行動研究法在國內(nèi)外護理領(lǐng)域應用的研究進展

楊 倮，郭 紅，劉幼華，趙 丹，琚 慧，王海妍，弓少華，易曉平

（北京中醫(yī)藥大學護理學院，北京102488）

行動研究是西方國家在20 世紀70 年代開始廣泛應用的一種教育研究方法。進入20 世紀90 年代以來，研究者們越來越體會到：實證研究已經(jīng)不能解決社會問題，而行動研究可以提供一個可行的變革的途徑。因此，行動研究日益受到廣大研究者的重視，其應用領(lǐng)域也不僅僅局限在最初的教育研究領(lǐng)域。20 世紀90年代行動研究引入護理領(lǐng)域并被廣泛應用[1]。

1 行動研究概述

1.1 行動研究的定義與起源 行動研究是將研究與解決工作中的實際問題緊密結(jié)合的一種研究方法，是對現(xiàn)實世界活動的一種小規(guī)模的介入，并對這種介入產(chǎn)生的影響進行仔細考察[2]，最初起源于社會學領(lǐng)域[3]。隨后美國社會心理學家Lewin 試圖深入探究人際關(guān)系，以提高人際關(guān)系的質(zhì)量[4]。這些實踐者站在研究者的角色高度，在研究中積極地反思和改變自己的境遇。1946 年，Lewin 把這種結(jié)合了實際工作者智慧和能力的研究稱為“行動研究”，并指出行動研究的幾個特點：參與、民主推動力、對社會科學和社會變革的刺激功能。Lewin 還對行動研究本身進行了深入探討，用計劃、發(fā)現(xiàn)事實或監(jiān)察、實施、評價等詞組，把行動研究描述成一個螺旋上升、逐步推進的過程[5]。后來的學者把這一過程歸納總結(jié)為計劃-行動-觀察-反思-計劃[3]。行動研究最早被教育學所采納進行廣泛運用，由此，行動研究在行動管理、課程、教學各方面實際問題解決中廣泛應用。

1.2 行動研究的特點 行動研究定義中強調(diào)其科學性、批判性以及對實踐的改進功能，因此行動研究是一種系統(tǒng)的、持續(xù)的、有計劃的和自我批判的探究[6]，簡而言之，就是公開而系統(tǒng)的研究[7]。學界之所以越來越重視行動研究，是因為它能夠有效地解決傳統(tǒng)研究中存在的一些弊端，行動研究區(qū)別于既往的“研究-發(fā)展-傳播”的研究模式，以“參與-合作-行動”為基礎(chǔ)，旨在提高參與者的反思意識，改進其行為[8]。正因如此，行動研究才有著區(qū)別于其他研究方法的一些特點，歸結(jié)起來主要有以下幾個方面：

1.2.1 行動研究的目的：解決實際問題 行動研究以提高行動質(zhì)量、改進實際工作為首要目標。埃利奧特認為：行動研究不是建構(gòu)理論，而是改進實踐，構(gòu)建和利用理論從屬于且依賴于“改進實踐”這個根本目的[9]。也就是說，行動研究不是為了去推廣研究結(jié)果，而是把解決實際問題放在首位。

1.2.2 行動研究的過程:實踐者是研究者，研究者同時也是實踐者 在行動研究中，研究對象被稱為“實踐者”，即以合作參與者的身份成了研究者，實現(xiàn)行動過程與研究過程相結(jié)合[10]。因此，研究者應鼓勵實踐者共同確定實際存在的問題，進而尋求解決方法。同時實踐者本身也應積極反思，參與研究；研究者應該與實踐者共同參與到整個行動研究過程，使其從“局外人”變成“局內(nèi)人”[11]。

1.2.3 行動研究的問題解決方式：不斷修正，立即應用 專業(yè)的研究工作往往時間跨度大，并且研究結(jié)果也不是指日可待。當今的世界是信息高速化的時代，實踐者對實際問題的解決往往迫不及待，等待相應的研究結(jié)果出來再將其運用以解決問題則會使實踐與研究脫節(jié)嚴重，相應的內(nèi)容也會稍顯滯后[12]。行動研究的實施步驟與一般實證研究的差異并不大。最主要的不同,也可以說是行動研究的特色,在于行動研究的發(fā)展性,其計劃的內(nèi)容并非在決定之后就一成不變,直到研究完成,而是允許也必須隨時檢討,不斷修正,以符合實際情景的需要,也因而顯示了行動研究中“行動”的意義。這種不斷的反饋具有時效性，能幫助研究不斷改進[13]。

1.3 行動研究步驟

1.3.1 計劃 計劃是以大量發(fā)現(xiàn)的事實和調(diào)查研究為基礎(chǔ)，從解決問題的需要和設(shè)想出發(fā)，制定研究的總體計劃和接下來每一步要實施的具體計劃的初步方案[10]。發(fā)現(xiàn)問題后，需要對問題進一步明確并且分析問題，也就是要對問題進行澄清和界定[14]。因為要解決問題，關(guān)鍵是要對問題本身有足夠的了解，要盡可能明確問題的種類、范圍、性質(zhì)、形成過程及可能產(chǎn)生的影響，這樣對問題的本質(zhì)有較為清晰的認識，為下一步研究步驟提供依據(jù)[15]。這些問題主要有（以臨床實際工作為例）：①實際情境中發(fā)生了什么問題？從什么角度、意義上講有問題？與自己的期望有什么沖突？②這些問題對病人、護士、醫(yī)生及科室的重要性如何？③這個問題不解決不行嗎？哪方面能成為解決這個問題的突破口？在對問題做了界定和分析后，接下來考慮如何解決這個問題，提出計劃。其中應該包括客觀、具體、可操作、可監(jiān)測的、明確的預期目標以及研究中各種問題的處理，如抽樣、管理、資料的選擇、教與學的方法、人員的任務分配與使用等，以便使行動研究者加深對問題的認識，掌握解決問題的策略[16]。

這里需要注意的是：計劃的內(nèi)容并非一成不變，一直到研究完成，允許也必須不斷檢討，不斷修正，這樣才能符合實際研究情況的要求，也符合行動研究法的理念。并且在計劃環(huán)節(jié)應注意以下方面[17]：①任何行動必須是行動者能夠做到的；②應明確對擬研究的問題的研究現(xiàn)狀；③行動研究不能干擾正常的臨床工作；④所采取的行動研究，必須在一定的時間段內(nèi)測量出結(jié)果。

1.3.2 行動 即行動者在獲得了關(guān)于研究背景和行動本身的信息融會貫通后，有目的、負責任地按照研究目的實施計劃[18]。需要注意的是：①行動應該是能動的、靈活的，要根據(jù)研究者和實踐者的認識和決策以及實際外界研究環(huán)境不斷變化，重視實施者對行動及背景逐步認識，重視所有參與到行動研究中的參與者的監(jiān)督觀察以及他們的評價意見，不斷調(diào)整行動。②行動研究的宗旨是解決實際問題，而不是為了檢驗某一計劃[4]。

1.3.3 觀察 觀察主要是對行動的過程、結(jié)果、背景及行動者的特點進行考察，其本質(zhì)是搜集研究的資料、監(jiān)察研究的全過程[19]。行動者在考察的過程中應注意：①觀察的內(nèi)容要全面，應包括行動背景因素和制約方式；行動過程包括哪些人以怎樣的方式參與了計劃實施，有無意外變化等；行動的結(jié)果包括前期預期中的以及非預期的、積極的和消極的。②收集的資料要全面，應注意收集背景資料，它是分析計劃設(shè)想有效性的基礎(chǔ)材料；過程資料是判斷有效果是不是研究計劃帶來的和怎樣帶來的；結(jié)果資料是判斷方案帶來效果最直接的依據(jù)。③觀察的方式要靈活、有效。

一般觀察的方式根據(jù)具體情況來決定，主要有以下幾種[20]：①行動者可邀請自己的同事或相關(guān)領(lǐng)域的人員來幫助觀察和記錄。這種方式的優(yōu)點是易于發(fā)現(xiàn)研究過程中的新問題，也能夠?qū)崿F(xiàn)行動者和專業(yè)的研究人員的相互交流和合作。這個方式最大的缺點就是行動環(huán)境中第三者的出現(xiàn)可能會干擾研究的效果。②行動者可以委托一個或幾個研究對象對情況進行觀察和記錄。這種方式雖然可以消除第三者在研究現(xiàn)場的干擾，但是可能會導致記錄的結(jié)果出現(xiàn)偏差。③現(xiàn)代化的記錄手段，對整個過程進行錄音錄像，這種方式便于準確、反復地觀察，但需要相應的設(shè)備，研究造價高。

1.3.4 反思 指的是對感受到的與制定和實施計劃有關(guān)的各種現(xiàn)象進行歸納，描述出本循環(huán)的過程和結(jié)果。所以，它是行動研究第一個循環(huán)周期的結(jié)束，又是過渡到新的循環(huán)周期的中介。對過程和結(jié)果做出判斷和評價，對現(xiàn)象的原因做出分析解釋，指出計劃與結(jié)果的不一致性，形成基本設(shè)想、總體計劃和下一步行動的計劃[21]。

2 行動研究在護理中的應用

2.1 行動研究用于護理教育的持續(xù)改進 行動研究最先被教育學領(lǐng)域所廣泛應用，目前行動研究在護理教育中的應用主要體現(xiàn)在本科生教育及臨床護理教育中。

2.1.1 護理本科生課程改革 以往的護理教育課程往往重視理論的灌輸，忽視護理學科本身的人文特性。有研究者呼吁進行徹底的教學改革，為未來的護理人員做好充分的準備[22]。合作學習在小學、中學以及高等教育中被廣泛應用，其優(yōu)勢在于對內(nèi)容的掌握、批判性思維、解決問題的能力的發(fā)展以及人際交往能力的提高[23-24]，這些對于護理學生在復雜的衛(wèi)生保健系統(tǒng)中提供高質(zhì)量的護理是至關(guān)重要的[25]。雖然目前在護理教育中使用合作學習方法的證據(jù)越來越多，一些研究結(jié)果也都證明合作學習策略是有益的[26-27]，但是也有研究表明，當學生認為合作學習可能會對其成績產(chǎn)生負面影響的時候，可能會抵制合作學習[28]。美國克蘭頓大學的學者對美國一所護理學院193 名本科生的護理課程進行合作學習的改革，在改革中使用行動研究法來嚴格實施課程改革、評估其有效性，進行了三階段的改革，并進行了效果評估，雖然最后結(jié)果顯示實施合作學習前后學生考試通過率并無顯著差異，但是其課程改革以及所帶來的影響還是給了后續(xù)研究者啟發(fā)[29]。護理人才流失成為當今護理界頭痛的難題。一項以縮小護理理論教育與實踐之間的差距，從而減少護理人才流失率為目的的研究中運用行動研究的方法，進行了為期20 個月，4 個循環(huán)的行動研究，通過將中國傳統(tǒng)儒家文化融入教育教學理念中，不斷完善教育課程以縮小理論與實踐之間的差距，從而提高護生的職業(yè)認同感[30]。

2.1.2 臨床護理實踐教學 改進教學評估和教學效果反饋的方法在高等教育中是明確的優(yōu)先事項[31]。實習學生在臨床實習中評估占了很大一部分比重，這使得標準一致并且及時的反饋在他們的學習中起著至關(guān)重要的作用[32-33]。有研究顯示，學生歡迎并期待建設(shè)性的反饋意見[34]，并且這些學習反饋與日后學生的成就相關(guān)[35]，反之，未能及時提供反饋則會對病人護理產(chǎn)生負面影響[36]，并危及病人安全[37]。愛丁堡納皮爾大學開展了一項關(guān)于促進護理實習學生臨床實習反饋的研究，該研究在前期調(diào)查中顯示，約68%的學生在臨床實習過程中沒有得到足夠的反饋，研究者前期通過問卷調(diào)查及焦點小組訪談對實習學生及臨床帶教老師進行調(diào)查確定問題所在，據(jù)此及相關(guān)文獻回顧確定第一次行動方案，即對臨床帶教老師進行相關(guān)培訓，明確及時準確的反饋的重要性，在第1 輪結(jié)束后對結(jié)果進行反思評價，為下一輪行動奠定基礎(chǔ)[38]。

2.1.3 護生未來職業(yè)意向發(fā)展研究 目前，居家養(yǎng)老行業(yè)正面臨著人員配備困難、招聘和吸引人才方面的問題[39]，并且在人口老齡化[40]以及勞動力短缺相關(guān)預測[41]的背景下，招募和老年護理專業(yè)技術(shù)人員流失問題可能會升級。老年服務需求不斷擴大，但是老年護理已經(jīng)成為護理學生畢業(yè)后沒有吸引力的職業(yè)選擇之一[42-43]。澳大利亞進行的一項研究是采用行動研究法探討影響護理學生未來在養(yǎng)老機構(gòu)就業(yè)意向的影響因素，通過采取以證據(jù)為基礎(chǔ)的優(yōu)質(zhì)老年護理實踐模型，臨床導師與學生不斷交流反饋來促進學生臨床實習體驗，并且通過問卷定量調(diào)查學生實習前后在養(yǎng)老機構(gòu)就業(yè)的意愿來分析其影響因素，為護理學生未來就業(yè)意向研究提供極具價值的借鑒意義[44]。

2.2 行動研究用于推動護理實踐變革 規(guī)范化的護理流程和完善的護理管理制度可以提高護理工作質(zhì)量，在保護病人安全、提高病人生命質(zhì)量的同時也使護理人員受益，然而目前臨床實踐中依舊存在許多問題，以科學、高效的方式解決成了推動護理實踐變革的關(guān)鍵。

2.2.1 臨床護理干預 有研究者在針對居家護理老年人制定壓力性潰瘍護理方案中采用了行動研究，通過對相關(guān)管理者及護理人員進行焦點小組訪談，確定相關(guān)問題，通過3 個循環(huán)，制定了居家老年人壓力性潰瘍護理方案，落實風險評估的使用情況，使壓力性潰瘍預防護理實踐得到了改善，減少了壓力性潰瘍的發(fā)生率[45]。有研究進行了一項跨學科團隊合作針對抑郁癥病人護理的行動研究，主要聯(lián)合心理學專家、護理人員以及社會工作者等多學科人員，獲得了較好的預期效果[46]。在荷蘭一家醫(yī)院的呼吸病房中，研究人員基于行動研究的概念框架，成功地與護理人員合作制定出一套完善的出院計劃方案并且成功實施[47]。癡呆癥病人由于生理能力退化、自理能力下降和認知功能障礙等問題，常會出現(xiàn)不同程度的進食困難[48]且目前護理人員在該方面的知識欠缺[49]，研究者與臨床護士合作，獲知癡呆病人進食護理中存在的問題，主動尋求知識信息，通過查閱文獻，分析、解決問題，并且動態(tài)制定干預方案，不斷反思，將發(fā)現(xiàn)的問題及時調(diào)整，以完善下一流程，優(yōu)化干預方案，對今后臨床實踐護理具有指導意義[50]。

2.2.2 護理管理 2015 年，有研究在日本北海道一家醫(yī)院進行了關(guān)于放射科護士輻射防護的行動研究，通過為其4 年的行動研究，不斷探索提升防護手段，最終取得良好的效果，減少了放射科護士年輻射量[51]。針對護理交班中忽視了整體護理信息和護理要點的交接、缺乏護理質(zhì)量指導督察等問題，有研究者以行動研究為理論指導，在識別問題的基礎(chǔ)上制定干預計劃進行為期6 個月的2 個循環(huán)的行動，并在每次干預實施前后進行效果評價，隨后反思再計劃，促進了交接班流程的規(guī)范及執(zhí)行[52]。在澳大利亞一項為期4 年，涉及醫(yī)生、護理人員、行政人員以及相關(guān)醫(yī)療專業(yè)人員的跨學科團隊合作研究中，研究者通過行動研究的方法，進行了3 次干預方案的改進，積極促進各學科之間的交流、信任，共同解決問題，最終取得良好效果[53]，該項目也被持續(xù)應用下去[54]。

2.3 行動研究助力循證護理的發(fā)展 循證衛(wèi)生保健旨在強調(diào)臨床實踐應以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)。近年來，健康科學領(lǐng)域迅猛發(fā)展，形成了數(shù)量龐大的知識信息。目前已有相關(guān)護理研究在循證領(lǐng)域中應用行動研究理論。在一項針對父親喪親護理的研究中，研究者基于循證理念構(gòu)建出護理干預措施及模式，通過行動研究的方法，多次評估其有效性，并不斷進行開發(fā)，形成可用于對父親喪親之痛的護理干預措施[55]。

目前，行動研究用于循證護理領(lǐng)域的研究較少，但反觀循證實踐內(nèi)涵：即將最佳證據(jù)通過實踐應用到臨床，這種理念與行動研究的目的不謀而合。因此，在注重實踐、注重證據(jù)應用的循證護理領(lǐng)域中，行動研究不失為一種好的研究方法。

3 小結(jié)

綜上所述，行動研究作為一種獨特的研究方式，對我國的護理研究發(fā)展有著重要的推動作用。然而，也要認清行動研究傳播與應用中存在的各種誤讀、濫用及不良傾向。國內(nèi)護理學者對行動研究的關(guān)注度逐年升高，研究者本身應從方法論的層面用審視的眼光分析行動研究本身存在的問題。