淺談平脈辨證在肺系病治療中的應(yīng)用

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 浙江 杭州 310003

脈診是古典中醫(yī)的命脈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中歧伯“言不離脈色”，倉公、扁鵲重脈，《傷寒論》《金匱要略》特別重視“平脈辨證”。平脈辨證，是通過診察脈象之所得，總結(jié)梳理出疾病發(fā)生的病因、病機，進行審因論治的過程[1]。通過三部九候，診虛實、表里、寒熱、陰陽一決于脈，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。平脈辨證是臨證憑脈用藥的基礎(chǔ)。

1 脈診部位

古代文獻中，多以脈象確定病位。寸關(guān)尺對應(yīng)的是“右側(cè)肺脾命，左側(cè)心肝腎”?！秱摗分写珀P(guān)尺對應(yīng)的是“上焦、中焦、下焦”。以掌后高骨定關(guān)，前后等距布指為原則，食指定寸口、寸上，無名指定尺、尺下。根據(jù)“脈診同身寸”的觀點[2]，寸口脈對應(yīng)的是胸膈以上部位的疾病，包括心、肺、氣管及頸面部五官疾病。所以寸口脈對肺系疾病辨證非常關(guān)鍵。如外感風(fēng)寒咳嗽時，寸脈為浮緊；痰熱咳嗽，寸脈為滑數(shù)；肺部腫瘤水飲內(nèi)停上焦，寸脈沉，甚至寸部有顆粒狀結(jié)節(jié)。

關(guān)脈候中焦，包括肝膽與脾胃。右關(guān)候脾胃，左關(guān)候肝膽。肺系疾病的病因多見外感、內(nèi)傷，病機由于臟腑功能失調(diào)，肺臟自病或他臟及肺。故常常病及中下焦。如見于痰熱郁肺咳嗽的右關(guān)脈滑數(shù)，肝木侮金咳嗽的左關(guān)弦脈等。尺脈一般候下焦，包括腎和命門。左尺候腎精、腎水，右尺候腎陽、命門。肺系疾病基本病機是氣機升降失常，出現(xiàn)胸悶、氣促、喘息等癥狀，在肺為實，在腎為虛。慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等出現(xiàn)咳喘氣逆、咳痰清稀等陽虛水泛、水氣凌心表現(xiàn)，右尺脈為沉、細(xì)；干咳痰粘、口咽干燥等陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)時，左尺為細(xì)數(shù)。

2 肺系病常見脈象特征及憑脈用藥

脈象書籍中提到的二十八種脈象都是單個脈象，臨證中多以復(fù)合脈形式出現(xiàn)。肺系疾病常見癥狀有：咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣短、呼吸困難等，常見單個脈與復(fù)合脈象如下[3]。

2.1 寸脈：分述如下。

2.1.1 寸?。骸睹}因證治》曰：“浮為風(fēng)，緊為寒，數(shù)為熱，細(xì)為濕?！贝珀P(guān)皆脈浮緊為風(fēng)寒，浮數(shù)為風(fēng)熱。

2.1.2 寸沉：多為里證、水飲或虛證?！对\家樞要》指出“右寸沉”者為“肺冷”[3]，憑脈用藥用白芷、細(xì)辛等芳香通竅、溫化痰飲藥物?！督饏T要略》曰“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，臨床遇咳嗽喘憋者，若寸關(guān)尺皆沉者，多為痰飲內(nèi)停上焦或中焦。

2.1.3 寸滑：滑脈多見痰病?！稙l湖脈學(xué)》曰：“寸滑膈痰生嘔吐，吞酸舌強或咳嗽?！贝珀P(guān)滑數(shù)脈見于痰熱郁肺，藥選貝母、黃芩等。

2.1.4 寸弦：弦脈見于氣滯，上逆之氣上沖心肺，出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽。寸關(guān)弦緊多為咽癢、干咳等過敏性咳嗽；寸關(guān)弦細(xì)數(shù)者，見于肝火犯肺的咳嗽氣急。寸關(guān)尺三部皆弦，為氣滯、氣郁證，可見于氣郁生痰的咳嗽，所謂“治痰先治氣，氣順痰自消”。

例：裘某某，女，43歲。咽癢咳嗽2個月，抑郁善感，咳嗽痰少黏稠，甚則咽部氣逆上沖。胸片檢查未見異常，經(jīng)輸液、霧化抗炎化痰止咳治療無效?？滔拢噙吋饧t苔薄黃，脈左弦細(xì)，右寸浮，右關(guān)滑數(shù)，辨證：痰熱郁肺。法擬潤肺清熱，降氣化痰。方用貝母瓜蔞散：浙貝、瓜蔞仁、旋覆花、玄參、姜半夏、炒枳殼、黃芩、知母、柴胡、炒萊菔子各12g，茯苓15g，杏仁6g，甘草5g。7劑，藥后癥減。

按：本案以咽癢、咳嗽少痰、氣逆上沖為特征，臨床多診斷為“喉源性咳嗽”，常遷延難愈。這類咳嗽，病位在喉，病因為肺燥，病機為肺熱津傷，證屬痰熱郁肺傷津，咽喉失潤。治以潤燥清熱，降氣化痰為重點，方中貝母、瓜蔞潤肺化痰，黃芩、玄參、知母清熱養(yǎng)陰，姜半夏、茯苓化痰止咳，旋覆花、萊菔子、杏仁降逆理氣，柴胡、枳殼一升一降，開郁條達氣機，甘草調(diào)和諸藥。平脈辨證，證屬痰熱郁肺，是本例方選貝母瓜蔞散的主要依據(jù)。

2.2 關(guān)脈：分述如下。

2.2.1 右關(guān)虛：《景岳全書》：“右關(guān)，脾部也，氣候在脾胃?！庇谊P(guān)虛，多脾胃虛衰，正氣虛弱，或見于運化失常。肺系病多見于老年肺脾氣虛，易受外感者。

2.2.2 右關(guān)實：《素問·脈要精微論》曰“大則病進”，右關(guān)實大為脾胃積滯，痰飲、水濕，常見于二陳湯證。藥用枳殼、草豆蔻等行氣健脾化濕藥物。

2.2.3 左關(guān)弦：主木盛之病?！端貑枴づe痛論》曰“百病生于氣也”。肝失疏泄，氣機郁滯，經(jīng)脈中氣血運行不暢，故郁證多見。伴有寸、尺皆弦的肝郁氣滯，表現(xiàn)咽癢、干咳、氣急等，以疏肝解郁行氣化痰為治則。

2.2.4 兩關(guān)滑數(shù)：為中焦痰熱證。熱邪郁肺，積聚不散，或痰熱瘀血互結(jié)，出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯膿痰者，脈診常寸關(guān)皆滑數(shù)。

例：鄭某某，女，39歲。感冒后咳嗽3周，痰黃難咯，伴口腔多發(fā)潰瘍，手足冷。舌紅、苔薄，脈兩關(guān)弦細(xì)數(shù)無力。前投小柴胡湯治療1周無效。證屬陽虛水飲凌肺，方用小青龍湯加減：麻黃、干姜、炙甘草各6g，細(xì)辛3g，姜半夏、桂枝、炒白芍各9g，五味子5g，補骨脂12g。7劑。藥后諸癥好轉(zhuǎn)。

按：本案屬外寒內(nèi)飲證。寒熱是本例辨證之關(guān)鍵。痰黃、舌紅、脈弦數(shù)似有熱象，但以柴胡劑去邪，癥狀并無好轉(zhuǎn)?！秱摗吩唬骸皞?，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之?！薄睹}經(jīng)·平雜病脈第二》曰：“偏弦為飲，雙弦則脅下拘急痛，其人澀澀惡寒?！薄督饏T要略》曰：“脈偏弦者，飲也?！币悦}解癥，素有水飲之體，每遇表寒引動內(nèi)飲，必致咳喘。多發(fā)口腔潰瘍，為火不歸元，陰火上炎。治以麻黃、桂枝散表寒，干姜、細(xì)辛、姜半夏化痰飲，五味子、炒白芍?jǐn)糠螝?，補骨脂引火歸元，甘草調(diào)和。

2.3 尺脈：分述如下。

2.3.1 尺脈沉細(xì)：沉主里主水，細(xì)主不足。久病腎虛，水邪泛濫，肺氣上逆，心陽不振。見于支氣管哮喘、慢性肺系疾病患者病久致肺脾腎三臟皆虛者。憑脈用藥時，左尺沉細(xì)選用熟地、右尺沉細(xì)選用枸杞子。

2.3.2 尺脈細(xì)數(shù)：數(shù)為熱，寸關(guān)尺細(xì)數(shù)見于陰虛內(nèi)熱證。肺腎陰虛，干咳潮熱等。

例：何某某，女，52歲。支氣管哮喘病史10余年，胸悶不咳，氣逆而喘，乏力畏寒，動則出汗，長期霧化吸入支氣管舒張劑，每月感冒兩次，自行不定期服用抗菌藥。舌黯紅、苔薄，脈雙尺沉細(xì)，以右尺為主，右關(guān)虛浮，辨證：脾腎陽虛，水飲上泛，治擬真武湯加減：淡附片6g，茯苓、黃芪、炙紫菀、丹參、北沙參、山藥各15g，補骨脂、葫蘆巴、炒白術(shù)、萸肉、蘇子、黃芩、百合各12g，干姜、防風(fēng)、百部、陳皮各9g。14劑。藥后胸悶、畏寒明顯緩解。

按：支氣管哮喘屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范圍。反復(fù)發(fā)作，肺脾腎三臟虛損。本案咳喘，源于脾腎陽虛，氣化不利，水氣內(nèi)停，寒飲射肺?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗匪浴捌浔驹谀I，其末在肺”。肺腎關(guān)系稱之為“金水相生”，腎陰為五臟諸陰之本，腎陰充足，可上滋肺陰。腎陽為五臟陽氣之本，腎陽旺，則上資肺之陽氣，使肺臟宣發(fā)肅降功能正常，痰飲不生。支氣管哮喘患者，長時間反復(fù)使用抗菌藥物，加重脾腎陽虛，常出現(xiàn)形寒肢冷、怕風(fēng)多汗，動則氣急等癥狀，嚴(yán)重程度與抗菌藥物使用時間相關(guān)[4]。右關(guān)虛浮屬脾土衰弱，雙尺沉細(xì)系腎陰陽兩虛。脾陽虛則水濕難運，腎陽虛則氣化不行，水泛無制，則喘逆愈盛。本案治療選用真武湯加減，方中以附子、補骨脂、葫蘆巴溫腎助陽；黃芪、白術(shù)、防風(fēng)健脾益肺氣固表；茯苓化濕利水；干姜溫肺化飲；萸肉、山藥滋腎陰；百部、炙紫菀、陳皮止咳化痰；蘇子降氣平喘；北沙參、百合養(yǎng)肺陰，金水相生；黃芩清肺之郁熱，久病多瘀，故加用丹參活血通絡(luò)。

3 脈診體會

3.1 脈診辨脈象寒熱：韋氏認(rèn)為，寒熱虛實、郁瘀水濕痰、剛?cè)岽笮【徏敝泻褪敲}診的主要要素[3]，是憑脈用藥的依據(jù)?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》提出臨床常見脈象有二十八種，分為浮沉、遲數(shù)、虛實六大類，涵蓋了郁瘀水濕痰、剛?cè)岽笮【徏敝泻偷让}象要素，但并未提到寒熱脈象。臨床中遇到慢性肺系疾病，如久咳患者，醫(yī)家多用魚腥草、金蕎麥、黃芩之寒涼藥而久治不愈，脈診發(fā)現(xiàn)一派寒象，改用半夏、細(xì)辛、干姜等溫化寒痰藥，往往效如桴鼓。

3.2 關(guān)于脈象描述：目前文獻資料中，脈象描述常不分三部九候，如脈浮數(shù)、脈弦細(xì)、脈滑數(shù)等等。由于寸關(guān)尺與臟腑的配屬中多以右寸配屬肺臟，所以咳嗽的脈象多數(shù)言及右寸[5]。臨證時發(fā)現(xiàn)患者左右手、三部脈常不一致，多為復(fù)合脈。醫(yī)家脈診時，應(yīng)在獲取左右手三部脈以后，平脈辨證，結(jié)合望聞問三診，憑脈用藥。

3.3 舍舌從脈，舍癥從脈：臨證時，當(dāng)舌脈不符時，應(yīng)舍舌從脈。舌質(zhì)舌苔有時不能反應(yīng)人體的病因病機。慢性肺系疾病患者，長期服用激素、抗菌藥物等，往往掩蓋了疾病的本質(zhì)。如舌質(zhì)紅、咯黃痰并非一定為痰熱證，應(yīng)以脈象為主，即舍癥從脈。