持續(xù)非臥床腹膜透析患者換液環(huán)境的研究進(jìn)展

尹唱，廖玉梅

持續(xù)非臥床腹膜透析(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD)是指患者每周透析7 d，每天于消毒后的換液區(qū)交換透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2.0 L，透析液白天在腹腔內(nèi)留置4～6 h/次，晚上留置10～12 h，即患者腹腔內(nèi)全天保留有透析液，持續(xù)進(jìn)行溶質(zhì)交換[1]，是終末期腎臟病患者一種主要的透析方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，行CAPD治療的患者約占腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)患者的90%[1]?；颊叱鲈汉缶蛹倚蠧APD治療[2]，定期來院隨訪。該透析方式操作頻繁且對環(huán)境要求較高[3]，居家環(huán)境一般分為居住環(huán)境、換液環(huán)境及透析液儲存環(huán)境[4]?；颊呔蛹倚蠧APD治療時(shí)需要一個(gè)相對獨(dú)立的固定換液區(qū)，且應(yīng)潔凈干燥、光線充足并定期進(jìn)行空氣消毒。當(dāng)患者外出從事工作、旅游等社會活動(dòng)時(shí)，亦需尋找合適的換液區(qū)進(jìn)行安全換液操作。一旦換液環(huán)境不符合要求，極易發(fā)生PD相關(guān)腹膜炎等并發(fā)癥，造成患者退出PD甚至死亡[5]。因此，符合標(biāo)準(zhǔn)的換液環(huán)境有利于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。本研究就國內(nèi)外CAPD患者換液環(huán)境的研究進(jìn)展綜述如下。

1 CAPD患者換液環(huán)境的研究現(xiàn)狀

1.1換液區(qū)的空氣質(zhì)量 國外相關(guān)研究報(bào)道，空氣中細(xì)菌的濃度與空氣中懸浮微粒的濃度有關(guān)，空氣中懸浮微粒是細(xì)菌等微生物的載體[6-8]。葉元君等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，PD患者換液區(qū)環(huán)境內(nèi)存在的致病菌及既往導(dǎo)致CAPD患者發(fā)生PD相關(guān)腹膜炎的致病菌均為凝固酶陰性葡萄球菌，且國內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)一步指出，凝固酶陰性葡萄球菌是引起PD相關(guān)腹膜炎最常見的致病菌[9-10]。因此，換液時(shí)良好的空氣質(zhì)量是避免PD相關(guān)感染及延長CAPD治療周期的重要環(huán)節(jié)。Huang等[3]的研究指出，在空氣中細(xì)顆粒物含量高的環(huán)境中行透析換液的CAPD患者，其1年透析相關(guān)感染發(fā)生率高于在細(xì)顆粒物含量低的環(huán)境中行透析換液的人群，即PD相關(guān)感染發(fā)生率與換液環(huán)境的空氣質(zhì)量具有一定的相關(guān)性。邢小紅等[11]調(diào)查顯示，56.4%的PD患者居家安裝有紫外線燈管，且紫外線燈管強(qiáng)度檢測符合要求的僅占1.8%；被調(diào)查者中紫外線燈管擦拭、消毒時(shí)間、消毒頻次的正確率分別為5.5%、38.2%和30.9%，提示患者居家換液區(qū)紫外線空氣消毒狀況不容樂觀。2012版《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》規(guī)定，醫(yī)院PD中心操作治療區(qū)的空氣細(xì)菌菌落總數(shù)≤500 cfu/m3，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10 cfu/cm2，但對CAPD患者居家換液環(huán)境尚無明確要求[1,5]。而有關(guān)研究指出，CAPD患者PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生與居家換液環(huán)境有關(guān)[3,12]。葉元君等[5]在對PD患者居家環(huán)境與腹膜炎關(guān)系的研究中指出，空氣灰塵大、紫外線燈強(qiáng)度不合格是換液區(qū)空氣質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且空氣灰塵大又是導(dǎo)致?lián)Q液區(qū)桌面環(huán)境不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議患者每次換液前均應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行紫外線空氣消毒，并定期對紫外線燈進(jìn)行檢測。駱?biāo)仄降萚2]的研究指出，換液區(qū)的紫外線空氣消毒是必要的。因此，透析換液前進(jìn)行有效的空氣消毒是CAPD患者不容忽視的重要環(huán)節(jié)。

1.2換液區(qū)是否飼養(yǎng)寵物 Nishina等[13]的個(gè)案研究顯示，1例行CAPD治療84個(gè)月的患者在行居家透析換液時(shí)，因飼養(yǎng)的貓自由出入換液區(qū)而感染腹膜炎。Kim等[14]的研究報(bào)道，PD患者因與感染的家貓等寵物接觸而引起的multocida巴氏桿菌性腹膜炎仍是亟待解決的問題；且該報(bào)道指出，多數(shù)行CAPD治療的患者家中飼養(yǎng)有寵物，增加了multocida巴氏桿菌由寵物傳染給人的風(fēng)險(xiǎn)。multocida巴氏桿菌可存在于許多動(dòng)物的天然口腔中，包括最健康的貓和狗，是一種罕見的引起PD相關(guān)腹膜炎的原因，通常由于家貓等動(dòng)物咬或抓PD管路或袋子、舔舐患者的手或PD用品而傳播[13-14]。因此，CAPD患者家中飼養(yǎng)寵物是導(dǎo)致PD相關(guān)腹膜炎的危險(xiǎn)因素之一。

2 換液環(huán)境未達(dá)標(biāo)的影響因素

2.1護(hù)理人員 邢小紅等[11]的研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員缺乏對患者居家紫外線燈管空氣消毒的管理及空氣消毒有效性的宣教，且在紫外線燈管擦拭及紫外線燈管強(qiáng)度檢測方面仍未引起護(hù)理人員的重視。因此，PD護(hù)士對患者居家換液區(qū)環(huán)境管理的重視程度及宣教內(nèi)容，一定程度上影響著CAPD患者居家換液環(huán)境的消毒效果。

2.2CAPD患者 國外有關(guān)研究指出，CAPD患者缺乏居家飼養(yǎng)貓、狗等會增加人感染multocida巴氏桿菌風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)知識，居家透析時(shí)仍飼養(yǎng)寵物，并通過與家貓的接觸及換液時(shí)家貓自由出入其換液區(qū)而誘發(fā)PD相關(guān)腹膜炎[13-14]。蔡青利等[15]研究認(rèn)為，隨著居家透析時(shí)間的延長，CAPD患者及其照護(hù)者經(jīng)常忽視對換液區(qū)環(huán)境的管理，從而一定程度上提高了患者合并PD相關(guān)腹膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。廖巧珍[16]的研究顯示，隨著CAPD患者透析齡的延長，患者疾病控制意識淡薄，自我管理松散，無菌觀念有所下降，在對換液區(qū)環(huán)境的要求方面可能出現(xiàn)錯(cuò)誤習(xí)慣。由此可見，CAPD患者無菌觀念淡薄會造成換液區(qū)環(huán)境不達(dá)標(biāo)，進(jìn)而增加患者合并PD相關(guān)腹膜炎的可能性。Xu等[17]的研究指出，患者較低的個(gè)人收入導(dǎo)致其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，可使用的醫(yī)療資源較少，是死亡和初發(fā)腹膜炎的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。葉元君等[5]的研究表明，CAPD患者個(gè)人年收入低是換液區(qū)環(huán)境不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。駱?biāo)仄降萚2]的研究指出，由于經(jīng)濟(jì)條件限制，國內(nèi)CAPD患者家庭居室條件差異較大，居家透析場所分為與居住同室和獨(dú)立透析室2種；與居住同室可能出現(xiàn)房間物品堆放較多、人員走動(dòng)頻繁引起揚(yáng)塵、室內(nèi)有人時(shí)紫外線消毒不方便等情況，從而使換液區(qū)環(huán)境難以達(dá)到透析要求，導(dǎo)致PD相關(guān)腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高；獨(dú)立透析室則較容易維持換液區(qū)環(huán)境的清潔，可一定程度上降低患者PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率。因此，CAPD患者居家換液區(qū)環(huán)境達(dá)標(biāo)與否與患者的經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)。

3 CAPD患者換液環(huán)境的干預(yù)措施

3.1對患者進(jìn)行及時(shí)、有針對性的健康宣教 蔡青利等[15,18]的研究顯示，在患者回院隨訪時(shí)采用居家PD環(huán)境評估量表對其居家換液環(huán)境進(jìn)行評估，重視環(huán)境和物品的消毒管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出有針對性的整改措施，進(jìn)而對患者加強(qiáng)干預(yù)，直至再次評估合格為止；且對于評估不合格者，囑其1周內(nèi)完成整改，并增加對換液環(huán)境的評估頻率，每個(gè)月評估1次，直至連續(xù)2次評估合格后再改為3個(gè)月評估1次。針對患者居家換液區(qū)與居住同室或特殊情況下如外出過程中在臨時(shí)地點(diǎn)換液的問題，駱?biāo)仄降萚2]指出，護(hù)理人員應(yīng)著重向患者強(qiáng)調(diào)盡量保證換液環(huán)境的清潔，對PD換液操作的無菌點(diǎn)采取必要的保護(hù)措施。展薇等[4]的研究指出，在室外或環(huán)境較差的條件下可在密閉、可視的艙體內(nèi)進(jìn)行換液操作，該操作艙能夠有效防止可疑污染物通過PD管路進(jìn)入人體，避免PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生。無論在醫(yī)院還是居家行CAPD換液操作，相關(guān)研究都推薦使用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒，但其使用頻率目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)研究建議，每日紫外線空氣消毒的頻率不應(yīng)低于每日透析次數(shù)的一半，且為保證紫外線燈管表面清潔及輻射強(qiáng)度，患者每周需用95%乙醇棉球擦拭燈管1次[2，11]。關(guān)于紫外線燈管的使用壽命，趙堂嬌等[19]的研究結(jié)果明確指出，為避免盲目的資金浪費(fèi)，不建議將紫外線燈管累計(jì)使用時(shí)間大于1 000 h作為更換燈管的依據(jù)，并提出對累計(jì)使用時(shí)間達(dá)到1 000 h的燈管，可對其輻射強(qiáng)度進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，當(dāng)輻射強(qiáng)度<70 W/cm2時(shí)才需更換新燈管。因此，護(hù)理人員在培訓(xùn)患者換液操作的同時(shí)，還應(yīng)向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)居家換液環(huán)境管理及紫外線空氣消毒的重要性。Nishina等[13]的研究指出，對于居家飼養(yǎng)寵物的PD患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使其知曉居家透析過程中可能會發(fā)生因?qū)櫸锒鸬腜D相關(guān)腹膜炎。故患者應(yīng)使家貓、家狗等寵物遠(yuǎn)離PD導(dǎo)管、透析液袋及管路，且行居家透析換液過程中，嚴(yán)禁寵物在換液區(qū)內(nèi)[14]。為確保寵物不與PD用品接觸，應(yīng)告知患者盡量避免飼養(yǎng)寵物及飼養(yǎng)寵物所帶來的潛在危害。

3.2制定家庭訪視計(jì)劃，開展定期家訪 蔡青利等[15]的研究指出，對于回院隨訪時(shí)居家PD環(huán)境評估不合格者，必要時(shí)進(jìn)行家訪落實(shí)整改。廖巧珍[16]的研究指出，有針對性地設(shè)計(jì)PD居家環(huán)境調(diào)查表，經(jīng)常進(jìn)行家訪，有助于護(hù)理人員了解患者居家換液區(qū)的環(huán)境狀況，如紫外線燈消毒情況、物品擺放情況、清潔次數(shù)等，及時(shí)糾正居家換液區(qū)存在的環(huán)境問題。國內(nèi)外相關(guān)研究同樣指出，建立結(jié)構(gòu)良好的家訪計(jì)劃，定期進(jìn)行家訪，便于護(hù)理人員了解患者居家換液區(qū)的環(huán)境狀況，能夠及時(shí)指導(dǎo)和幫助患者改進(jìn)換液區(qū)存在的環(huán)境問題，可有效減少PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率[5,12,16，20-22]。

4 小結(jié)

CAPD是終末期腎臟病患者主要的腎臟替代治療方法，因其可居家操作、簡單方便、治療成本低、可較好地保護(hù)患者殘余腎功能和心血管功能等特點(diǎn)，而為終末期腎臟病患者所接受[23]。此透析模式對換液操作環(huán)境要求較高，且PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生和換液操作環(huán)境有關(guān)。而目前國外的相關(guān)研究更多地關(guān)注換液區(qū)空氣質(zhì)量及患者居家飼養(yǎng)寵物與PD相關(guān)腹膜炎的關(guān)系，卻尚未提及諸如換液區(qū)空氣消毒的方法、消毒時(shí)間、消毒頻率等具體實(shí)施細(xì)則、標(biāo)準(zhǔn)及如何解決CAPD患者外出換液時(shí)的環(huán)境問題。我國護(hù)理人員在患者住院期間相對較多地關(guān)注對CAPD患者換液操作流程的培訓(xùn)與考核，往往忽略向患者強(qiáng)調(diào)居家換液環(huán)境管理的重要性[15]。國內(nèi)既往的研究中，大部分學(xué)者多關(guān)注CAPD患者換液時(shí)的操作流程和手衛(wèi)生、PD導(dǎo)管出口處護(hù)理等無菌操作[24-29]，而對換液操作大環(huán)境方面的研究則相對較少，且目前尚無換液區(qū)紫外線消毒時(shí)間、頻率、更換新燈管的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及如何解決CAPD患者外出換液時(shí)操作環(huán)境方面的詳細(xì)報(bào)道。

因此，在未來的臨床工作和研究中，應(yīng)更多地關(guān)注CAPD患者居家換液區(qū)的環(huán)境問題，制定院外CAPD患者換液區(qū)環(huán)境的消毒標(biāo)準(zhǔn)及如何確保CAPD患者外出過程中換液環(huán)境清潔，以降低CAPD患者PD相關(guān)腹膜炎發(fā)生率，解決外出安全換液難題，從而提高PD患者的生活質(zhì)量和社會活動(dòng)能力。