中醫(yī)藥參與治療新型冠狀病毒肺炎醫(yī)案三則*

肖存書 喻劍華 徐晶瑩 周毅駿

杭州市西溪醫(yī)院 浙江 杭州 310023

2019年底，新型冠狀病毒疫情發(fā)生以來(lái)，作為杭州市指定傳染病醫(yī)院——杭州市西溪醫(yī)院站在了疫情前沿，在各級(jí)部門領(lǐng)導(dǎo)下，新型冠狀病毒肺炎患者的治療有條不紊的進(jìn)行，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用。筆者亦參與了患者救治工作,特總結(jié)部分驗(yàn)案如下。以饗同道。

案一：程某某，女，88歲。2020年1月29日以“發(fā)熱2天”入院，體溫38.8℃，輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.88×109/L、中性粒細(xì)胞比率79.3%、淋巴細(xì)胞比率14.8%、血紅蛋白104g/L；血?dú)夥治觯簆H值7.39、二氧化碳分壓28.5mmHg、氧分壓85.8mmHg、實(shí)際碳酸氫鹽濃度17.4mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度19.1mmol/L、氧濃度29.0%；新型冠狀病毒核酸（簡(jiǎn)稱核酸）檢測(cè)呈陽(yáng)性；胸部CT結(jié)果顯示：兩肺散在病變，影像表現(xiàn)符合病毒性肺炎改變。診斷：新型冠狀病毒肺炎重型。西醫(yī)予重組人干擾素α-2b注射液500萬(wàn)U霧化bid、洛匹那韋利托那韋片2片bid口服、鹽酸阿比多爾顆粒0.2g tid口服常規(guī)抗病毒、配合短期激素沖擊抗炎等用藥治療[1]，后因肌酐升高、胃腸道反應(yīng)于2月2日停用洛匹那韋、利托那韋、阿比多爾。入院癥見：發(fā)熱、傍晚明顯，惡風(fēng)，乏力，全身酸痛，身重，頭暈，稍氣急，咳嗽，少量白黏痰，惡心，納差，大便爛，舌淡黯、苔白膩、有齒痕，脈浮細(xì)。辨證：寒濕郁肺型，治宜宣肺散寒除濕。方以麻杏苡甘湯加減。處方：麻黃、苦杏仁各10g，薏苡仁30g，甘草、蟬蛻各6g，炒蒼術(shù)、厚樸、姜半夏各9g，蠶砂15g，萆薢12g。3劑。每日1劑，早晚分服。服后乏力、身痛緩解，熱峰下降，偶有低熱，稍畏寒，胸悶，少許咳嗽，少汗出，口干，舌質(zhì)紅、苔白膩略黃，脈細(xì)滑。考慮低熱稍畏寒，胸悶，口干，汗出，舌紅苔轉(zhuǎn)黃，提示濕郁化熱兼表，予前方加石膏、滑石各15g清熱，紫蘇葉、桔梗、枳殼各10g寬胸行氣止咳，續(xù)方3劑。服后咳嗽胸悶緩解，仍反復(fù)低熱（37.1～37.8℃），無(wú)惡寒，口干較前明顯，飲不多，夜熱微汗，煩躁，納眠差，舌質(zhì)紅絳、苔薄，脈虛數(shù)?？紤]熱入營(yíng)分，無(wú)表證，法以清熱養(yǎng)陰，方選清營(yíng)湯加減，處方：水牛角片、石膏、生地黃、天花粉各20g，金銀花、玄參、淡竹葉、麥冬各15g，太子參30g，連翹、炙甘草各10g，三七粉12g。3劑續(xù)服，服后低熱消失，納食改善，稍煩躁，仍覺口干，舌紅絳轉(zhuǎn)淡，守方續(xù)服3劑。精神可，中氣足，納眠明顯改善。患者2月11日、12日、13日3次復(fù)查核酸陰性，15日復(fù)查胸部CT：兩肺散在炎癥較前片有所吸收，順利出院。

按：本案患者年老體弱，長(zhǎng)年居于江浙濕熱之地，平素偏食甘膩之物，濕熱內(nèi)生，且此次發(fā)病在冬春交界之際、乍暖還寒之時(shí)，初始結(jié)合惡寒、傍晚熱甚、全身酸痛身重、咳嗽咳痰等癥，首辨寒濕郁肺，正如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》云“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”[2]，服后雖發(fā)熱畏寒、身痛乏力緩解，但出現(xiàn)熱化之象，雖仍有表證，實(shí)為氣分熱證，當(dāng)選銀翹散之品，而本案二診中維持前方加滑石、石膏等，方中麻黃辛溫助熱，厚樸、蒼術(shù)、半夏雖能化濕，卻皆為辛溫之品，故雖加用清熱之品，仍不免傷陰化熱，致熱入營(yíng)分，后故及時(shí)變方為清營(yíng)湯透熱轉(zhuǎn)氣[3]而癥止，后期選用益氣養(yǎng)陰、健脾化濕之品以調(diào)之。

案二：賀某某，女，13歲。2020年2月10日因“咳嗽1天”入院。體溫：37.9℃，輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H值7.37、氧分壓145.0mmHg、氧濃度29.0%；血常規(guī)無(wú)異常；核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性；胸部CT結(jié)果顯示：右肺中葉斜裂胸膜下少許炎癥，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議復(fù)查。診斷：新型冠狀病毒肺炎普通型。常規(guī)抗病毒（方法同上）治療，期間服用洛匹那韋、利托那韋出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)于2月11日停用。入院診見：發(fā)熱、稍惡寒，咳嗽，少量黃黏痰，口干苦，少量汗出，稍煩躁，惡心嘔吐，舌淡嫩、苔黃略膩，脈細(xì)數(shù)。證屬上焦郁熱，法宜清宣郁熱，方選上焦宣痹湯加減，方藥：淡豆豉15g，郁金、射干各12g，枇杷葉、丹參、陳皮各10g，桔梗9g，通草、豆蔻各6g。3劑。每日1劑，早晚分服。服湯藥后咳嗽、口干、煩躁較入院緩解，無(wú)發(fā)熱惡寒，予續(xù)服3劑?？人钥忍?、口干、汗出、煩躁等癥基本消失，之后考慮平素挑食、納差、飲食無(wú)律，精力差，舌淡胖、苔膩，考慮脾虛濕困，遂予參苓白術(shù)散續(xù)服調(diào)理。2月21日復(fù)查胸部CT示：右肺中葉斜裂胸膜下少許炎癥，較前片明顯吸收，2月24日、25日2次鼻咽拭子核酸轉(zhuǎn)陰，1次大便核酸轉(zhuǎn)陰，順利出院。

按：本案重點(diǎn)在于小兒臟腑清靈，肺臟嬌嫩，稍用攻伐便易生變證，故以清輕宣透之品即可。同時(shí)該患者脾胃柔弱，水濕運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升，又正值暖冬，冬春交界，濕溫之邪傷于太陰肺衛(wèi)，上焦悶郁，故而發(fā)病。正如《溫病條辨·上焦篇》所云“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之”[4]，依其病機(jī)，凡舉肺氣痹郁所致多種疾病皆可用之[5]。故用本方甘淡滲濕，清輕宣透，濕去熱孤，配合桔梗、陳皮理氣止咳，豆蔻化濕，丹參清心活血，共奏疏風(fēng)宣肺、透熱止咳之功。

案三：張某，男，34歲。2020年2月7日因“發(fā)熱、咳嗽9天”入院，體溫：39.5℃，輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H值7.41、氧分壓73.8mmHg、氧濃度21.0%；血常規(guī)：白細(xì)胞10.27×109/L、中性粒細(xì)胞8.30×109/L、中性粒細(xì)胞比率80.8%、淋巴細(xì)胞比率11.2%；生化：肌酐122μmol/L、鈉132mmol/L；核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性；胸部CT結(jié)果顯示：雙肺多發(fā)斑片狀及條片狀磨玻璃影，考慮感染性病變，建議進(jìn)一步檢查及復(fù)查，兩側(cè)胸膜稍增厚。診斷：新型冠狀病毒感染肺炎普通型。西醫(yī)予常規(guī)抗病毒（方法同上）及拜復(fù)樂(lè)0.4g qd口服抗感染等治療。入院診見：發(fā)熱惡寒，寒戰(zhàn)，無(wú)汗，氣急，咽痛，咳嗽，黃黏痰，乏力，胸悶腹脹，納差，頭痛，口干多飲，大便爛，舌淡紅、苔黃膩，脈浮滑數(shù)。辨證：外感風(fēng)寒、邪熱壅肺證，法宜辛涼宣泄、清肺平喘，方選麻杏石甘湯加減，方藥：麻黃12g，石膏30g，炙甘草8g，炒蒼術(shù)、蠶砂各15g，苦杏仁、枳殼、桔梗、川芎各10g，黃芩9g。3劑。每日1劑，早晚分服。服后熱峰銳降，氣急咳嗽癥狀明顯緩解，自覺胸悶腹脹明顯，低熱無(wú)惡寒，肢酸咽痛，口干口黏，口中不爽，困倦不適，舌紅、苔黏膩，脈滑數(shù)?？紤]濕熱并舉，予甘露消毒丹治之，方藥：滑石、石膏各20g，藿香、柴胡、石菖蒲、射干、連翹各12g，茵陳15g，黃芩、紫蘇葉各10g，豆蔻、姜半夏、地龍、青黛各9g。3劑。每日1劑，早晚分服。服后自覺身心清爽，低熱退，仍稍有肢體酸困、納呆腹脹，余無(wú)不適，舌紅變淡、苔薄膩，脈弦略滑。前方去石膏，加陳皮10g理氣、扁豆花10g芳香化濕、神曲10g健脾消食，續(xù)服4劑后癥消。2月16日復(fù)查血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功能、電解質(zhì)無(wú)異常；胸部CT示：兩肺病毒性肺炎，較前部分病灶吸收好轉(zhuǎn)。2月17日、18日2次鼻咽拭子核酸轉(zhuǎn)陰，順利出院。

按：本案初始外寒里熱證明顯，方選麻杏石甘湯毋庸置疑，其難點(diǎn)在于表證解后顯出濕熱之象，應(yīng)中病即止，正如《醫(yī)宗金鑒·辨可發(fā)汗病脈證并治》所云：“凡服湯發(fā)汗，中病即止，不必盡劑也?！盵6]若續(xù)以前方基礎(chǔ)上加減，必助熱留寇，濕熱難去，故變方選用甘露消毒丹分利濕熱，效如桴鼓。

上述3例新型冠狀病毒肺炎患者從少年、中年至老年，從普通型新冠至重型新冠，均運(yùn)用中醫(yī)藥全程參與診療，從中既可見因人而異、辨證施治，也可見3例病案初始或后續(xù)發(fā)展均見濕溫之證，法以清溫化濕而治之。從本次肺炎疫情來(lái)看，以患者所處江浙濕熱之地發(fā)病，其為外邪癘氣侵襲，又正值2019年暖冬之際，非其時(shí)有其氣，陽(yáng)氣應(yīng)收未收，若兼酒欲、妄作、房勞、熬夜等引動(dòng)，冬不藏精，一交春溫，故易見是病。正如《傷寒懸解·卷首·仲景微旨·寒溫異氣》所云：“冬時(shí)地下之溫暖者，陽(yáng)氣之密藏也，人于此際，宜順天時(shí)，以藏陽(yáng)氣。蟄藏者，腎精之職，精密則陽(yáng)藏矣。冬不藏精，陽(yáng)氣疏泄，天當(dāng)極寒之際，人行盛暑之令，相火炎蒸，精液消亡，是謂冬傷于寒。此緣冬時(shí)腎精不秘，陽(yáng)飛火騰，傷其寒水蟄藏之令氣，非感冒寒邪，冬時(shí)不病也。一交春夏，木火司氣，內(nèi)熱愈增，偶因風(fēng)露侵傷，郁其內(nèi)熱，則為溫病?！盵7]而在用方中，應(yīng)如《傷寒論》所言做到“知犯何逆，隨證治之”[8]，法隨證立，方隨法變，守中有變，變中有守，方可見效也。