中醫(yī)藥治療小兒腺樣體肥大的研究進(jìn)展*

浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，30053) 王靜松 邱根祥 方 昉

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分。腺樣體出生后即存在，六七歲時(shí)發(fā)育至最大，青春期后逐漸萎縮，在成人則基本消失。若腺樣體病理性增生肥大，且引起相應(yīng)癥狀者，稱腺樣體肥大(adenoid hypertrophy，AH)。本病兒童多見，男孩多于女孩[1]，腺樣體與耳、鼻、咽喉相通，故其癥狀雖呈多樣化，但仍以呼吸道癥狀為主。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾耳鳴、鼻塞、流涕、張口呼吸、打鼾、刺激性陣咳、消化不良、注意力不集中等，長(zhǎng)期鼻塞和張口呼吸，可引起面骨發(fā)育障礙，出現(xiàn)腺樣體面容[2]。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、肺動(dòng)脈高壓、肺心病等[3]。目前AH西醫(yī)治療多以手術(shù)與糖皮質(zhì)激素為主，但手術(shù)并發(fā)癥及激素應(yīng)用爭(zhēng)議較大[4]，中醫(yī)藥治療AH也有較多研究，并取得了一定的療效?，F(xiàn)將近年中醫(yī)藥治療AH的情況綜述如下。

病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)于腺樣體肥大并沒有明確的記載，根據(jù)其癥狀可歸為“鼾眠”“鼻鼽”“痰核”等范疇。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中提到：“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”《靈樞·經(jīng)脈》中提及：“足厥陰肝經(jīng)，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系。”中醫(yī)認(rèn)為鼻為氣體出入之門戶，司嗅覺、助發(fā)音，為肺系所屬。肺在竅為鼻，二者關(guān)系最為密切。另外，因臟腑的經(jīng)絡(luò)所屬、表里關(guān)系、功能配合等因素，還與脾胃、腎等關(guān)系密切。鼻咽同司呼吸，由肺維系，共御外邪。兒童為稚陽之體，臟氣未充，易為外邪侵襲，若失治或治療不當(dāng)，邪留鼻咽交界之處，痰氣結(jié)聚，腺樣體增殖，咽喉不開，堵塞鼻竅而為病?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于本病的病因病機(jī)多有不同的見解，主要有外邪侵襲、痰瘀互結(jié)、肺脾腎氣虛三個(gè)方面。

1.外邪侵襲

蔣鍇[5]認(rèn)為，感受風(fēng)邪是本病急性發(fā)作的主要因素。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪易合并熱邪寒邪侵襲人體，肺為華蓋，首犯肺衛(wèi)，肺開竅于鼻，肺氣受郁，鼻竅不通，則可發(fā)為本病，出現(xiàn)鼻塞流涕、睡眠打鼾、張口呼吸等臨床癥狀?！端貑枴わL(fēng)論》中提到：“故風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也?！憋L(fēng)邪多與四時(shí)之氣合而傷人，冬季多風(fēng)寒，春多風(fēng)熱，夏季多夾暑濕，秋季多兼燥氣，風(fēng)夾寒、熱、暑、濕燥等外邪襲表，加之小兒臟腑嬌嫩，肌膚藩籬不密，衛(wèi)外功能不固，寒暖不知自調(diào)，易受外邪侵襲，則易發(fā)病。李霞等[6]認(rèn)為，風(fēng)熱犯肺、熱郁成毒是小兒腺樣體肥大的外因，兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，易為外邪反復(fù)侵襲，若失治或治療不當(dāng)，邪留鼻咽交界之處，痰氣結(jié)聚，病進(jìn)入絡(luò)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)而為頑疾。

2.痰瘀互結(jié)

趙繼福[7]認(rèn)為本病病變部位以肺為主，病機(jī)關(guān)鍵在于痰瘀互結(jié)。增殖體早期未治、失治，引起病邪滯而不去，毒邪停滯于增殖體脈絡(luò)，導(dǎo)致氣血、津液運(yùn)行不暢，漸致成瘀，腫實(shí)難消，造成腺樣體日漸增大。李偉偉等[8]總結(jié)張士卿教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為AH以痰瘀為病機(jī)核心，“肺為水之上源”，肺氣失于宣發(fā)肅降及通調(diào)水道功能失常，則水液輸布障礙，凝聚成痰，痰凝氣滯，阻于鼻咽部，久則血行不暢，痰瘀互阻，導(dǎo)致腺樣體增生肥大。矯金玲等[9]總結(jié)俞景茂教授治療AH經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺脾虛弱的小兒易感外邪，因正氣不足，驅(qū)邪乏力，致使外邪搏結(jié)于頏顙，入里化熱；脾虛痰聚，痰熱搏結(jié)，上擾頏顙；久病則痰、熱、瘀三者搏結(jié)于頏顙，阻塞氣道，是為本病病機(jī)。

3.肺脾腎氣虛

袁斌[10]認(rèn)為本病與肺脾氣虛有關(guān)，肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水液，肺脾氣虛，則水液輸布失常，凝聚成痰，痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，結(jié)聚于頏顙，凝結(jié)不散，日久阻礙氣血運(yùn)行，致腺樣體肥大，同時(shí)與肝腎兩臟也密切相關(guān)。朱珊[11]認(rèn)為本病內(nèi)因?yàn)榉纹馓?，外因?yàn)榉磸?fù)外感熱毒之邪或飲食不潔，兩者合而發(fā)為本病，肺脾氣虛是關(guān)鍵。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，肺氣不足，衛(wèi)外不固，常易感受外邪，而使鼻竅不通，咽喉不利。小兒“脾常不足”，脾胃運(yùn)化功能減弱，不能及時(shí)消化納入的飲食物，積滯日久往往化熱，內(nèi)熱由生，稍感外邪即發(fā)病，最終造成呼吸道疾病的反復(fù)發(fā)生，日久而導(dǎo)致腺樣體肥大。王仁忠[12]認(rèn)為肺脾氣虛、痰瘀互結(jié)為該病主要病機(jī)，其發(fā)病與反復(fù)感冒、飲食積滯關(guān)系密切。肺主一身之氣，脾為氣血生化之源，二者皆與津液的輸布、氣機(jī)的升降有密切關(guān)系。若肺脾氣虛，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)阻塞，氣血運(yùn)行不暢，則痰濁結(jié)聚而發(fā)病。王華敬[13]則認(rèn)為本病的病機(jī)在于脾腎虧虛，元?dú)獠蛔?。小兒本身臟腑嬌嫩，形氣未充，元?dú)獠蛔?，后天飲食不?dāng)導(dǎo)致小兒脾胃運(yùn)化水谷精微功能減弱，不能正常輸布；腎氣未充，不能推動(dòng)氣機(jī)生發(fā)，缺少根本動(dòng)力，導(dǎo)致小兒體內(nèi)生成水飲痰濕，痰凝日久阻塞經(jīng)脈，氣血不通，而出現(xiàn)鼻鼾等癥。

中藥治療

近年來，有學(xué)者對(duì)AH中醫(yī)辨證以及用藥規(guī)律進(jìn)行分析研究[14]，取得了一些成果。臨床治療上主要有分型治療、分期治療、自擬方治療、中西結(jié)合治療。

1.分型治療

劉竹云[15]認(rèn)為治療小兒腺樣體肥大時(shí)，應(yīng)遵從先祛邪、再固本的原則，將本病分為外感風(fēng)熱、外寒內(nèi)飲兩型，分別使用銀翹散加減方清熱解表，小青龍湯加味解表散寒、溫肺化飲治療。李云英[16]認(rèn)為本病病性多本虛標(biāo)實(shí)，以化痰通竅散結(jié)為治療總則，自擬腺樣體肥大的基礎(chǔ)方：浙貝母、僵蠶、夏枯草、貓爪草、黨參、桔梗、甘草。外感風(fēng)寒時(shí)治以基礎(chǔ)方合三拗湯加減，咳嗽明顯者加橘紅散寒燥濕、利氣化痰，白前化痰降氣止咳。外感風(fēng)熱者癥見睡時(shí)打鼾、鼻塞加重，痰涕色黃綠、質(zhì)稠，咽痛口渴，查體見咽喉、鼻腔黏膜色偏紅，乳蛾充血腫脹，舌紅，苔黃，脈弦或滑，治以疏風(fēng)清熱湯化裁，咳嗽明顯者加前胡、桑白皮清肺降氣化痰。當(dāng)疾病向愈之時(shí)，則側(cè)重于補(bǔ)益脾胃，以參苓白術(shù)散健脾滲濕收功。張騰等[17]運(yùn)用固本收澀法(黨參12g，白術(shù)9g，浙貝6g，桔梗9g，百合6g，烏梅9g，五味子9g，龍骨9g，煅牡蠣9g，雞內(nèi)金6g，甘草6g)，病情重者加五倍子、金櫻子，治療肺脾氣虛型兒童腺樣體肥大患者30例，1月后，顯效25例，有效5例，無效0例，總有效率為100%，3個(gè)月隨訪后復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為20%。

2.分期治療

楊季國(guó)[18]將本病分為外感期、遷延期、緩解期。外感期用銀翹散加減；遷延期則根據(jù)痰瘀偏重分別選用三子養(yǎng)親湯、會(huì)厭逐瘀湯加減；緩解期則用玉屏風(fēng)散補(bǔ)虛扶正、調(diào)和五臟，并注重日常調(diào)護(hù)，培補(bǔ)正氣，減少反復(fù)呼吸道感染發(fā)生。陳文霞[19]認(rèn)為本病應(yīng)從肺、脾、肝三臟論治。肺衛(wèi)熱證治以疏風(fēng)清熱、化痰通絡(luò)，選消瘰丸合桑菊飲加減；肺衛(wèi)寒證治以疏風(fēng)化痰通絡(luò)，選三拗湯合二陳湯加減；肺脾氣虛證治以益氣健脾，化痰活瘀通絡(luò)，選二陳湯合玉屏風(fēng)散加減；肝火旺盛證治以清熱化痰、疏肝活瘀，選消瘰丸加減。治療時(shí)始終注意活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。

3.自擬方治療

王璐等[20]總結(jié)毋桂花治療AH經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痰濁阻滯貫穿于本病始終，自創(chuàng)通竅利咽湯(廣藿香、白芷、僵蠶、浙貝母、蒲公英、連翹、射干、玄參、陳皮、薏苡仁、枳實(shí)、瓜蔞、炒萊菔子)以通竅散結(jié)、化痰利咽，治療痰濁阻滯型兒童腺樣體肥大，效果頗佳。谷彬等[21]采用自擬腺樣體方“祛邪理氣湯”對(duì)50例腺樣體肥大的患兒進(jìn)行治療，用藥：穿山甲8g，金銀花10g，連翹10g，紫荊皮10g，胖大海6g，川芎10g，郁金8g，蒼耳子5g，辛夷10g，石菖蒲10g，夏枯草8g。病程久者加丹參10g，牡丹皮10g。治療30天后，顯效27例，有效19例，無效4例，總有效率為92%。姜之炎[22]運(yùn)用“運(yùn)脾治鼻”方法治療小兒腺樣體肥大，自創(chuàng)運(yùn)脾化痰通竅方(辛夷、黃芩、石菖蒲、夏枯草、絲瓜絡(luò)各5g，牡蠣9g，薏苡仁5g，蒼術(shù)3g，象貝母3g，甘草2g)，臨床效果顯著，維持時(shí)間長(zhǎng)。

4.中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來臨床研究表明，中藥聯(lián)合西醫(yī)手段治療AH療效優(yōu)于單一方法[23]。丁鋒等[24]運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療AH患兒114例，對(duì)照組采用糠酸莫米松鼻噴霧劑治療，觀察組加用中藥鼻淵通竅顆粒(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，每袋 15 g)，治療6周后，觀察組鼻塞、流涕、打鼾評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，觀察組患兒腺樣體明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。謝曉麗等[25]采用牡丹消結(jié)湯(金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各6～20g，薄荷3～7g，夏枯草、浙貝母各6～15g，三棱、莪術(shù)各4～10g，生牡蠣30g，丹皮、赤芍各6～10g，雞內(nèi)金10～30g，甘草3～6g)聯(lián)合孟魯司特鈉治療本病作為觀察組，對(duì)照組單用孟魯司特鈉，治療3個(gè)月后，觀察組顯效17例，有效6例，無效2例，有效率92.00%，且不良反應(yīng)率較低。張曉瑩等[26]使用消腺湯(浙貝母、蒼耳子、辛夷、僵蠶、法半夏、貓爪草、風(fēng)栗殼各8 g，白芷、生甘草各3 g，茯苓10 g)聯(lián)合鼻部超激光治療小兒腺樣體肥大40例，總有效率87.5%，療效顯著。

其他療法

1.推拿治療

張素芳[27]將本病辨證分為邪著期、痰凝期、成核期三期，運(yùn)用“遠(yuǎn)近結(jié)合”為取穴的總法則進(jìn)行推拿治療。近端取穴及手法有揉鼻通、迎香穴，拿揉風(fēng)池、風(fēng)府穴。遠(yuǎn)端選穴以各期病機(jī)特點(diǎn)為處方依據(jù)：邪著期選用清肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)，掐揉四橫紋，揉太淵、列缺、鼻咽點(diǎn)(位于中指根中點(diǎn))及肺、脾、腎俞，按肩井；痰凝期選用揉外勞宮，揉魚際，清板門，補(bǔ)脾經(jīng)，掐揉四橫紋，揉太淵、列缺，擦揉肺、脾、腎俞，按肩井；成核期以陽熱煎煉而成的痰瘀之“核”，則應(yīng)養(yǎng)陰清熱、化痰散結(jié)，選用揉二馬，補(bǔ)脾經(jīng)，補(bǔ)腎經(jīng)，掐揉四橫紋、鼻炎點(diǎn)，擦揉肺、脾、腎俞，按肩井。取得了滿意的療效。

2.耳穴貼壓

鄧健等[28]采用耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療44例AH患兒，具體方法：耳穴選擇肺、脾、內(nèi)鼻、外鼻，用王不留行貼附，貼壓后于一側(cè)耳廓保留3天，輕柔按壓，一日三四次，中藥方則選用補(bǔ)肺健脾通竅湯，觀察組顯效21例(47.73%)，有效17例(38.64%)，無效6例(13.64%)，總有效率86.36%。

3.刮痧點(diǎn)刺療法

周璇等[29]運(yùn)用刮痧點(diǎn)刺法治療本病患兒30例。刮痧時(shí)間：每周1次，連續(xù)4周。部位：刮痧主要經(jīng)脈為督脈、膀胱經(jīng)、肺經(jīng)、膈俞、脾俞、膈俞、三關(guān)穴等。點(diǎn)刺耳廓的上方尖端處，當(dāng)折耳向前，點(diǎn)刺出血1～3 滴。總療程共計(jì)8周。結(jié)果總有效率為93.33%。

4.雷火灸療法

張艷平[30]使用雷火灸治療小兒腺樣體肥大70例，方法：采用趙氏雷火灸治療。灸療部位：上星至素髎，雙耳部，雙耳孔，額部。穴位：囟會(huì)、百會(huì)、上星、素髎、印堂、大椎，雙側(cè)睛明、迎香、列缺、合谷、足三里。灸療手法：縱行灸，斜行灸，小回旋灸或雀啄灸。7d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程，臨床觀察23例，顯效42例，有效3例，總有效率97.14%，證實(shí)該方法具有很好的臨床效果。

5.針刺療法

趙文明等[31]認(rèn)為本病病變部位主要在鼻咽部，病機(jī)為痰凝氣滯，阻塞局部，病變臟腑則涉及肺、脾、肝，采用金針大師王樂亭教授曲池透臂臑法，由曲池進(jìn)針，經(jīng)過肘髎穴、五里穴，到達(dá)臂臑穴，同時(shí)配伍列缺、太沖、豐隆等穴位，并根據(jù)兒童的體形選用合適的針具，采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法平補(bǔ)平瀉治療AH患兒，也取得了很好的療效。

6.中藥聯(lián)合艾灸療法

程趙蓓等[32]采用中藥聯(lián)合艾灸治療AH患兒30例，艾條灸印堂穴、神闕穴，每次灸 10～15 min。每日艾灸2次，早晚各1次，中藥口服經(jīng)驗(yàn)方通鼻益肺湯(桑葉9 g，菊花9 g，辛夷9 g，白芷6 g，蒼耳子9 g，炙黃芪20 g，防風(fēng)9 g，炒白術(shù)9 g，川芎9 g，浙貝母9 g，昆布9 g，蟬蛻6 g)，治療4周后，治愈6例，顯效11例，有效11例，無效2例，總有效率為93.3%，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié) 語

腺樣體肥大是兒科常見的疾病，在兒童中發(fā)病率為9.9%～29.9%[33]，與過敏性鼻炎關(guān)系密切[34]。由于飲食、環(huán)境等因素，目前發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。中醫(yī)注重辨證論治及整體觀念，治療思路清晰，療效顯著。歷來醫(yī)家在治療本病時(shí)所選方藥都具有清熱散結(jié)、活血化瘀、健脾益肺補(bǔ)腎等功效。如皂角刺經(jīng)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其活性成份具有多種作用，其提取物具有抑制肥大細(xì)胞依賴性的過敏反應(yīng)以及殺菌作用，皂角刺[35]總黃酮具有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用。黨參所含菊糖是免疫佐劑，能提高機(jī)體免疫力，有抗應(yīng)激作用，同時(shí)黨參[36]具有促進(jìn)小腸吸收、緩解消化道平滑肌痙攣功能，對(duì)呼吸系統(tǒng)亦有抗菌抗炎作用。山慈菇[37]中富含菲類化合物、簡(jiǎn)單芳香化合物、苷類及杜鵑蘭素Ⅰ、Ⅱ，有抗腫瘤、抗血管生成、抗菌及改善外周微循環(huán)等作用。貓爪草所含的黃酮苷對(duì)動(dòng)物有鎮(zhèn)咳、祛痰、消炎的作用，而貓爪草提取物中有抗菌、抗結(jié)核及抗腫瘤之功效[38]。中醫(yī)針灸、推拿與穴位貼敷治療作用于人體穴位，具有調(diào)節(jié)神經(jīng)機(jī)能，促進(jìn)血液、淋巴液的循環(huán)，同時(shí)能提高機(jī)體免疫力，疏通經(jīng)絡(luò)，增強(qiáng)人體對(duì)疾病的抵抗力和對(duì)體內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)性，使人體氣血充沛，陰陽平和，達(dá)到康復(fù)的目的。但筆者認(rèn)為，目前中醫(yī)對(duì)于腺樣體肥大并未形成統(tǒng)一規(guī)范的診療方案，中醫(yī)藥治療本病的機(jī)制亦尚未明確，各醫(yī)家治療本病時(shí)所用藥物的用法用量各有差異，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于預(yù)后的評(píng)價(jià)也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也暫時(shí)缺少高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床研究。筆者認(rèn)為，目前需要建立該病統(tǒng)一的辨證分型、用藥標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)盡快建立動(dòng)物模型，以便明確中醫(yī)藥治療本病的機(jī)制；且需要更大范圍的臨床研究，進(jìn)一步證明其療效，提高中醫(yī)藥治療小兒腺樣體肥大的可靠性、安全性及科學(xué)性。