腸造口病人滲漏護(hù)理的研究進(jìn)展

宋琴芬，劉春娥，尹光嘯，韓殿麗，王晶晶

（1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧116021；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院;3.大連大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

腸造口術(shù)是外科最常施行的術(shù)式之一，用于治療結(jié)直腸癌、腸梗阻、腸外傷、吻合口瘺及先天性異常等病癥[1‐2]。腸造口病人眾多，美國(guó)及歐洲約有170 萬例，我國(guó)也已累計(jì)達(dá)100 萬例，預(yù)計(jì)每年新增10 萬例，且今后仍有逐漸增加趨勢(shì)[3‐5]。腸造口無控便力，排泄物需造口器具收集，但有76%的病人會(huì)發(fā)生不同程度滲漏[6]，而且術(shù)后兩年滲漏發(fā)生率高達(dá)87%[7]。由于滲漏的排泄物對(duì)造口周圍皮膚侵蝕嚴(yán)重，因而避免滲漏對(duì)于提高病人生命質(zhì)量尤為重要[8‐9]。近年來，腸造口病人的滲漏問題引起了醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注，開展了較多的相關(guān)研究，現(xiàn)對(duì)腸造口病人滲漏的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員對(duì)腸造口病人的滲漏護(hù)理提供參考。

1 腸造口滲漏的定義

腸造口滲漏無標(biāo)準(zhǔn)定義。Claessens 等[10]將腸造口滲漏定義為在器具黏合下，糞便或尿液等排泄物從造口周圍滲出到衣物或床上。Nafees 等[6]認(rèn)為滲漏包括底盤下的滲漏和（或）底盤外的滲漏?？傮w而言，腸造口滲漏大致可被認(rèn)為是腸造口病人腸內(nèi)排泄物通過造口滲出造口器具之外。

2 腸造口滲漏對(duì)病人的影響

2.1 腸造口滲漏對(duì)病人生理方面的影響

2.1.1 腸造口周圍皮膚并發(fā)癥 腸造口排泄物為堿性液，腐蝕性強(qiáng)，排泄物持續(xù)侵蝕易發(fā)生腸造口周圍皮膚并發(fā)癥，且嚴(yán)重程度與滲漏頻率顯著相關(guān)[11‐12]。腸造口周圍皮膚并發(fā)癥以糞水性皮炎最常見[12]，糞便滲漏引起的糞水性皮炎占13.5%～20.0%，表現(xiàn)為發(fā)紅、糜爛、出血、刺痛及瘙癢等癥狀，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)進(jìn)程與生命質(zhì)量[9]。其次，滲漏還會(huì)導(dǎo)致腸造口周圍皮膚念珠菌感染、增生等并發(fā)癥[1]。

2.1.2 睡眠紊亂 睡眠是調(diào)節(jié)與維持機(jī)體健康的重要生理過程，腸造口病人睡眠紊亂發(fā)生率高于健康同齡人，腸造口病人夜間滲漏發(fā)生率為61%[13]，有40%的病人因滲漏導(dǎo)致睡眠中斷。此外病人還會(huì)因擔(dān)心排泄物滲漏而不敢變換睡姿導(dǎo)致入睡困難、頻繁覺醒，顯著 降 低 了 病 人 睡 眠 質(zhì) 量[14‐15]。Clevenger 等[16]的 研 究 也顯示腸造口滲漏嚴(yán)重影響病人的睡眠質(zhì)量，同時(shí)也影響著病人生命質(zhì)量。

2.2 腸造口滲漏對(duì)病人心理方面的影響 腸造口滲漏使病人感到焦慮、恐懼、抑郁、自尊受損等，甚至?xí)斐勺詺⒌葒?yán)重心理事件的發(fā)生[15]。調(diào)查顯示，91%的腸造口病人會(huì)擔(dān)心滲漏[6]，47%的病人還會(huì)因擔(dān)心滲漏而減少外出活動(dòng)[10,17]。一項(xiàng)質(zhì)性訪談顯示病人不僅擔(dān)心滲漏，更對(duì)潛在滲漏感到恐懼[6]。

2.3 腸造口滲漏對(duì)病人社會(huì)生活方面的影響 腸造口滲漏限制了腸造口病人的日常社會(huì)活動(dòng)，同時(shí)加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，27%的腸造口病人認(rèn)為滲漏使其參與社會(huì)活動(dòng)受限[10]。Lim 等[15]的訪談也證實(shí)滲漏使病人感到家務(wù)、工作、鍛煉、外出等日常活動(dòng)受限，且大多數(shù)腸造口病人會(huì)擔(dān)心活動(dòng)后滲漏，而減少或避免鍛煉，出院后久坐不動(dòng)[18]。同時(shí)，病人因擔(dān)心滲漏而拒絕參加社交活動(dòng)也造成了社會(huì)孤立[15,19]。Mitchell等[20]調(diào)查顯示，26%的腸造口病人在公共場(chǎng)所的社交活動(dòng)受到滲漏的影響。此外，滲漏導(dǎo)致造口用品頻繁更換也加重了個(gè)人、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，滲漏引起的皮膚并發(fā)癥增加了就診次數(shù)、再入院率等，加重了衛(wèi)生保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)[21]。

3 腸造口病人滲漏的影響因素

3.1 造口相關(guān)的影響因素

3.1.1 手術(shù)因素 急診手術(shù)易造成造口不佳或位置不佳，從而增加滲漏風(fēng)險(xiǎn)。Arumugam 等[22‐23]對(duì)腸造口術(shù)病人開展的前瞻性研究顯示，接受急診手術(shù)的病人與擇期手術(shù)相比，更容易出現(xiàn)造口位置不佳問題，為了搶救生命，由于其未進(jìn)行常規(guī)造口定位，位置多處在皮膚皺褶凹陷、骨性凸起或近切口處，粘貼造口底盤的難度大，穩(wěn)固性差，滲漏發(fā)生率高。造口不佳多與手術(shù)時(shí)拉出腸管長(zhǎng)度、造口形態(tài)有關(guān)[24]。這表明術(shù)前腸造口定位的重要性，同時(shí)表明一個(gè)形態(tài)結(jié)構(gòu)合理的造口對(duì)于預(yù)防滲漏的必要性。

3.1.2 腸造口因素 腸造口滲漏與腸造口類型、造口并發(fā)癥等有關(guān)。Ratliff 等[7,12,25]研究均發(fā)現(xiàn),回腸造口、尿路造口比結(jié)腸造口更容易出現(xiàn)滲漏，這可能與排泄物性狀有關(guān)，如回腸造口排出稀薄糞便更易引起糞水溢漏。造口高度即造口外露黏膜高度[26]，有研究指出最佳腸造口高度為1.0～2.5 cm。Cottam 等[23]預(yù)測(cè)造口高度與造口并發(fā)癥的邏輯回歸模型發(fā)現(xiàn)，造口高度小于1.0 cm 的病人有35%的可能發(fā)生滲漏。還有研究指出，腸造口滲漏與支撐棒留置時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)，術(shù)后支撐棒留置時(shí)間一般為10～14 d，時(shí)間過長(zhǎng)易致造口袋更換難度大，底盤與皮膚存在縫隙而引起排泄物滲漏[24]。造口回縮、造口皮膚黏膜分離等并發(fā)癥也會(huì)增加滲漏發(fā)生，造口回縮時(shí)排泄物不能直接排入造口袋內(nèi)，聚集于造口周圍，浸泡造口底盤，使其吸收水分后膨脹，失去粘貼能力，引起排泄物滲漏[27]。造口皮膚黏膜分離時(shí)，分離部分表淺則滲液少；分離部分深則滲液多，滲出液聚集在造口底盤邊緣致底盤失去黏性而滲漏[24]。

3.2 非造口相關(guān)的影響因素

3.2.1 社會(huì)人口學(xué)因素 現(xiàn)有研究表明，年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）對(duì)腸造口滲漏有影響。Pittman 等[8,28]發(fā)現(xiàn)低齡比高齡人群滲漏多發(fā)（P=0.021），這與低齡者更多外出工作時(shí)間、參與較多軀體活動(dòng)有關(guān)[29]。此外，Ratliff[7]發(fā)現(xiàn)女性腸造口滲漏發(fā)生率 是 男 性 的4 倍，Bulkley 等[28]研 究 發(fā) 現(xiàn)，BMI 為29.2 kg/m2的病人較26.0 kg/m2的病人滲漏發(fā)生率高（P=0.000 6），術(shù)后BMI 增加≥1.5 kg/m2者與未增加者相比更容易發(fā)生滲漏（P=0.025），這兩種現(xiàn)象均與病人皮膚產(chǎn)生皺褶，使底盤與皮膚粘貼牢固度下降有關(guān)。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注低齡、女性、肥胖的腸造口病人，主動(dòng)提供滲漏防治指導(dǎo)與幫助。

3.2.2 腸造口病人照顧者的護(hù)理能力 腸造口病人照顧者的護(hù)理能力影響腸造口護(hù)理質(zhì)量，照顧者腸造口護(hù)理知識(shí)、技能缺乏會(huì)導(dǎo)致滲漏及滲漏頻率增加，如造口護(hù)理技能差、選用造口袋及附件產(chǎn)品不恰當(dāng)、造口袋過久不換，造口袋過度脹滿等均會(huì)導(dǎo)致造口袋底盤粘貼不牢或造口底盤與皮膚之間粘貼不平穩(wěn)出現(xiàn)縫隙等而發(fā)生滲漏[1,24]。這就要求造口治療師等專業(yè)人員應(yīng)開展腸造口滲漏相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)，提升病人照顧者的腸造口護(hù)理能力，以減少滲漏發(fā)生。

3.2.3 腸造口用品 此外，造口袋類型也會(huì)影響滲漏發(fā)生。Ratliff[7]發(fā)現(xiàn)佩戴兩件式造口袋的滲漏發(fā)生率較一件式造口袋低（P=0.015），但另一項(xiàng)研究卻發(fā)現(xiàn)佩戴兩件式造口袋者有更多滲漏（P=0.021）[30]，兩者結(jié)果相互矛盾，可能與產(chǎn)品質(zhì)量、護(hù)理技能等有關(guān)。因此，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步研究，以確定造口用品類型與滲漏的關(guān)系。

4 腸造口病人滲漏的護(hù)理策略

國(guó)內(nèi)外針對(duì)腸造口滲漏的護(hù)理策略相對(duì)較少，目前腸造口滲漏的主要護(hù)理策略為術(shù)前造口定位，專業(yè)人員的健康教育及開發(fā)新型裝置。

4.1 術(shù)前造口定位 術(shù)前造口定位是指在術(shù)前24 ～48 h 根據(jù)病人病情、手術(shù)方式、個(gè)體差異及生活習(xí)慣預(yù)先在腹壁相應(yīng)位置做標(biāo)記，以供手術(shù)醫(yī)生參考，實(shí)施者主要涉及造口治療師、手術(shù)醫(yī)生、病人及家屬[1,31]。傷口造口失禁護(hù)理學(xué)會(huì)、美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合推薦術(shù)前由造口治療師或經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員對(duì)病人進(jìn)行造口定位[32]。當(dāng)前，由于受醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知有限及病人個(gè)體差異等多種因素的影響，術(shù)前定位開展受限，造口定位實(shí)施現(xiàn)狀不容樂觀[33]，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者及實(shí)施者應(yīng)積極推進(jìn)術(shù)前造口定位的開展與規(guī)范化。

4.2 專業(yè)人員開展的健康教育 造口治療師等經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)造口病人進(jìn)行手術(shù)前后健康教育，包括造口的日常管理、造口產(chǎn)品使用、日常起居、飲食等，對(duì)預(yù)防及減少腸造口滲漏至關(guān)重要[34]。研究顯示，未接受造口治療師術(shù)前教育者較接受術(shù)前教育者有更嚴(yán)重的滲漏問題[34]。術(shù)后教育與術(shù)前教育同等重要，禹小娟[35]研究發(fā)現(xiàn)，造口治療師主導(dǎo)的造口術(shù)后護(hù)理實(shí)踐能夠明顯減少糞水滲漏的發(fā)生（P<0.05）。4.3 新型產(chǎn)品及裝置的應(yīng)用 《凸面造口產(chǎn)品使用的國(guó)際專家共識(shí)》指出凸面產(chǎn)品對(duì)不同類型的排泄物都能提供較好的密閉環(huán)境，推薦有造口周圍皮膚問題的病人使用凸面產(chǎn)品來預(yù)防進(jìn)一步的滲漏和皮膚損傷[36]。Porrett 等[12]應(yīng)用雙層黏膠造口產(chǎn)品使?jié)B漏病人的比例從57%下降至33%。Chen 等[37]報(bào)告了一種新型的壓力傳感結(jié)腸造口塞，通過智能的壓力傳感裝置準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腸道中是否存在糞便并控制糞便的排出，起到了控制腸造口滲漏的作用。由此可見，新型腸造口產(chǎn)品的創(chuàng)新與應(yīng)用也能在一定程度上降低滲漏的發(fā)生率。

5 小結(jié)

腸造口病人有較高的滲漏發(fā)生率，且對(duì)病人生理、心理及社會(huì)生活均造成了不良影響，腸造口滲漏受到造口相關(guān)及非造口相關(guān)等復(fù)雜因素的影響，因此，針對(duì)相關(guān)影響因素制定應(yīng)對(duì)策略尤為重要，但目前針對(duì)腸造口滲漏開展的相關(guān)研究較少且質(zhì)量參差不齊。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極開展對(duì)腸造口滲漏定義界定的研究，并積極探索具有針對(duì)性、有效性的防治策略研究，從而減少或避免腸造口滲漏的發(fā)生，保持腸造口周圍皮膚的健康狀態(tài)，提高病人生命質(zhì)量。