(xiàng)目，加強(qiáng)收費(fèi)政策培訓(xùn)，強(qiáng)化意識(shí)。

3.2 藥品超限定支付范圍

醫(yī)保辦認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療保障局下發(fā)的政策性文件，并及時(shí)向臨床醫(yī)生傳達(dá)。積極落實(shí)限定支付用藥審核政策。聯(lián)合信息科，積極做好限定支付藥品的程序控制，并對(duì)全院臨床醫(yī)生進(jìn)行操作培訓(xùn)。

3.3 超診療頻次

向醫(yī)院信息處提信息需求，對(duì)分級(jí)護(hù)理、床位費(fèi)、吸氧費(fèi)等易出現(xiàn)超診療頻次收費(fèi)的項(xiàng)目作信息控制，把好出院患者費(fèi)用審核的最后一道關(guān)。

3.4 缺手術(shù)記錄或手術(shù)記錄不全

醫(yī)保辦與門(mén)診辦公室、醫(yī)務(wù)部溝通，設(shè)置門(mén)診電子病歷完善標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)院內(nèi)病歷書(shū)寫(xiě)考核、加強(qiáng)病歷質(zhì)控。

3.5 重復(fù)收費(fèi)

加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化意識(shí)、優(yōu)化收費(fèi)流程。

3.6 收費(fèi)項(xiàng)目錯(cuò)誤

積極統(tǒng)計(jì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展情況，了解對(duì)應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目，協(xié)助臨床科室對(duì)無(wú)收費(fèi)的項(xiàng)目進(jìn)行申報(bào)。加強(qiáng)收費(fèi)規(guī)定及政策的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員規(guī)范收費(fèi)的意識(shí)。

4 完善物價(jià)收費(fèi)管理

雖然對(duì)發(fā)現(xiàn)的收費(fèi)問(wèn)題進(jìn)行了整改，但這也從多個(gè)方面反映了我院物價(jià)收費(fèi)管理仍然存在很多不足之處，需要持續(xù)改進(jìn)。只有做好物價(jià)管理工作，才可以保障患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，確保醫(yī)院的整體工作健康有序地運(yùn)行[6]。針對(duì)智能審核稽查出來(lái)的問(wèn)題及原因分析，醫(yī)保辦主要從以下幾個(gè)方面不斷完善物價(jià)收費(fèi)管理。

4.1 加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)管理維護(hù)

嚴(yán)格按照規(guī)定設(shè)立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，建立醫(yī)療收費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)管理維護(hù)制度。院內(nèi)新開(kāi)展的醫(yī)療項(xiàng)目，由科室申請(qǐng)，醫(yī)保辦審批，并向上級(jí)主管部門(mén)申報(bào)備案。價(jià)格管理專人專崗，價(jià)格管理人員熟練掌握物價(jià)收費(fèi)政策，認(rèn)真、及時(shí)完成收費(fèi)庫(kù)項(xiàng)目的維護(hù)，保證各科室正確的收費(fèi)。現(xiàn)階段，醫(yī)院物價(jià)管理人員不僅要及時(shí)對(duì)開(kāi)展的收費(fèi)進(jìn)行審核管理，更要積極應(yīng)對(duì)新醫(yī)改形勢(shì)下的價(jià)格調(diào)整。醫(yī)院物價(jià)管理人員不僅要懂醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，更要懂管理理論和財(cái)務(wù)理論[7]。

4.2 定期開(kāi)展院內(nèi)物價(jià)收費(fèi)培訓(xùn)

通過(guò)醫(yī)保智能審核稽查，顯示比較突出的一個(gè)問(wèn)題是各科室的收費(fèi)人員對(duì)物價(jià)收費(fèi)政策不理解或理解錯(cuò)誤，其中不乏一些高年資護(hù)士長(zhǎng)。雖然對(duì)于上級(jí)主管部門(mén)下發(fā)的新文件及收費(fèi)政策調(diào)整，醫(yī)保辦會(huì)及時(shí)傳達(dá)給各科室，但有的科室仍然對(duì)新的文件及政策不夠了解，或者不夠重視，導(dǎo)致執(zhí)行不力。因此醫(yī)保辦及時(shí)制定培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)物價(jià)收費(fèi)政策宣傳，定期分內(nèi)容、分人群進(jìn)行收費(fèi)專項(xiàng)培訓(xùn)，并邀請(qǐng)醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑玲t(yī)院進(jìn)行政策培訓(xùn)。為方便各科室隨時(shí)了解或查詢各種文件及收費(fèi)規(guī)范，醫(yī)保辦將一些常見(jiàn)政策及收費(fèi)規(guī)范掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)保管理界面，供全院職工查詢及學(xué)習(xí)。

4.3 設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格考核制度

完善的收費(fèi)管理及考核制度體系能夠規(guī)范醫(yī)院的各項(xiàng)收費(fèi)行為，為管理者提供準(zhǔn)確的操作標(biāo)準(zhǔn)和行為依據(jù)，保障醫(yī)院收費(fèi)管理環(huán)節(jié)的有序、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。將每個(gè)月醫(yī)保智能審核違規(guī)數(shù)據(jù)公示在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，分析產(chǎn)生違規(guī)收費(fèi)的原因，全院警示[8]。經(jīng)與醫(yī)務(wù)處及績(jī)效考核辦商議，將違規(guī)收費(fèi)行為“明碼標(biāo)價(jià)”，制訂全院統(tǒng)一的考核制度，根據(jù)違規(guī)金額及違規(guī)程度分別考核到責(zé)任科室或個(gè)人，督促科室及時(shí)整改，激發(fā)科室收費(fèi)管理的積極性。

4.4 加強(qiáng)與上級(jí)主管部門(mén)的溝通

根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)要求和臨床需求，指導(dǎo)科室對(duì)已經(jīng)開(kāi)展但無(wú)法收費(fèi)的項(xiàng)目，進(jìn)行新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格的申報(bào)，盡量避免因無(wú)收費(fèi)項(xiàng)目而盲目套收其他收費(fèi)項(xiàng)目。物價(jià)收費(fèi)政策性強(qiáng)，而且物價(jià)收費(fèi)對(duì)于收費(fèi)項(xiàng)目的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、除外內(nèi)容、說(shuō)明界定繁雜，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)人員對(duì)于政策的理解可能存在偏差。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新療法的發(fā)展日新月異，而物價(jià)收費(fèi)政策及規(guī)范無(wú)法時(shí)常修訂更新，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展。實(shí)際的臨床治療、手術(shù)紛繁復(fù)雜，患者的病情變化快，存在不可預(yù)見(jiàn)性，與收費(fèi)規(guī)范存在不可避免的差異，收費(fèi)政策與臨床醫(yī)療存在分歧。 對(duì)存在意見(jiàn)分歧的收費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)保辦從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度向上級(jí)主管部門(mén)解釋收費(fèi)的合理性，爭(zhēng)取制訂出各方均認(rèn)為合理、可行的政策。

4.5 加強(qiáng)收費(fèi)督查

采用上級(jí)主管部門(mén)檢查、院內(nèi)自查、退費(fèi)查詢系統(tǒng)、醫(yī)保物價(jià)投訴、社保智能審核、住院材料費(fèi)用大于3000元的審批等多種方式進(jìn)行收費(fèi)督查，并且在發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題后，第一時(shí)間將其反饋給相關(guān)責(zé)任人，交流分析，做出對(duì)應(yīng)的處理措施。每季度對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查，對(duì)查出的收費(fèi)問(wèn)題及時(shí)整改、事后督查并加大考核力度。對(duì)存在收費(fèi)問(wèn)題的科室定期進(jìn)行收費(fèi)專項(xiàng)檢查。

4.6 利用信息化手段管控收費(fèi)

物價(jià)系統(tǒng)僅停留在維護(hù)更新基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)上，存在信息孤島，許多方面需要手工操作，缺乏技術(shù)支撐和有效的保障[9]。在完善制度、優(yōu)化流程、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核落實(shí)、有效溝通的基礎(chǔ)上，還要進(jìn)一步完善信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)行違規(guī)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控[10]。進(jìn)一步加強(qiáng)同信息部門(mén)的溝通，及時(shí)提出需求，加強(qiáng)物價(jià)收費(fèi)管理的信息化建設(shè)。通過(guò)在HIS系統(tǒng)里作收費(fèi)數(shù)量和頻次的提醒和限制，減少因轉(zhuǎn)科、醫(yī)囑沒(méi)有及時(shí)停等原因造成的多收費(fèi)及其他不合理收費(fèi)。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中設(shè)置退費(fèi)查詢模塊，通過(guò)每月查詢退費(fèi)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析，總結(jié)收費(fèi)問(wèn)題，進(jìn)而進(jìn)行整改。

5 總結(jié)

物價(jià)管理是公立醫(yī)院管理的重要組成部分，而制度是物價(jià)管理的保障，流程是制度落實(shí)的載體，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)是規(guī)范收費(fèi)的基礎(chǔ)，多樣化培訓(xùn)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖召M(fèi)核查、嚴(yán)格的考核落實(shí)及行之有效的溝通是物價(jià)管理的必要手段，幾者相互銜接，缺一不可[11]。醫(yī)保辦公室作為醫(yī)院收費(fèi)管理的職能部門(mén)，既要嚴(yán)格執(zhí)行政府部門(mén)下達(dá)的政策文件，又要維護(hù)醫(yī)院的利益，本著以實(shí)現(xiàn)規(guī)范收費(fèi)、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少因不規(guī)范收費(fèi)造成的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益及社會(huì)效益損失的目的，合理醫(yī)療，服務(wù)于民，努力實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)院、患者三方利益共贏的和諧局面[12]。

使用醫(yī)保智能審核作為醫(yī)院規(guī)范物價(jià)收費(fèi)管理的重要手段之一，智能審核系統(tǒng)可以及時(shí)查出以往人工審查難以發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題，是對(duì)以往醫(yī)院審核模式的新突破、新拓展[13]。院內(nèi)醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)的使用效果直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益及患者滿意度的水平[14]。醫(yī)保智能審核實(shí)施后，醫(yī)?；鸬闹С龈鼮楹侠?。從另一個(gè)角度來(lái)看，智能審核借助政府部門(mén)的力量督促醫(yī)院內(nèi)部及時(shí)整改不合理收費(fèi)，幫助醫(yī)生提高醫(yī)療質(zhì)量，鼓勵(lì)全員重視物價(jià)收費(fèi)管理并參與到物價(jià)收費(fèi)管理工作中，提高醫(yī)院整體的收費(fèi)管理水平和精細(xì)化管理水平，防范醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生，減少醫(yī)?；鸩缓侠碇Ц?，促進(jìn)醫(yī)院健康的、可持續(xù)的發(fā)展[15]。