觀察抗生素降階梯療法治療重癥肺炎的臨床療效

白利芳

肺炎是老年人群多發(fā)的呼吸內(nèi)科疾病之一,重癥肺炎已成為導(dǎo)致我國(guó)老年人死亡的一項(xiàng)主要原因,僅次于惡性腫瘤與心血管疾?。?］。在伴有心肺基礎(chǔ)或附加危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上感染肺炎,或SARS 病毒、禽流感病毒等特殊病原微生物感染,均會(huì)增加肺炎嚴(yán)重程度及患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。老年人群機(jī)體抵抗力普遍較差,如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制病情極易發(fā)展成為重癥肺炎,出現(xiàn)呼吸衰竭或者其他器官功能障礙,甚至并發(fā)感染性休克,臨床死亡率＞50%［3］。既往研究顯示,不恰當(dāng)?shù)目股刂委煼桨甘怯绊懟颊哳A(yù)后效果的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而抗生素的使用作為控制感染的主要措施,其廣泛應(yīng)用在一定程度上不僅增加了患者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),還引起了一系列細(xì)菌耐藥性問(wèn)題,受到專(zhuān)家學(xué)者高度關(guān)注［4］?？股亟惦A梯療法特別強(qiáng)調(diào)抗感染治療初期選擇廣譜強(qiáng)效抗生素,最大限度覆蓋可能致感染的病菌,隨后48～72 h 則根據(jù)微生物檢驗(yàn)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物［5］,選用窄譜抗生素,以避免藥物濫用,提高治療針對(duì)性。本文基于此展開(kāi)對(duì)照研究,現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2019 年6 月在本院接受治療的重癥肺炎患者100 例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成對(duì)照組與觀察組,各50 例。對(duì)照組中男26 例,女24 例；年齡58～82 歲,平均年齡(63.8±12.5)歲；平均病程(5.0±2.3)d；平均急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評(píng)分(20.5±5.2)分。觀察組中男27 例,女23 例；年齡60～85 歲,平均年齡(64.0±13.6)歲；平均病程(4.8±2.7)d；平均APACHE-Ⅱ評(píng)分(21.0±4.9)分。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已獲得患者及其家屬與本院倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)修訂的《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年)》臨床確診重癥肺炎［6,7］,胸部X 線(xiàn)或CT 顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影,加上下列3 種臨床癥候中的2 種或以上可建立臨床診斷：①發(fā)熱,體溫＞38°C；②膿性氣道分泌物；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L。在此基礎(chǔ)上符合下列任意一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即考慮存在高死亡風(fēng)險(xiǎn),視為危重癥患者：①需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣治療；②感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重心律失常、靜脈導(dǎo)管禁忌證、心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其他嚴(yán)重疾病無(wú)法治愈者；家屬或監(jiān)護(hù)人放棄、拒絕轉(zhuǎn)入ICU 治療者。

1.3 方法 兩組患者入院后均進(jìn)行全面體格檢查和血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢查,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及抗生素應(yīng)用史,使用抗生素前進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。對(duì)照組患者給予化痰、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持和呼吸支持等常規(guī)對(duì)癥治療,依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果實(shí)施傳統(tǒng)抗生素治療方案。觀察組患者常規(guī)對(duì)癥治療同對(duì)照組,在此基礎(chǔ)上早期應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)、三代頭孢加酶抑制劑類(lèi)等廣譜抗生素治療,腎功能受損患者先行肌酐清除率計(jì)算再調(diào)整用量,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)修訂的《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年)》中重癥肺炎抗生素治療方案具體執(zhí)行；連續(xù)治療3 d 后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性選擇窄譜抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者的臨床治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［8］：顯效：患者自覺(jué)癥狀徹底消失,肺部聽(tīng)診正常,胸片及X 線(xiàn)檢查正常,肺功能正常；有效：患者自覺(jué)癥狀基本消失,肺部聽(tīng)診改善,胸片及X 線(xiàn)檢查肺部炎癥明顯吸收,肺功能基本恢復(fù)；無(wú)效：患者自覺(jué)癥狀和生命體征均無(wú)改善,肺功能無(wú)好轉(zhuǎn),或患者死亡?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者的住院時(shí)間、ICU 時(shí)間、抗生素使用時(shí)間,氣管插管、二重感染及死亡發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 觀察組患者治療顯效18 例,有效27 例,無(wú)效5 例,治療總有效率為90.00%(45/50)；對(duì)照組患者治療顯效11 例,有效25 例,無(wú)效14 例,治療總有效率為72.00%(36/50)。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.263,P=0.022＜0.05)。

2.2 兩組患者的住院時(shí)間、ICU 時(shí)間、抗生素使用時(shí)間比較 觀察組患者的住院時(shí)間為(14.6±7.5)d,ICU時(shí)間為(5.3±3.1)d,抗生素使用時(shí)間為(10.5±4.7)d；對(duì)照組患者的住院時(shí)間為(19.2±3.4)d,ICU 時(shí)間為(7.8±4.2)d,抗生素使用時(shí)間為(16.8±5.2)d。觀察組患者的住院時(shí)間、ICU 時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.950、3.386、6.356、P=0.000、0.001、0.000＜0.05)。

2.3 兩組患者的氣管插管、二重感染及死亡發(fā)生情況比較 住院期間,觀察組患者的氣管插管率為50.00%(25/50),二重感染率為10.00%(5/50),死亡率為6.00%(3/50),對(duì)照組患者的氣管插管率為76.00%(38/50)、二重感染率為26.00%(13/50)、死亡率為28.00%(14/50)。觀察組患者的氣管插管、二重感染及死亡發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.250、4.336、8.575,P=0.007、0.037、0.003＜0.05)。

3 討論

重癥肺炎是ICU 科室中較為常見(jiàn)的危重疾病,近年來(lái)臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。大多數(shù)學(xué)者將重癥肺炎患者統(tǒng)一定義為根據(jù)病情嚴(yán)重程度需要進(jìn)入ICU 行監(jiān)護(hù)治療的肺炎患者。此類(lèi)患者除了多種呼吸系統(tǒng)癥狀之外,還表現(xiàn)為呼吸衰竭、其他系統(tǒng)明顯受累,包括重癥社區(qū)獲得性肺炎和重癥院內(nèi)獲得性肺炎。據(jù)統(tǒng)計(jì),社區(qū)獲得性肺炎在住院肺炎患者中占比為12.7%～22.0%,死亡率高達(dá)22%～50%；醫(yī)院獲得性肺炎則是院內(nèi)感染患者死亡的首要原因,死亡率可達(dá)70%,其中晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎耐藥細(xì)菌感染幾率更高,死亡率高達(dá)33%～50%［9,10］。重癥肺炎患者痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示,革蘭陰性桿菌是導(dǎo)致感染的主要病原菌。革蘭陰性桿菌細(xì)胞壁中含有脂多糖,研究認(rèn)為該成分是導(dǎo)致感染性休克的主要原因,而細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素起關(guān)鍵作用［11］。作為始動(dòng)病因,細(xì)菌感染及內(nèi)毒素可嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體組織,誘發(fā)一系列炎性反應(yīng),并且即使已經(jīng)有效控制細(xì)菌感染,仍可繼續(xù)對(duì)組織器官造成進(jìn)一步損害。

及早發(fā)現(xiàn)病情并入院接受正規(guī)治療對(duì)老年重癥肺炎患者生命健康具有重要意義。目前臨床治療本病常規(guī)方法包括使用血管收縮藥物、機(jī)械通氣以及抗生素等,但由于老年患者機(jī)體抵抗力弱,往往合并諸多慢性疾病,使得耐藥性顯著下降,因此應(yīng)用抗生素治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。抗生素濫用已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)普遍存在的問(wèn)題,一旦選用不當(dāng)極易誘發(fā)耐藥性問(wèn)題,還將直接加重患者病情、影響治療效果。傳統(tǒng)的抗生素應(yīng)用方案通常是指治療初期即選擇窄譜抗生素,若患者病情無(wú)改善再換用更高一級(jí)的抗生素。有研究顯示,這種方法難以及時(shí)有效地控制感染,甚至可進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng),使病情惡化?？股亟惦A梯療法是一項(xiàng)較為新型的治療方案,早期治療中要求選用最佳的廣譜抗生素,以覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌為宜,同時(shí)強(qiáng)調(diào)早期治療使用最大可能劑量,以控制可能加劇感染的致病菌,不建議限制廣譜抗生素的使用、不建議固定劑量長(zhǎng)期使用。廣譜抗生素使用后仍要關(guān)注病原學(xué)診斷,若患者病情得以控制,病原菌得以明確,需要及時(shí)更換具有針對(duì)性、低毒的窄譜抗生素,原因主要在于長(zhǎng)期使用廣譜抗生素可明顯增加患者二重感染和耐藥菌發(fā)生幾率。

從本文數(shù)據(jù)結(jié)果來(lái)看,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示本組方案可明顯提高臨床療效。觀察組患者的住院時(shí)間、ICU 時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明抗生素降階梯療法可有效縮短治療時(shí)間,有利于減輕患者及其家屬心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。住院期間,觀察組患者的氣管插管、二重感染及死亡發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步表明抗生素降階梯療法可減少患者住院期間耐藥菌的產(chǎn)生,有利于改善預(yù)后,降低患者臨床死亡率。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用抗生素降階梯療法可提高重癥肺炎患者的臨床治療總有效率,縮短患者抗生素使用時(shí)間、ICU 時(shí)間和住院時(shí)間,有助于降低住院期間氣管插管率、二重感染率和死亡率,從而提高預(yù)后效果,值得推廣使用。