終末期腎病病人鈣化防御的研究進展

周 丹，尹安春，吳姝然，葛長樂，武文賢

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧116000；2.大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院；3.大連醫(yī)科大學(xué)）

鈣化防御（calciphylaxis）是一種罕見、預(yù)后較差且致死率高的系統(tǒng)性小動脈鈣化和組織缺血綜合征[1]，多見于終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）病人，其發(fā)病率為1.0%～4.5%，又稱為鈣性尿毒癥性小動脈?。╟alcific uremic arteriolopathy，CUA），死亡率高達50%～80%[2‐3]。鈣化防御是ESRD 病人礦物質(zhì)和骨代謝異常的嚴重并發(fā)癥，其典型臨床表現(xiàn)為皮下血管鈣化導(dǎo)致的皮膚損傷（紫羅蘭色斑塊、水皰、黑色焦痂潰瘍等），并伴有劇烈疼痛，可引起菌血癥、敗血癥而致死[4]，嚴重影響病人的生存質(zhì)量。目前，針對基于證據(jù)的鈣化防御臨床實踐診療指南，全球范圍內(nèi)的腎臟病學(xué)專家還未達成共識[5‐6]，醫(yī)護人員僅從文獻報道中獲取相關(guān)醫(yī)療、護理信息。因此，如何早期預(yù)防、準確診斷、治療以及護理干預(yù)鈣化防御病人已成為臨床工作者的重大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)針對ESRD 病人發(fā)生鈣化防御的診斷、危險因素以及疾病管理進行綜述，旨在為鈣化防御的早期防治提供借鑒，對降低病人死亡率，提高生存質(zhì)量具有重要意義。

1 ESRD 病人鈣化防御的主要篩查方法

ESRD 病人鈣化防御的發(fā)病機制并未完全確定，因此其診斷標準也不明確[7‐8]，目前主要通過下列篩查方法進行輔助診斷。

1.1 皮膚活檢 對于皮膚損害不典型但高度懷疑鈣化防御的ESRD 病人，皮膚活檢是診斷的金標準，應(yīng)積極完善該項篩查，其活檢結(jié)果可與糖尿病性壞疽、壞死性血管炎、華法林誘導(dǎo)的皮膚壞死等疾病進行甄別[8‐9]。在一些情況下，因鈣沉積的碎片小且分散，所以一次皮膚活檢可能會導(dǎo)致診斷的遺漏，則需要多次活檢來確診[10]。但皮膚活檢存在重疊感染、增加不愈合潰瘍以及誘導(dǎo)壞死等風險[11]，不僅加重病人的痛苦與負擔，也會為臨床工作帶來困難與挑戰(zhàn)。因此，護理人員應(yīng)積極配合臨床醫(yī)生，在對病人實施皮膚活檢前行相關(guān)風險評估，同時做好病人的相關(guān)宣教工作。

1.2 影像學(xué)檢查 有研究顯示，無創(chuàng)影像學(xué)檢查中的X 線檢查及骨核素掃描對病人鈣化防御診斷的敏感性較高，具有很強的特異性，且對病人創(chuàng)傷性小，接受度好[12‐15]。但影像學(xué)檢查并未經(jīng)過大樣本的臨床試驗，也未經(jīng)過臨床專家的系統(tǒng)評估。因此，該方法并不是臨床中常規(guī)使用的篩查手段，適用于活檢病理診斷困難或無法進行皮膚活檢的ESRD 病人。

1.3 實驗室檢查 對于高度懷疑鈣化防御的ESRD病人，應(yīng)進行實驗室檢查，為醫(yī)生對病人進一步診斷提供參考依據(jù)?？奢o助診斷的實驗室檢查項目：①腎功能評估（血清尿素氮、肌酐等）；②礦物質(zhì)和骨代謝參數(shù)評估（血清鈣、磷、甲狀旁腺激素、25‐羥基維生素D等）；③肝功能評估（血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、白蛋白等）；④感染及炎癥評估（血清白細胞計數(shù)、降鈣素原、超敏C 反應(yīng)蛋白等）；⑤凝血評估（凝血酶原時間、國際標準化比值等）；⑥高凝狀態(tài)評估（蛋白質(zhì)C、抗磷脂抗體等）；⑦自身免疫性疾病和腫瘤評估[16]。由此可見，實驗室檢查的輔助診斷項目種類多且復(fù)雜，護理人員應(yīng)熟知以上項目的分類與目的，適時在實施采血操作前，向病人做好宣教，以提高其依從性，進而有效地幫助醫(yī)生對ESRD 病人的鈣化防御做出早期診斷。

2 ESRD 病人鈣化防御的主要危險因素

準確識別ESRD 病人鈣化防御的危險因素是醫(yī)護人員制定有效疾病管理策略的必要條件。根據(jù)觀察性研究結(jié)果，主要的危險因素如下。

2.1 鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常 鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常是由于ESRD 病人腎功能嚴重受損，腎臟排泄能力下降，引起磷在機體內(nèi)蓄積，進而導(dǎo)致高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、高鈣血癥以及血管鈣化等。Nigwekar 等[17]的研究表明，在血液透析病人中，高鈣血癥與鈣化防御的發(fā)展具有相關(guān)性。Angelis 等[18]的研究結(jié)果也顯示，血液透析病人的高血鈣、高血磷、甲狀旁腺激素過高是發(fā)生鈣化防御的危險因素。以上研究均說明血磷、血鈣及甲狀旁腺激素水平的升高會增加透析病人發(fā)生鈣化防御的風險，因此，醫(yī)護人員應(yīng)有規(guī)律地監(jiān)測ESRD 病人的血鈣、血磷以及甲狀旁腺激素水平，注意各個指標的動態(tài)變化，以制定管理策略，并進行效果評價。

2.2 人口統(tǒng)計學(xué)因素 有研究顯示，ESRD 病人的鈣化防御多發(fā)生于女性病人，且平均年齡在58 歲，且白種人的發(fā)生率更高[19‐20]。因此，護理人員在對慢性腎病病人進行健康教育的過程中，應(yīng)有針對性地對該類病人加強鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常的宣教，提高病人對相關(guān)疾病知識的認識以及患病警惕性。

2.3 共病狀態(tài) 糖尿病是ESRD 病人的主要病因[21]，也是導(dǎo)致ESRD 病人發(fā)生鈣化防御的危險因素之一[22]。因此，護理人員在管理糖尿病腎病病人的同時，應(yīng)嚴格監(jiān)測血糖的波動以及鈣、磷、甲狀旁腺激素水平的變化，同時觀察皮膚狀態(tài)，并與糖尿病足進行甄別。Weenig 等[23]的研究結(jié)果表明，肥胖會使ESRD 病人鈣化防御的風險增加4 倍。Davis 等[24]在探討肥胖和鈣化防御之間關(guān)系的綜述中指出，多項觀察性研究結(jié)果均說明肥胖是ESRD 病人發(fā)生鈣化防御的重要危險因素。因此，若ESRD 病人中的肥胖人群出現(xiàn)皮膚損傷伴劇烈疼痛的相關(guān)臨床表現(xiàn)，醫(yī)護人員應(yīng)高度懷疑鈣化防御的發(fā)生。另外，護理人員也要對ESRD 肥胖病人實施合理的干預(yù)措施，以降低體質(zhì)指數(shù)，降低鈣化防御的發(fā)生率。ESRD 病人因長期行透析治療，可能會出現(xiàn)低蛋白血癥、高凝狀態(tài)。有研究顯示，慢性腎臟病病人的白蛋白水平較低、高凝狀態(tài)可能會加速誘發(fā)鈣化防御的發(fā)生[25]，這兩項危險因素仍需通過觀察性研究進一步探討。此外，自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、轉(zhuǎn)移性腫瘤也是鈣化防御的危險因素。因此，為了幫助醫(yī)生早期識別鈣化防御，以上共病狀態(tài)病人均是護理人員應(yīng)重點關(guān)注的群體。

2.4 藥物因素 Nigwekar 等[20]在一項病例對照研究中納入了1 030 例被診斷為鈣化防御的血液透析病人，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，活性維生素D、擬鈣劑（西那卡塞）、華法林治療、胰島素皮下注射均會增加病人發(fā)生鈣化防御的風險，其中接受華法林治療的病人患病風險增加3 倍。有研究報道，鈣劑、含鈣的磷結(jié)合劑、鐵劑以及維生素K 拮抗劑也是ESRD 病人發(fā)生鈣化防御的危險因素[26‐27]。因此，護理人員在評估病人的過程中，應(yīng)詳細詢問用藥史，對有鈣化防御的臨床表現(xiàn)并有使用以上藥物的病人提高警惕，并及時通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑早期停藥。

3 ESRD 病人鈣化防御的管理

ESRD 病人鈣化防御病情較復(fù)雜，目前還沒有統(tǒng)一的臨床實踐指南，但該疾病的管理模式需要多學(xué)科合作，主要包括腎臟病科干預(yù)、皮膚科干預(yù)、營養(yǎng)科干預(yù)以及護理干預(yù)等，以上鈣化防御的管理目標則是早期篩查、保持高度懷疑、早期治療干預(yù)，以預(yù)防敗血癥、膿毒血癥的發(fā)生[28]，降低死亡率，提高生活質(zhì)量。

3.1 傷口管理 傷口管理是ESRD 病人鈣化防御干預(yù)中的重要環(huán)節(jié)，有效的傷口管理可清除滲出物及壞死組織[29]，進而預(yù)防感染，減少菌血癥或敗血癥的發(fā)生，提高生存率。有研究報道，若鈣化防御病人皮損傷口無感染灶且干痂，傷口護理人員可選擇化學(xué)清創(chuàng)（酶制劑或水膠體敷料）；若皮損傷口存在感染灶，則配合醫(yī)生選擇手術(shù)清創(chuàng)，提高治愈率[30‐31]；若皮損傷口存在大面積感染且伴有壞死病灶滲出，則輔助醫(yī)生在手術(shù)清創(chuàng)的基礎(chǔ)上行負壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT），以充分引流，促進愈合。另外，高壓氧療法與無菌蛆蟲清創(chuàng)也可作為干預(yù)措施。針對鈣化防御病人的傷口管理，護理人員應(yīng)實時動態(tài)評估病人傷口的變化情況并做好詳細記錄，觀察干預(yù)方法是否有效。與此同時，護理人員也應(yīng)主導(dǎo)病人及家屬的相關(guān)傷口知識宣教，尤其是強調(diào)營養(yǎng)攝入的重要性，增強病人接受治療的依從性。

3.2 疼痛管理 疼痛是病人的第五大生命體征，而劇烈疼痛則是鈣化防御病人典型的臨床表現(xiàn)之一，若醫(yī)護人員不積極進行疼痛管理，可使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，加重病情，嚴重影響生存質(zhì)量。針對病人持續(xù)的劇痛，醫(yī)護人員通常給予止痛劑緩解。有研究表明，嗎啡、可待因及氫可酮應(yīng)避免用于透析病人，因其可導(dǎo)致神經(jīng)毒性代謝物蓄積，美沙酮和芬太尼可安全使用[32]。因此，護理人員可使用非語言成人疼痛量表對病人進行評估[33]，熟悉鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，嚴密監(jiān)測病人的生命體征，尤其是呼吸。除此之外，護理人員可通過量表評估病人使用鎮(zhèn)痛藥的效果，預(yù)防因用藥過量或蓄積所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，達到安全管理疼痛的目的[33]。我國各大醫(yī)院也應(yīng)對護理團隊進行安全疼痛管理的培訓(xùn)，以形成成熟的疼痛管理護士培養(yǎng)體系。

3.3 藥物干預(yù)——硫代硫酸鈉（sodium thiosulfate，STS） STS 是一種可抑制脂肪細胞鈣化以及阻斷脂肪細胞誘導(dǎo)血管平滑肌細胞鈣化的一種藥物[34]，可促進血管舒張，減少缺血性疼痛。Peng 等[35]的一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，STS 對鈣化防御治療的有效率可達70.1%。透析病人常用的治療方法為每周靜脈注射3次，有效STS 劑量為5～25 g，不良反應(yīng)以低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性酸中毒、QT 間期延長、頭痛、惡心、嘔吐等較為常見[36]。有個案報道，將加入STS 的透析液灌入腹膜透析并發(fā)鈣化防御病人的腹腔會引發(fā)腹膜炎，所以應(yīng)避免通過腹腔注射STS 治療鈣化防御[37]。因此，護理人員應(yīng)熟知STS 的藥理作用及不良反應(yīng)，在病人注射過程中及注射后，應(yīng)嚴格監(jiān)測生命體征，觀察臨床表現(xiàn)，如病人發(fā)生不適，立即與醫(yī)生協(xié)作應(yīng)對。3.4 糾正鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常 醫(yī)護人員應(yīng)有效調(diào)控ESRD 病人的鈣、磷以及甲狀旁腺激素水平，以降低鈣化防御的發(fā)生風險。針對高血鈣或高血磷以及甲狀旁腺激素升高的病人，應(yīng)避免含鈣磷結(jié)合劑、高鈣透析液、活性維生素D 的使用。除此之外，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注ESRD 病人并發(fā)鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常的非疾病性因素。施月仙等[38‐39]對397 例血液透析病人行慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常的橫斷面研究，回歸分析結(jié)果表明，服藥知識得分是血鈣水平升高的影響因素；疾病知識、飲食知識以及依從性得分是血磷水平升高的影響因素。另外，飲食習(xí)慣、磷結(jié)合劑類型也會影響高磷血癥的發(fā)生。施月仙[39]根據(jù)研究結(jié)果制定礦物質(zhì)和骨異常病人護理干預(yù)方案并進行效果評價，研究顯示，該干預(yù)方案可提高病人依從性，進而有效管理病人的血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平。因此，護理人員應(yīng)對ESRD 病人各個群體所發(fā)生慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常的非疾病性因素實施進一步的探討，以幫助建立護理干預(yù)方案，最終有效地管理危險因素。3.5 營養(yǎng)管理 ESRD 病人因疾病性因素或腎臟替代治療可引起蛋白質(zhì)能量消耗（protein‐energy wasting，PEW），且發(fā)生率高達75%[40]，嚴重影響病人的生存質(zhì)量。鈣化防御病人可因皮膚損傷、創(chuàng)面潰瘍以及劇烈疼痛等導(dǎo)致食欲不振而加重PEW，若不積極干預(yù)，會引發(fā)并發(fā)癥而危及生命。醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)、皮損嚴重程度以及飲食攝入情況，選擇合適的干預(yù)措施，包括口服、鼻飼或腸外營養(yǎng)供給途徑，旨在增加病人的蛋白質(zhì)和能量攝入[41]，促進機體的恢復(fù)。鑒于此，護理人員應(yīng)與專業(yè)營養(yǎng)師溝通，并在其指導(dǎo)下及時評估、監(jiān)測鈣化防御病人的營養(yǎng)狀態(tài)，形成以護理人員為主導(dǎo)的營養(yǎng)管理模式，定期向病人及家屬強化飲食咨詢和營養(yǎng)監(jiān)測的重要性，根據(jù)病人的個體差異給予恰當?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)措施，并做出效果評價。

3.6 心理干預(yù) 鈣化防御病人的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜且嚴重，尤其是皮膚潰瘍和持續(xù)性的劇烈疼痛。有研究報道大約50%的病人依靠輪椅活動或長期臥床[23]，且病人會因皮損和疼痛導(dǎo)致睡眠障礙、厭食，嚴重影響病人的生存質(zhì)量，導(dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生。Bargiel‐Matusiewicz等[42]通過試驗性研究發(fā)現(xiàn)認知行為干預(yù)和敘事護理干預(yù)可降低透析病人的焦慮、抑郁水平。另外，有研究顯示，姑息護理可減輕病人的軀體癥狀負擔，降低焦慮、抑郁水平，顯著增加病人生存質(zhì)量，減少無效干預(yù)[43‐44]。Riemer 等[45]也 通 過Meta 分 析 強 調(diào) 姑 息 護 理 可減輕鈣化防御病人抑郁癥狀，改善生存質(zhì)量。所以，護理人員應(yīng)通過焦慮、抑郁量表及時測評鈣化防御病人的心理狀態(tài)，并通過認知行為干預(yù)、敘事護理、姑息護理等方法有效管理鈣化防御病人的心理狀態(tài)。

4 小結(jié)

目前，國內(nèi)外對ESRD 病人鈣化防御護理方面的研究主要以個案形式報道，尚缺乏觀察性與實驗性研究的論證。護理研究者應(yīng)以多中心的ESRD 鈣化防御病人為研究對象，針對危險因素、傷口管理、疼痛管理、營養(yǎng)管理以及心理干預(yù)等方面做出進一步的研究，建立具有疾病特色且個體化的ESRD 病人鈣化防御管理方案。