圍產(chǎn)科產(chǎn)褥期防控產(chǎn)后抑郁的多中心臨床研究

秦峰 李麗娟 蔡紅霞 殷浩 李鳳賢 孫佳寧 羅靖 王東燕 騰堃 朱金娜 王月華 陳承美 鄧杰芳 張立新

產(chǎn)后抑郁（postpartum depression，PPD）指產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)哭泣、憂愁、失落、不安等異常情緒，表現(xiàn)出易激惹、失眠、應(yīng)付能力差等異常行為，伴有軀體疼痛和失眠及疲勞乏力等，嚴(yán)重者出現(xiàn)幻覺妄想，對嬰兒的情感平淡，個(gè)別產(chǎn)婦會出現(xiàn)虐嬰、殺嬰和自殺行為，是女性生育期最具致殘性的疾病[1-4]。產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率是非孕產(chǎn)婦的3倍左右，這種差異在產(chǎn)后6個(gè)月左右逐漸減小并消失，但嚴(yán)重者會持續(xù)1～2年時(shí)間。我國約有7%～35%左右的產(chǎn)婦會罹患產(chǎn)后抑郁癥，患病者不僅影響自身健康和正常工作生活，還影響到婚姻關(guān)系，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，還對后代產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的重大影響，成為當(dāng)今醫(yī)療健康領(lǐng)域一個(gè)重要的研究方向。在過去的幾十年里，國內(nèi)外大量研究關(guān)注了產(chǎn)后抑郁的預(yù)測因素，取得了重大進(jìn)展，但至今仍然缺少可行性高、可操作性強(qiáng)、可復(fù)制和可推廣的產(chǎn)后抑郁早期預(yù)防系統(tǒng)。全國孕產(chǎn)婦心身健康門診總課題組（以下簡稱：課題組）致力于孕產(chǎn)婦心身健康門診與孕產(chǎn)期心身障礙臨床診療系統(tǒng)構(gòu)建與應(yīng)用研究，指導(dǎo)設(shè)立在全國各地醫(yī)院設(shè)立的孕產(chǎn)婦心身健康門診研究基地，應(yīng)用課題組制定的孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)以及集醫(yī)學(xué)、控制論、生物學(xué)、心理學(xué)、音樂治療學(xué)、教育學(xué)、社會學(xué)、系統(tǒng)論等基于圍產(chǎn)和產(chǎn)科多學(xué)科合作模式的生理調(diào)控、心理調(diào)節(jié)、音樂調(diào)理（physiological regulation, psychological adjustment, music conditioning, PPM）臨床診療系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范，對發(fā)生孕產(chǎn)期心身障礙的孕婦心身同治、共治，有效緩解或消除多夢、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干及肌肉酸痛12項(xiàng)主述軀體功能障礙癥狀，同時(shí)對焦慮抑郁起到治療作用，取得了預(yù)期的階段性研究成果[5-10]。隨著課題研究的深化發(fā)展，總課題組組織全國部分醫(yī)院基于圍產(chǎn)和產(chǎn)科設(shè)立的孕產(chǎn)婦心身健康門診研究基地，開展在產(chǎn)褥期應(yīng)用多學(xué)科合作診療系統(tǒng)早期預(yù)防產(chǎn)后抑郁的全國多中心臨床研究。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月—12月產(chǎn)褥期產(chǎn)婦作為研究對象，其產(chǎn)后時(shí)間為19～22天，按照抽簽方式，將參加研究的產(chǎn)婦隨機(jī)分為研究組（n=14）和對照組（n=12），入組時(shí)分別記錄一般臨床資料。本研究得到各中心倫理委員會批準(zhǔn)，并與受試者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦；（2）正常陰道分娩；（3）生產(chǎn)時(shí)間37～42周；（4）產(chǎn)后19～22天；（5）ANS功能狀態(tài)數(shù)據(jù)值＜0.60。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)生產(chǎn)房醫(yī)療不良事件以及產(chǎn)后大出血、子宮切除、新生兒畸形、新生兒死亡等不良事件者；（2）罹患精神類疾病或軀體疾病者；（3）本研究期內(nèi)因?yàn)槌霈F(xiàn)精神障礙或發(fā)生器質(zhì)性疾病而轉(zhuǎn)診退出者；（4）本研究期內(nèi)因?yàn)楫a(chǎn)婦及其家屬的意愿而自動退出者。

1.2.3 研究人員 本研究的研究人員為總課題組的科研人員和各中心孕產(chǎn)婦心身健康門診研究基地的醫(yī)護(hù)人員，以及配合研究的產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。所有研究人員均經(jīng)過總課題組統(tǒng)一培訓(xùn)后，按照研究方案及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一開展研究，并由總課題組匯總和分析研究數(shù)據(jù)等。

1.2.4 研究工具 本研究采用的研究工具包括心率變異性（heart rate variability，HRV）監(jiān)測自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）功能狀態(tài)觀察系統(tǒng)和孕產(chǎn)婦心身調(diào)理系統(tǒng)，愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（edinburgh postnatal depression scale，EPDS），孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑（2018版）[11]，以及基于圍產(chǎn)和產(chǎn)科的多學(xué)科合作（physiological regulation，psychological adjustment，music conditioning，PPM）臨床診療系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范和各類診療工具及表單。

1.2.5 2組產(chǎn)婦防控治療和干預(yù)措施 本研究對2組產(chǎn)婦采取的干預(yù)措施如下。（1）對研究組產(chǎn)婦在健康教育（指導(dǎo)產(chǎn)婦注意產(chǎn)褥期加強(qiáng)休息、注意營養(yǎng)、堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)等相關(guān)事項(xiàng)，多與丈夫進(jìn)行情感交流、談心，保持和朋友及家人融洽相處等）基礎(chǔ)上，采用PPM進(jìn)行干預(yù)，具體如下。研究組產(chǎn)婦入組后，接受一次健康教育，同時(shí)每隔3天開展1次門診PPM治療，每次45分鐘，共計(jì)6次，在門診治療期間同步開展家庭調(diào)理輔助治療30次，每次10～15 分鐘，每天開展2次。同步開展心理調(diào)節(jié)家庭互動交流5次，每次15～30分鐘，每周開展2次。門診治療和家庭輔助措施持續(xù)3周左右同步完成，在第6次門診治療結(jié)束后進(jìn)行復(fù)查。（2）對對照組產(chǎn)婦僅進(jìn)行一次健康教育，于3周后進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

2組產(chǎn)婦入組時(shí)，分別記錄產(chǎn)婦一般臨床資料，包括年齡、學(xué)歷、職業(yè)、產(chǎn)婦類型等。2組產(chǎn)婦在入組時(shí)及治療3周后，檢查如下項(xiàng)目。

（1）治療3周后，應(yīng)用EPDS評估分值判斷PPM干預(yù)對產(chǎn)后抑郁的預(yù)防效果。若3周后EPDS評估分值≤9分，則判斷干預(yù)有效。

（2）心電儀3分鐘監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋HRV分析報(bào)告及ANS數(shù)據(jù)值等。根據(jù)分析報(bào)告顯示，若ANS功能狀態(tài)的交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)數(shù)據(jù)值＜0.60，則判斷ANS功能狀態(tài)為紊亂狀態(tài)；ANS功能狀態(tài)的交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)數(shù)據(jù)值≥0.60，則判斷為平衡狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照非連續(xù)性變量樣本量的計(jì)算公式計(jì)算滿足本研究的樣本量。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對產(chǎn)婦的年齡、學(xué)歷、職業(yè)、產(chǎn)婦類型等計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比比較，采用Fisher精確檢驗(yàn)。對于ANS功能狀態(tài)數(shù)據(jù)值和EPDS評分值呈正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用（±s）表示，2組比較采用成組t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦一般臨床資料構(gòu)成比及干預(yù)前ANS功能狀態(tài)比較

干預(yù)前，2組產(chǎn)婦的ANS功能狀態(tài)數(shù)據(jù)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組產(chǎn)婦年齡、學(xué)歷、職業(yè)、產(chǎn)婦類型構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組產(chǎn)婦一般臨床資料構(gòu)成比及干預(yù)前ANS功能狀態(tài)數(shù)據(jù)值比較，見表1。

2.2 2組產(chǎn)婦干預(yù)后，ANS功能狀態(tài)數(shù)據(jù)值及EPDS評分值比較

研究組產(chǎn)婦接受PPM干預(yù)后，ANS數(shù)據(jù)值較只進(jìn)行健康教育的對照組產(chǎn)婦顯著提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。研究組產(chǎn)婦接受PPM干預(yù)后，EPDS評分值較只進(jìn)行健康教育的對照組產(chǎn)婦顯著降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。研究組與對照組產(chǎn)婦接受不同方式干預(yù)后，ANS功能狀態(tài)數(shù)據(jù)值及EPDS評分值比較，見表2。

3 討論

產(chǎn)婦因獨(dú)特的心理生理屬性，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生涉及到心理、生理和社會、特別是產(chǎn)科等諸多因素，病因比較復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制與非產(chǎn)婦有很大區(qū)別，涉及到妊娠和分娩的相關(guān)知識。長久以來，傳統(tǒng)預(yù)防模式由圍產(chǎn)保健人員采取一對一說教或一致化課堂填鴨式教育，精神科醫(yī)護(hù)人員只能被動等待產(chǎn)后抑郁癥患者主動尋求治療，防治效果不但事倍功半，個(gè)別產(chǎn)婦也因未能得到及時(shí)有效干預(yù)而發(fā)生極端慘痛事件。

與產(chǎn)婦達(dá)成醫(yī)患共識并提高診療依從性，圍產(chǎn)和產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員具備先決條件。建立一套基于圍產(chǎn)和產(chǎn)科門診應(yīng)用的多學(xué)科合作模式的產(chǎn)后抑郁預(yù)防系統(tǒng)，使圍產(chǎn)和產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)，在產(chǎn)褥期內(nèi)即可開展產(chǎn)后抑郁的早期防控，從而維護(hù)和促進(jìn)產(chǎn)婦的心身健康，是亟待解決的醫(yī)學(xué)課題。

本研究依托基于圍產(chǎn)和產(chǎn)科設(shè)立的孕產(chǎn)婦心身健康門診，依據(jù)總課題組研制的孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑，應(yīng)用孕產(chǎn)期心身障礙臨床診療工具和表單以及PPM技術(shù)規(guī)范，運(yùn)用ANS觀察儀器和心身調(diào)理儀器進(jìn)行輔助，在產(chǎn)褥期按PPM標(biāo)準(zhǔn)療程對產(chǎn)婦開展產(chǎn)后抑郁早期預(yù)防干預(yù)，將產(chǎn)后抑郁防控關(guān)口前移。

有研究指出，在產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁篩查中，建議EPDS評分9/10分作為篩查界限值[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組15例產(chǎn)婦干預(yù)后EPDS評估分值＞9分的為0例，9分高危因素1例，其余14例均為≤7分。表示經(jīng)過PPM早期防控干預(yù)的研究組15例均未發(fā)生產(chǎn)后抑郁，只有1例接近臨界值。對照組13例產(chǎn)婦干預(yù)后EPDS評估分值＞9分的為4例，8～9分高危因素4例，其余5例為≤7分。表示未經(jīng)PPM早期防控干預(yù)的對照組有4例罹患產(chǎn)后抑郁癥，有4例接近臨界值。研究組產(chǎn)婦EPDS評分值（4.583 3±2.193 3）分，較對照組（8.083 3±4.231 0）分顯著降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.809，P=0.017）。有研究指出，心率變異性幅度顯著性主要反映自主神經(jīng)對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)，是目前臨床常用的監(jiān)測自主神經(jīng)功能狀態(tài)的方式[13-14]，可以作為產(chǎn)后抑郁病情評估的輔助參考，且與產(chǎn)后抑郁病情嚴(yán)重程度息息相關(guān)，認(rèn)為自主神經(jīng)功能檢查對于篩查和干預(yù)產(chǎn)后抑郁有一定的指導(dǎo)作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦干預(yù)后的ANS功能狀態(tài)數(shù)據(jù)值（0.559 2±0.179 2）較對照組（0.262 5±0.087 9）顯著提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.588，P=0.000）。表示經(jīng)過PPM早期防控干預(yù)的研究組ANS普遍為平衡狀態(tài)，未經(jīng)PPM早期防控干預(yù)的對照組ANS普遍為紊亂狀態(tài)。

表 1 2組產(chǎn)婦一般臨床資料構(gòu)成比及干預(yù)前ANS功能狀態(tài)比較

表 2 2組產(chǎn)婦干預(yù)后ANS功能狀態(tài)數(shù)據(jù)值及EPDS評分值比較

綜上所述，基于圍產(chǎn)和產(chǎn)科設(shè)立的孕產(chǎn)婦心身健康門診的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)用多學(xué)科合作PPM臨床診療系統(tǒng)，從產(chǎn)后19～22天的3周左右開始，對產(chǎn)婦每隔3 d開展1次PPM治療、45 min/次、共計(jì)6次的生理調(diào)控，作用于產(chǎn)婦的自主神經(jīng)和內(nèi)分泌等生理系統(tǒng)，并輔以適宜的心理護(hù)理，同時(shí)通過家庭心理調(diào)節(jié)鼓勵(lì)方案，對產(chǎn)婦的心理和社會因素的心理問題進(jìn)行調(diào)劑和疏導(dǎo)，經(jīng)過約20天3周左右完成標(biāo)準(zhǔn)療程，即有效降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生幾率，在產(chǎn)后42天產(chǎn)褥期內(nèi)，達(dá)到早期預(yù)防產(chǎn)后抑郁的目的。

防控產(chǎn)后抑郁，對于促進(jìn)產(chǎn)婦心身健康和新生兒健康成長以及家庭和諧乃至和諧社會的構(gòu)建意義深遠(yuǎn)。在產(chǎn)褥期早期防控產(chǎn)后抑郁是一項(xiàng)創(chuàng)新醫(yī)療研究，在此基礎(chǔ)上，總課題組將增加全國多中心的地域范圍和數(shù)量繼續(xù)開展深化研究，以取得大樣本數(shù)據(jù)研究成果。