顧氏外科外治療法在中醫(yī)外科臨床的運用*

闕華發(fā)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 外科，上海 200032)

顧氏外科是我國著名的中醫(yī)外科流派，創(chuàng)建于1862年。肇始于顧云巖；奠基于第2代傳人顧筱巖(1892年～1968年)，被譽為“疔瘡大王”；騰飛于第3代傳人顧伯華(1916年～1993年)，顧伯華是顧氏外科最杰出的繼承者和發(fā)展者，又是現(xiàn)代中醫(yī)外科學(xué)的奠基人與開拓者；發(fā)展于第4代傳人陸德銘、馬紹堯、唐漢鈞、朱培庭、陸金根、顧乃強等；進一步拓展于第5代傳人闕華發(fā)、陳紅風(fēng)、劉勝、曹永清、李詠梅、張靜喆等，以專科專病診治研究為重點，不斷拓展顧氏外科的學(xué)術(shù)內(nèi)涵；傳承、創(chuàng)新于第6、7代傳人，其全面開展顧氏外科傳承、創(chuàng)新、發(fā)展工作。

在156 a的傳承過程中，顧氏外科立足傳統(tǒng)中醫(yī)理論，博采和融會歷代外科醫(yī)家所長，形成了融顧氏特色理論、顧氏特色診治、顧氏特色外治法、顧氏特色方藥等于一體的學(xué)術(shù)體系。“顧氏外科療法”先后被列為第三批上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄項目(2011年)及第四批國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目(2014年)?！巴饪浦ǎ钪赝庵巍?，外科疾病病位表淺，局部用藥可使藥力直達病所，故外治法成為治療中醫(yī)外科疾病的主要療法，也是提高臨床療效的關(guān)鍵所在。在百余年的傳承過程中，除了繼承中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法，顧氏外科還獨創(chuàng)了許多實用有效的外治法，應(yīng)用藥制蒼耳子蟲治療疔瘡，大胡麻子蒸餅敷貼治療腦疽、發(fā)背，砭鐮法治療下肢丹毒、紅絲疔、顏面疔瘡、板牙，兜托法治療陰囊鞘膜積液[1]；提膿祛腐、藥捻療法、墊棉壓迫療法治療難愈性竇瘺[2～3]；橡皮筋掛線治療肛瘺及瘰疬瘺管[4]；藥烘療法治療神經(jīng)性皮炎和慢性濕疹[4～5]；肛管、氣囊袋壓迫療法治療內(nèi)痔出血，藥物浸泡法治療鵝掌風(fēng)、灰指甲[5]；纏縛療法治療下肢潰瘍[4][6]；切開掛線療法治療漿細胞性乳腺>炎[7]；排乳手法治療早期乳癰，改良生肌散治療乳頭破碎或皸裂[8]；硬化劑注射療法治療海綿狀血管瘤[9]；拖線療法治療難愈性竇瘺類疾病[10],中藥熏蒸療法治療慢性潰瘍[11]，箍圍療法治療顏面部丹毒、疔瘡、走黃、骨髓炎、毒蛇咬傷、毒蟲蜇傷、耳軟骨炎等腫勢散漫不聚者[12]；以上方法均取得顯著療效?，F(xiàn)將顧氏外科流派外治療法臨床的運用和發(fā)展介紹如下，以饗同道。

1 化管祛腐活血生肌法治療難愈性竇瘺類疾病

竇瘺是中醫(yī)外科的一個獨立疾病，又是中醫(yī)外科疾病常見體征。竇道是指深部組織通向體表，只有外口而無內(nèi)口，與空腔臟器相通的病理性盲管；瘺管是指空腔器官或體腔與體表間形成的病理性管道。中醫(yī)外科范圍內(nèi)多種疾病，如各種先天性發(fā)育異常形成竇瘺、皮膚感染性疾病、糖尿病性足壞疽、壞死性筋膜炎、漿細胞性乳腺炎、肛瘺等疾病都有竇瘺病灶存在。顧氏外科治療難愈性竇瘺類疾病，綜合應(yīng)用腔內(nèi)超聲檢查、X線竇瘺造影、螺旋CT竇瘺造影三維重建等技術(shù)，明確竇瘺病灶的部位、范圍、方向與數(shù)量、深淺、內(nèi)口的位置、支管狀況及其數(shù)量，以及病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系等情況的前提下，注重并細化竇瘺創(chuàng)面的局部辨證，一般分化管-祛腐-活血-生肌四個階段，將藥捻引流法、滴灌療法、掛線療法、拖線療法、搔刮療法、墊棉加壓法、熱烘療法、拔罐療法、切開擴創(chuàng)療法、切除療法、祛腐生肌法、貼敷療法等顧氏外科特色療法分階段綜合有序聯(lián)合運用，能加速管腔閉合。顧伯華教授認為，治療竇瘺應(yīng)根據(jù)竇瘺的部位、性質(zhì),采用不同方法的方法和藥物。對結(jié)核性或脅肋部或因腹腔手術(shù)后所引起的竇瘺，則以藥線蝕管為主，先用千金散或五五丹蘸在藥線上插入竇瘺管腔中，每日1次～2次，等到膿液減少而稠厚時，改用二寶丹或九一丹藥線引流，約2周后，傷口內(nèi)先有少量膿液排出，繼而流出黏稠色液體如刨花水樣、用棉花蘸之可以拉成一條絲狀，再改用生肌散收口。對一般化膿性竇瘺，經(jīng)切開或掛開管道后，用含升丹成分較少的藥粉如七三丹、二寶丹等提膿祛腐。對異物所致的竇瘺，須先取出異物(如死骨、線頭等)，如用蝕管法，應(yīng)用含升丹成分較多的藥粉如五五丹等[2]。對肛門、乳房、耳前部等的竇瘺，如生于淺部，采用手術(shù)切除；生于深部，采用橡皮筋掛線；性質(zhì)復(fù)雜者，則采用手術(shù)切開配合橡皮筋掛線。尤其是從掛線療法治療肛瘺[13]得到啟發(fā)，應(yīng)用掛線療法治療乳房部瘺管[14]，取得顯著療效。唐漢鈞教授等采用祛腐化瘀生肌中藥灌注等內(nèi)外合治復(fù)雜性竇道或瘺管，外治分拔毒蝕管—提膿祛腐—化瘀生肌三個階段，分別用藥線或拖線蘸摻藥引流加藥膏外敷，管腔內(nèi)藥液滴灌，配合綁縛、墊棉、熱烘等療法促進管腔閉合，并根據(jù)患者全身狀況辨證論治，配合內(nèi)服清熱解毒—益氣托毒—活血生肌之劑，取得顯著療效，并具有無創(chuàng)傷、無全身反應(yīng)、痛苦小、治愈后功能及外形恢復(fù)較好、后遺癥甚少的優(yōu)點[15]。自20世紀80年代起，在藥捻療法與掛線療法基礎(chǔ)上，借助“微創(chuàng)”治療理念，顧氏外科在國內(nèi)率先創(chuàng)制了中醫(yī)古代文獻尚未有闡述的拖線療法，并將拖線療法應(yīng)用于肛瘺[16]、漿細胞性乳腺炎[17]的治療，此后進一步在各種先天性竇瘺、手術(shù)后形成竇瘺以及鄰近心、肝、腦、肺等重要臟器，顱骨、胸骨等骨骼、肌肉以及血管而行手術(shù)擴創(chuàng)有高端難度的竇瘺類疾病等治療中推廣應(yīng)用[18]。在此基礎(chǔ)上，自21世紀起，闕華發(fā)教授等將拖線療法應(yīng)用于皮膚巨大癰疽、手足部疔瘡、多發(fā)性肌肉深部膿腫、結(jié)核性竇瘺、糖尿病性足壞疽，配合滴灌療法、墊棉壓迫療法等，均取得了明顯的療效,解決了疾病治療遷延不愈的痛苦[19～20]。

2 祛腐祛瘀補虛活血生肌煨膿濕潤法治療慢性難愈性創(chuàng)面

慢性難愈性創(chuàng)面屬中醫(yī)“潰瘍”“頑瘡”“臁瘡”“脫疽”“褥瘡”等范疇。顧氏外科臨證注重并細化局部辨證，分期論治，動態(tài)選用祛腐祛瘀、補虛活血、生肌煨膿、濕潤法的序貫外治療法。顧筱巖先生、顧伯華教授治療以外治法為主，主張“祛腐生肌”，倡導(dǎo)煨膿長肉，生肌階段配合纏縛療法和熱烘療法[5]。唐漢鈞教授認為，“虛”“瘀”“腐”為導(dǎo)致慢性難愈性創(chuàng)面難以愈合的關(guān)鍵要素，腐在淺表，瘀在深里，腐乃瘀所化，腐易祛而瘀難除。外用祛腐之法，必須中病即止，腐祛之后，肌不生或難生，或僅用生肌療效不顯，關(guān)鍵在于腐脫將盡、正氣虛損，氣血瘀滯，必須補虛祛瘀生肌并用，才能斷生腐之源，促使肌生皮長。故在“祛腐生肌”基礎(chǔ)上，提出“補虛生肌”“祛瘀生肌”，研制具有補虛祛瘀生肌及保持創(chuàng)面濕潤的復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏，治療各種慢性皮膚潰瘍，取得顯著療效[21]。闕華發(fā)教授認為，慢性難愈性創(chuàng)面局部由淺入深、由內(nèi)至外一般可分為膿腐層、瘀滯層、正常層。其中瘀滯層是治療關(guān)鍵邪毒與氣血相互搏結(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)是瘀滯層的病機關(guān)鍵。審證求機，審機論治，他提出“祛瘀生新”“祛瘀化腐”“活血生肌”觀點，將活血祛瘀藥物直接外用于局部瘡面，通過活血祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整局部功能狀態(tài)，恢復(fù)局部氣血正常運行的整體環(huán)境，促使毒隨膿泄，邪去而正復(fù)，則腐肉組織逐漸化脫，新肌漸長，瘡面愈合。他同時指出，潰瘍瘡面修復(fù)需要一個有津液的濕性環(huán)境，在傳統(tǒng)“煨膿長肉”理論基礎(chǔ)上，提出“煨膿濕潤法”“煨膿祛腐”“煨膿生肌”觀點。在祛腐階段，瘡面牢固覆蓋較多黑色、干性壞死組織或焦痂，或腐肉組織較多而難脫者，可選用金黃膏、紅油膏等油膏厚敷，或外用清涼油乳劑等油性制劑外敷以煨膿祛腐，促使局部瘡面膿液分泌增多，干性壞死組織或焦痂軟化，出現(xiàn)溶解、脫落，促使瘡面基底部暴露，再配合蠶食清創(chuàng)法治療。在生肌階段，瘡面呈干性，或創(chuàng)面分泌物少，肉芽組織及上皮組織生長緩慢者，可用紅油膏、白玉膏等油膏薄貼，或油性制劑如清涼油乳劑、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油等蓋貼以煨膿生肌，促進肉芽組織及上皮組織新生，加速創(chuàng)面愈合[22]。

3 墊棉壓迫法治療腔隙性疾病

墊棉壓迫法是中醫(yī)外科傳統(tǒng)的特色外治方法，是用棉花或紗布折疊成塊以襯墊瘡部，借著加壓的力量，促使?jié)兊哪撘翰恢孪聣嫸罅?，或使過大的潰瘍空腔皮膚與新肉得以黏合而達到愈合目的的一種外治療法。一般適用于潰瘍膿出不暢有袋膿者；或瘡孔竇道形成膿水不易排盡者；或潰瘍膿腐已盡，新肉已生，但皮肉一時不能黏合者[23]。墊棉壓迫法初見于明《外科正宗》，用繃縛治療背瘡皮肉不能黏合者，清《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》用于治療陰疽及臁瘡，清代《瘍醫(yī)大全》詳細描述了墊棉的技巧及綁縛手法，清《外科證治全生集》用于陰疽潰后及臁瘡，清《洄溪醫(yī)案》用于乳部瘡潰不斂。顧氏外科將墊棉壓迫法廣泛應(yīng)用于各種瘡瘍、竇道、乳房膿腫、傳囊乳癰、粉刺性乳癰、肛周膿腫、肛瘺、臁瘡、糖尿病性足病、各類手術(shù)后竇道等各種腔隙性的外科疾病，能縮小手術(shù)創(chuàng)面，或避免手術(shù)擴創(chuàng)，從而加速創(chuàng)面愈合，縮短療程，或避免假性愈合，減少復(fù)發(fā)[24～25]。

顧伯華教授認為，墊棉壓迫法在邪熱已化、膿液漸漸清稠時用之最為適宜[3]。一般用于黏合皮肉，可5 d～7 d更換1次，用于袋膿，可2 d～3 d更換1次。對腋部、腘窩部，最易形成袋膿或形成空腔，影響瘡口愈合或雖愈合而易復(fù)潰，故應(yīng)早日使用墊棉法。具體應(yīng)用時，需根據(jù)不同部位，在墊棉后采用不同的繃帶予以加壓固定，如項部用四頭帶，腹壁多用多頭帶，會陰部用丁字帶，腋部、腘窩部用三角巾包扎，小范圍的用寬橡皮膏加壓固定?？嚳`墊棉壓迫法治療背部有頭疽，促使過大潰瘍空腔的皮膚與新肉黏合，促進愈合，愈后瘢痕??；兜托墊棉壓迫法治療傳囊乳癰等潰口位于膿腔偏上的袋膿空腔，以三角巾、圍巾、四頭帶兜托懸吊患部，既排除積膿及宿乳，又促使皮肉黏合[8]；纏縛墊棉壓迫法治療臁瘡，促使氣血暢通，瘡除新生，瘡面愈合[6]；懸吊墊棉壓迫法治療會陰部、肛門、骶尾部竇道，以丁字帶懸吊，促進竇道管壁黏合[2]。唐漢鈞教授認為,墊棉壓迫療法的運用應(yīng)與全身和局部的治療相結(jié)合。瘡瘍潰膿患者，若膿液排泄不暢，或有袋膿傾向，或已形成袋膿，而又不適宜于切開排膿時，宜用清熱托毒的中藥,以清化濕熱，托毒外出，局部藥線引流、墊棉壓迫療法使袋底逐漸上升變淺，促進瘡口愈合；當瘡周炎性腫硬未消，瘡口膿液轉(zhuǎn)清，出現(xiàn)空腔袋膿時，宜用和營清熱化濕的中藥，以和營活血，祛除余邪，局部外用紅油膏、生肌散以及墊棉加壓固定；當瘡瘍?nèi)站?，加之年邁體衰，氣血不足，瘡口膿水稀薄，空腔皮肉不易黏合時,宜用益氣養(yǎng)血的中藥,以促進瘡口之生長，局部外用白玉膏、生肌散及棉墊加壓固定。同時指出，墊棉壓迫療法的運用,還須審度瘡瘍病變的局部情況，靈活運用。若袋膿處皮肉較厚，則空腔皮肉容易黏合，墊棉法容易成功；若皮肉較薄，則墊棉法不易成功，宜手術(shù)切開療法。袋膿空腔的瘡口，經(jīng)用墊棉壓迫法，若原來較高的體溫逐漸下降，提示墊棉法有效，用之直到瘡口愈合，若原來較高的體溫不見下降，膿液引流不暢，應(yīng)中止使用墊棉法[3]。

4 體 會

4.1 外治療法的辨證辨病

《理瀹駢文》云:“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者，法耳!醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻?！薄巴庵伪厝鐑?nèi)治者，先求其本。本者何？明陰陽，識臟腑也?！币虼?，外治療法臨床運用時必須遵循辨證論治原則，并且更注重以局部證候(腫、痛、癢、膿、麻木、潰瘍、膿液及皮損等)作為辨證的主要依據(jù)。外治辨證時當首辨陰陽，其次與辨病結(jié)合；再次，須與辨病因、辨病位、辨病期、辨病性等相結(jié)合。如慢性皮膚潰瘍，可結(jié)合潰瘍色澤，膿液的形質(zhì)、色澤、氣味，潰瘍發(fā)病部位，潰瘍深淺以及局部分泌物的細菌培養(yǎng)結(jié)果等辨證，常常能提高療效，縮短療程。若瘡面色澤淡紅、蒼白無華，分泌物稀薄者為氣血虛弱，用黃芪注射液濕敷；瘡面色澤紫暗，皮膚瘀黑，或有青筋怒張，為絡(luò)脈瘀滯，外用水蛭粉；瘡面色澤青暗，膿水清稀，瘡周不溫的，皮色黯黑者，為脾腎衰敗，或陽虛有寒，用沖和膏外敷；瘡面肉芽水腫，滋水淋漓，或伴水皰、濕疹，多有濕邪，外用青黛膏、濕疹膏；瘡周紅腫灼熱，為濕熱毒邪流注絡(luò)脈，外用金黃膏。若瘡面膿液色黃白稠厚，多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等革蘭氏陽性細菌感染所致，可外用九一丹、八二丹；膿色綠黑，稀薄如水，或有氣泡，或腥穢惡臭，多為綠膿桿菌、大腸埃希氏菌等革蘭氏陰性細菌，或厭氧菌、霉菌感染所致，可外用七三丹、五五丹，或黃連、馬齒莧、土槿皮、蛇床子、皂莢等煎湯，待溫溻漬、濕敷、熏洗患處，常有顯效。

4.2 外治療法的綜合應(yīng)用

外科疾病治療，有內(nèi)治和外治兩大類，輕淺小病可純用外治取效，但大部分外科疾病，尤其是疑難、復(fù)雜疾病，單純用外治法治療，常常取效緩慢。必須著眼于局部，立足于整體，外治與內(nèi)治并舉，才能明顯提高療效，縮短療程。此外，臨證當注重評估局部及全身狀態(tài)。如病勢驟急，病情重危，發(fā)展迅速，全身及局部癥狀嚴重，必須先著眼全身癥狀的變化，以穩(wěn)定整體，內(nèi)治為主，必要時中西醫(yī)結(jié)合治療，切不可孤立地只注重局部癥狀，過早進行切開清創(chuàng)等局部處理，否則易破壞護場，引起毒邪擴散，加速病勢發(fā)展，甚則危及生命。但若局部病灶影響全身證候的穩(wěn)定，則應(yīng)先治其局部后穩(wěn)定全身，注重局部治療，當即行切開引流術(shù)，則局部和全身癥狀迅速消退，疾病向愈。如全身狀況平穩(wěn)，應(yīng)以局部外治法為主。

外治療法的臨床運用時，必須重視局部狀態(tài)的系統(tǒng)評估，再根據(jù)疾病不同階段或不同癥狀采用不同外治療法，序貫治療，將中醫(yī)外科臨床獨特的診療技術(shù)，如貼敷療法、藥捻療法、拖線療法、蠶食療法、溻漬療法、濕敷療法、滴灌療法、熱烘療法、墊棉療法、纏縛療法等療法加以分階段綜合有序聯(lián)合運用，才能取得滿意的療效[26]。