胸痹心痛，陽(yáng)微陰弦；辨證選方，當(dāng)先辨病

賈海忠 朱立 劉寧 鐘相根 趙進(jìn)喜 龐博 肖遙

《傷寒雜病論》是中國(guó)醫(yī)學(xué)史上現(xiàn)存最早的一部完整系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)著作，包括《傷寒論》《金匱要略》兩部分。其中《金匱要略·胸痹心痛病脈證并治篇》是針對(duì)胸痹心痛的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、辨病辨證、選方用藥等進(jìn)行了系統(tǒng)的論述，對(duì)心系疾病的現(xiàn)代治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。本次“鏗鏘中醫(yī)行”將重點(diǎn)討論如何深刻領(lǐng)會(huì)《金匱要略》有關(guān)胸痹心痛的認(rèn)識(shí)，以提高中醫(yī)臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 “陽(yáng)微陰弦”為胸痹心痛的基本病機(jī)

劉寧副主任醫(yī)師：

現(xiàn)代普遍認(rèn)為，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中提到的“胸痹”指的是心系疾病，但《內(nèi)經(jīng)》中的“胸痹”卻并非如此。胸痹之名最早見(jiàn)于《靈樞·本臟》：“肺小，則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣?！边@里的肺小和少飲其實(shí)是一個(gè)生理狀態(tài)，肺大則是肺氣虛損的狀態(tài)，容易出現(xiàn)多飲，胸痹、喉痹、逆氣等證。《內(nèi)經(jīng)》里胸痹的病因病機(jī)可以概括為肺氣虛，飲邪內(nèi)停，而致胸部氣運(yùn)堵塞而發(fā)病，是肺氣不宣出現(xiàn)的癥狀，與心無(wú)關(guān)。而對(duì)于“心痛”《內(nèi)經(jīng)》中的論述多達(dá)六十余處，內(nèi)容涵蓋了主要的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)，包含《靈樞》針刺的治法?！秲?nèi)經(jīng)》時(shí)期對(duì)心痛的認(rèn)識(shí)相對(duì)比較全面，胸痹在《內(nèi)經(jīng)》并沒(méi)有和心痛并列，而且論述比較少，由此推測(cè)胸痹在當(dāng)時(shí)并不是和心痛在同一范疇，即非相互包含這病變屬于上焦的兩個(gè)疾病，一個(gè)主要以肺系為主，一個(gè)主要以心系為主。

張仲景在《金匱要略》中繼承、發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》胸痹心痛短氣的概念，提出了以“陽(yáng)微陰弦”為胸痹心痛的基本病機(jī)，開(kāi)創(chuàng)了化痰通陽(yáng)這個(gè)基礎(chǔ)的治法，對(duì)后世的醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。直到現(xiàn)在有效地指導(dǎo)臨床應(yīng)用，在他之后的醫(yī)家，比如葉天士用旋覆花湯治療瘀血、胸痹、心痛，也繼承了他的治療思路，用活血法是祛瘀血、通心陽(yáng)，無(wú)論是痰瘀阻滯，還是瘀血阻滯，以及后世的血府逐瘀湯治療胸痹心痛，也是在這個(gè)大法指導(dǎo)之下，就像葉天士說(shuō)：“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)”，“辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”，那么可能這里邊是活血還是化瘀，或者攻逐痰飲等，其實(shí)都是在這種祛除病理產(chǎn)物以溫通心陽(yáng)的思路下產(chǎn)生的。

趙進(jìn)喜教授：

《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期胸痹與心痛是作為兩種不同疾病存在，而《金匱要略》中的胸痹心痛篇?jiǎng)t主要是講的心系疾病。但實(shí)際上要從張仲景所列方藥看，它也包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺系疾病，甚至還有胃病。后世的部分醫(yī)家將胃脘痛也放在胸痹心痛之中，包括孫思邈《千金方》《千金藥方》《千金翼方》也沒(méi)能完全區(qū)分，直到明代虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》才明確指出古方九種心痛皆在胃脘不在心，并提出心痛和胃痛鑒別。因此如果將張仲景《傷寒雜病論》中的心痛直接認(rèn)定為冠心病、心絞痛也不一定符合歷史的原貌。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中胸痹跟心痛是分別論述，在《金匱要略》里雖有專門(mén)說(shuō)胸痹之病，但是也常說(shuō)“陽(yáng)微陰弦故胸痹心痛”，把“胸痹”和“心痛”放在了一起，這也是后世用“胸痹心痛”這個(gè)病名來(lái)代替冠心病的文獻(xiàn)基礎(chǔ)之一。

賈海忠教授：

胸痹心痛篇中，“陽(yáng)微陰弦”是這里面問(wèn)題和解釋最多的一個(gè)詞。陽(yáng)微陰弦指的是脈，那么我們來(lái)看“陽(yáng)”就是指的寸口脈，“陰”就是指的關(guān)尺脈，它就是一個(gè)取脈的部位。太過(guò)指在臨床上經(jīng)常見(jiàn)到比如高血壓、心臟病、心肌缺血的脈是弦滑有力的脈，這是太過(guò)脈；不及就是有一些脈比較弱，比如說(shuō)心絞痛，這些在臨床中都可以遇到，陽(yáng)微陰弦脈就是寸脈弱，關(guān)尺脈一點(diǎn)也不弱甚至還弦而有力，這是我們?cè)谂R床上體會(huì)出來(lái)的。

2 應(yīng)用仲景思想辨治心系疾病對(duì)提高臨床療效確有指導(dǎo)意義

龐博副教授：

在栝蔞薤白白酒湯證中，有“寸脈沉而遲，關(guān)脈小緊數(shù)”的脈象，根據(jù)張仲景在辨脈法中提到“其脈沉而遲，不能食，身體重，此謂陰結(jié)”，寸脈沉而遲責(zé)其極虛，但后來(lái)又說(shuō)以其陰弦故也，那么這就是一個(gè)自相矛盾的地方，而且很難說(shuō)清。在臨床中我們?cè)趺崔k呢？以其陰弦故也。我們通過(guò)瓜蔞、薤白、白酒辛開(kāi)苦降，寒溫并用，去除邪實(shí)的方法，使陰弦得去，陽(yáng)氣得以恢復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)家治療胸痹心痛，也多貫徹了張仲景“陽(yáng)微陰弦”的思想。如施今墨在臨床當(dāng)中也非常強(qiáng)調(diào)心胃同治，所以在冠心病、心絞痛中常用瓜蔞薤白湯、二陳湯、桂枝湯，以及丹參配三七、菖蒲配遠(yuǎn)志、菖蒲配西洋參等對(duì)藥；祝諶予教授用葛紅湯治療冠心??；祝肇剛先生的冠心2號(hào)方(菖蒲、郁金、羌活、獨(dú)活、人參、麥冬、五味子)；李介鳴教授治療胸痹的宣痹法、溫通法、健脾益胃法和益腎法四法等，都是這一思想的體現(xiàn)。

鐘相根教授：

瓜蔞薤白半夏湯是治療胸痹心痛的要方，《金匱要略》原文中張仲景對(duì)半夏的認(rèn)識(shí)是 “半夏去水，水去則嘔止”，“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門(mén)冬湯主之” 。所以在這里半夏具有兩個(gè)作用，第一個(gè)去水，第二個(gè)作用是降逆下氣?！秲?nèi)經(jīng)》中“肺大”的多飲，上逆、胸痹、喉痹、逆氣，用半夏既可去水，也可下氣。張仲景使用薤白有兩個(gè)最典型的經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)就是胸痹篇里面的薤白，另外一個(gè)是少陰病四逆散，用薤白治療泄痢下重。這兩個(gè)使用薤白的經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)治下，一個(gè)治上，為什么？《傷寒論》四逆散中治療泄利重用薤白，此為治下；第二個(gè)就是《金匱要略》胸痹病用薤白，通陽(yáng)散結(jié)，是為治上。此外，“主之” “亦主之”是《金匱要略》中最大的特色之一，體現(xiàn)了異病同治、同病異治的思想。

對(duì)于《金匱要略》胸痹心痛篇的茯苓杏仁甘草湯方證，我認(rèn)為它可能不是心系疾病，而是一個(gè)以胸悶為主癥的胸中氣塞與胸悶，亦屬于以胸悶為主癥的西醫(yī)的胸悶變異性哮喘。肺主通調(diào)水道，肺主氣，我們把它解釋為短氣來(lái)自于水，氣逆又需理氣。所以用茯苓杏仁甘草湯利水，橘枳姜湯理氣。在茯苓杏仁甘草湯中，茯苓是以去水為主，而杏仁也有利水的功效，《金匱要略》痰飲篇中，形腫者加杏仁，因?yàn)檠摬荒苡寐辄S，故用杏仁來(lái)替代麻黃，因此這里杏仁跟麻黃一樣都是利水消腫的，因此湯中的3味藥都是以利水為主。茯苓杏仁甘草湯方證中既有氣逆也有水停，而氣和水往往無(wú)法分開(kāi)。臨床上常二方合用治療胸悶氣短，療效甚佳。

橘枳姜湯方在應(yīng)用時(shí)需要注意必須要大劑量使用。在橘枳姜湯方后有言“《肘后》《千金》云治胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢，喉中澀，唾燥沫”，噎塞是咽喉部的意思。《內(nèi)經(jīng)》曰：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣?！焙肀?、逆氣即是咽喉部的疾病。張仲景非常重視咽喉部的疾病的診治，因?yàn)樵凇督饏T要略》中，噎是陰病十八之一，在此需辨是水還是氣，若為水則可用小青龍湯治噎。

趙進(jìn)喜教授：

張仲景在《金匱要略》胸痹心痛篇中的方藥涉及了多種劑型，既有湯劑、散劑，還有丸劑。我們經(jīng)常有一句話叫“湯者蕩也，散者散也，丸者緩也”，實(shí)際上并不完全正確，因?yàn)檎嬲本鹊臅r(shí)候，湯藥是來(lái)不及的。湯藥都可以用于治療重病，但實(shí)際上急救的時(shí)候更多的是丸劑、散劑、丹劑，這個(gè)才能救命的。因此張仲景在《金匱要略》中，用薏苡附子散、烏頭赤石脂丸都是治療胸痹心痛里頭的重癥，而且都是急癥、重癥才有散劑、丸劑，為現(xiàn)在急救做了一個(gè)非常好的示范。

在具體治法中，胸痹心痛還兼有短氣等復(fù)雜的癥狀，那么它到底易治還是不易治？它是病位在心，還是病位在肺，還是病位在胃？正因?yàn)樗涊d的不太清楚，歷代醫(yī)家的描述也不完全一樣，因此也讓我們有發(fā)揮更多的想象力的空間。比如說(shuō)路志正教授治療胸痹心痛的時(shí)候選用從脾論治，從濕論治，強(qiáng)調(diào)心脾同治，如人參湯、枳實(shí)薤白桂枝湯。現(xiàn)在臨床上心肝同治也很重要，血府逐瘀湯治療胸痹心痛，正是心肝同治之意。那有沒(méi)有強(qiáng)調(diào)心肺同治的呢？實(shí)際上包括茯苓杏仁甘草湯、丹參飲等，都體現(xiàn)了心肺同治的思路。因此這也是中醫(yī)治病整體性的一種體現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)理論中歸屬于心系疾病的胸痹心痛，在臨床中也不僅僅是治心，也經(jīng)常需要心脾同治，心肺同治等。實(shí)際上無(wú)論是張仲景的經(jīng)方，還是后世的實(shí)方，都是一脈相承下來(lái)的。就算是胸痹心痛里頭直接治療心，它也需要心脾同治，心肝同治，甚至需要心肺同治。這些治法拓寬了中醫(yī)治療的思維，給臨床很多啟發(fā)。

在《金匱要略》胸痹心痛篇中，張仲景所列方子，總體都是比較偏溫?zé)岬?。?shí)際上陽(yáng)微陰弦也是為大家提供了一個(gè)臨床治療思路，劉渡舟教授治療心臟病特別喜歡苓桂茜紅湯，該方雖不見(jiàn)于金匱要略，但實(shí)際上也是貫徹了“陽(yáng)微陰弦”的思想，即通陽(yáng)不在溫，而在去其邪。曾診一女性，心絞痛一日發(fā)作數(shù)次，伴瀕死感，望舌苔水滑舌質(zhì)略暗，予苓桂茜紅湯原方七劑，心痛數(shù)日未發(fā)，效果甚佳。

賈海忠教授：

對(duì)于經(jīng)典理論的學(xué)習(xí)，我們?cè)谧x了這些經(jīng)典，再在臨床有所見(jiàn)后，理解起來(lái)就不難了。如《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》奔豚實(shí)際就是陣發(fā)性快速心律失常，而且里面的方子都很好用，我在治療心律失常時(shí)有所突破就是因?yàn)檫@個(gè)條文。胸痹心痛篇提到了肺、心、胸痛和短氣，這是因?yàn)樗鼈冊(cè)谂R床上無(wú)法截然分開(kāi)?！秲?nèi)經(jīng)》云“心痹則脈不通”，那實(shí)際上所有的痹都是脈不通，心痹其實(shí)就是胸中的氣血瘀滯，在這種病機(jī)下發(fā)病，臨床表現(xiàn)多為心痛，病位在胸中。很多人認(rèn)為短氣和心臟病關(guān)系不大，這實(shí)際上是錯(cuò)誤的。早期心臟病的表現(xiàn)就是體力不夠，走一走就氣短，這里不是少氣的意思，而是氣不夠用，呼吸急促，這才是短氣，而喘一般伴隨有痰、咳嗽等。所以我覺(jué)得張仲景對(duì)心臟病的認(rèn)識(shí)太全面了，實(shí)際上確實(shí)有肺源性的心痛，有胃腸源性的心痛。

3 學(xué)習(xí)仲景思想，要落實(shí)在臨床

趙進(jìn)喜教授：

臨床上許多疾病都可表現(xiàn)為胸悶、胸痛，實(shí)際上卻不是真正的心絞痛，但也有不伴任何癥狀但病情十分嚴(yán)重的，如糖尿病心臟病的無(wú)痛性心絞痛、無(wú)痛性心肌梗塞等。《金匱要略》有“平人無(wú)寒熱”之說(shuō)，即是患者表面上沒(méi)有特殊不適，但他有短氣癥狀，所以需要重視，因?yàn)樗赡芫褪切乇孕耐?，甚至可能進(jìn)一步發(fā)展為真心痛。因此也提醒我們?cè)谂R床治療中要有“治未病”的精神，未病先防，既病防變。

鐘相根教授：

學(xué)習(xí)《金匱要略》分為三個(gè)層次。第一個(gè)層次就是一定要抓住本義，逐字精讀，明白他講的內(nèi)容是什么。第二個(gè)層次就是我會(huì)把張仲景當(dāng)老中醫(yī)看待，老中醫(yī)如何去辨?。咳绾稳シ治雒}？如何去分析證？如何去治診療決策？如何去善后調(diào)護(hù)？這實(shí)際上就是病、脈、證并治的整個(gè)診療模式?！督饏T要略》每個(gè)條目就是一個(gè)病，病人坐在你前面，這個(gè)病人主訴是什么？辨什么??？張仲景是怎么分析脈證？張仲景按他的經(jīng)驗(yàn)是怎么處理的？證據(jù)何在？所以我第二個(gè)層次就是，強(qiáng)調(diào)每一個(gè)條文就是一個(gè)具體病人，張仲景如何去辨??？如何病脈證并治的？這個(gè)診療模式他是怎么處理病人的？就像病人掛號(hào)坐在你前面一樣，這是訓(xùn)練掌握張仲景病脈證并治診療思維，診療決策；第三個(gè)層次還是要拉回到這個(gè)條文指導(dǎo)當(dāng)下的臨床，所以我講經(jīng)典原文的學(xué)習(xí)分為三個(gè)層次。第一個(gè)層次就是本義；第二個(gè)層次就是如何“病脈證并治”診療決策；第三個(gè)層次就是如何指導(dǎo)當(dāng)下的臨床。

龐博副教授：

學(xué)習(xí)《金匱要略》應(yīng)注重病脈并治，不管是辨脈、辨病、還是辨方證，都是為了尋求“法”?！胺ā弊詈篌w現(xiàn)在治療上，不管是針也好，藥也好，灸也好，一定是在法的指導(dǎo)下的。在學(xué)習(xí)經(jīng)典的過(guò)程中，要在文字上、訓(xùn)詁上下功夫，推敲經(jīng)典原意，同時(shí)不能脫離于臨床，尊重經(jīng)典，又圓機(jī)活法于臨床，做到“方之法無(wú)窮” 。

4 結(jié)語(yǔ)

張仲景在繼承《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)胸痹、心痛論述的基礎(chǔ)上，提出了胸痹心痛“陽(yáng)微陰弦”基本病機(jī)，強(qiáng)調(diào)在辨病的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床表現(xiàn)針對(duì)性地選方用藥，建立了胸痹心痛“先辨病，再辨證，辨病和辨證相結(jié)合”的診療模式，對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床尤其是心系疾病的診治具有重要指導(dǎo)價(jià)值。學(xué)習(xí)《金匱要略》我們應(yīng)該繼承和發(fā)展張仲景的學(xué)術(shù)思想，讀經(jīng)典的同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐，了解不同方證的適用范圍，掌握其適應(yīng)病、脈、證，才能最大程度的發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。