從風勞病柴胡證辨治血小板減少癥驗案舉隅※

●詹 杰

血小板減少癥多有鼻塞流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，進而遷延不愈，旋即出現(xiàn)紫斑、鼻衄、齒衄等周身出血癥狀，較為急重。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常查無病因，故多運用輸注丙種球蛋白、血小板等對癥療法，此未治其本，故維持時間短，療效常不盡人意，且費用高昂[1]。筆者根據(jù)該病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，反復(fù)揣摩，認為相對于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的紫斑病[2]，風勞更能概括該病全貌。《金匱翼》記載風勞為：“傷寒余熱未盡，或失于調(diào)攝，致咳嗽寒熱，吐血衄血，纏綿日久，狀如勞瘵。此皆元氣邪氣留著，例用養(yǎng)氣生血藥，兼小柴胡、青蒿、鱉甲，或前胡、犀角、石膏等，隨證加減，無有不愈者。切不可純用補劑，亦不可誤認虛損勞怯，輕用杜仲、熟地、山萸等溫補之藥也。”指出了風勞病多有吐血、衄血的出血癥狀，此與西醫(yī)血小板減少癥酷似；且為“傷寒余熱未盡……纏綿日久”所致，又與血小板減少癥常見上呼吸感染病史極似；然其雖“狀如勞瘵”，但非虛勞，不可濫用補法。因此，是病應(yīng)屬風勞。

而至于風勞病主方，筆者根據(jù)《傷寒論》中“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……小柴胡湯主之”[4]一說，認為小柴胡湯方證與風勞病機頗為契合。因此，筆者不揣愚鈍，主張在運用中醫(yī)辨治血小板減少癥時，可從風勞考慮，并在辨證基礎(chǔ)上主以小柴胡湯，但又不可膠柱鼓瑟。茲舉典型案例于次，并剖析個中機理，以饗同道。

1 病例介紹

張某某，女，49 歲。2018 年12月4 日初診。主訴：反復(fù)周身黑斑、齒衄2周余，加重1日。患者于2018 年11 月13 日始出現(xiàn)咳嗽、咽痛、口干，4 日后發(fā)現(xiàn)周身黑斑、下肢為甚，隨后又出現(xiàn)劇烈咳血、齒衄，住某地協(xié)和醫(yī)院血液科治療，查血小板1×109/L，遂予免疫球蛋白與血小板輸注、激素沖擊等治療5日后，血小板計數(shù)升至38×109/L，上癥緩解，予出院。然出院2 日后復(fù)查，血小板計數(shù)又降至5×109/L，遂復(fù)住院，繼予免疫球蛋白與血小板輸注、激素沖擊等治療，前后共花費十余萬，血小板仍難以上升，黑斑、齒衄難除，遂下病危通知書，欲行血漿置換等，家屬遂邀余會診。辰下見：臥床不起，黑斑、齒衄，神疲乏力，身形略胖，手足酸痛，腰骶酸痛，咽痛，舌根痛，口苦，寐差，納可，便調(diào)，舌質(zhì)偏紅、胖大齒痕，苔黃而厚，邊有白沫，脈弦滑數(shù)，右寸稍浮弱。中醫(yī)診斷：風勞。辨證為氣不攝血與濕熱、痰濁阻于膽與三焦；六經(jīng)辨證則為少陽病小柴胡湯方證；病機是久病血弱氣盡，邪結(jié)少陽，水聚三焦。治法：和解少陽，利膽腑，疏三焦，燥濕化痰。處方選小柴胡湯合溫膽湯化裁：柴胡10g，黃芩10g，竹茹15g，枳殼10g，陳皮10g，姜半夏10g，茯神15g，生黃芪20g，仙鶴草15g，旱蓮草15g，夜交藤15g，連翹12g，生山楂24g，三七粉4g（沖服），生甘草9g，生姜2 片，大棗2 枚。7 劑，日1 劑，每劑煎2 遍，于早午飯后1小時服用。針灸則選太沖（雙）、合谷（雙）、陽陵泉（雙）、百會、印堂，施平補平瀉手法，予留針30min。

2018 年12 月11 日二診：訴針灸完當日寐轉(zhuǎn)佳，服中藥后次日查血小板計數(shù)已升至28×109/L，7 劑服完后升至191×109/L（已屬正常），黑斑淡去，齒衄不再，它癥亦輕。藥已中的，效不更方。

2018 年12 月15 日三診：已可起床走動，它癥亦緩，遂減連翹量，再加女貞子稍事補益。

2018 年12 月22 日四診：血小板維持在100×109/L～200×109/L 之間，囑其慎起居、怡情志、勿勞累、避風寒，若有不適，再予調(diào)養(yǎng)。

2 按語

該患者發(fā)病初為咳嗽、咽痛、口干，故參看《傷寒論》：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”，知其為太陽溫病，但因久病失治、誤治，使得“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”。表邪留戀難解，故見咽痛等表證；又傷及氣血，故見神疲乏力、脈右關(guān)浮弱等癥。且有口苦、肢痛，原辨為太少合病，應(yīng)投柴胡桂枝湯，但慮其咽痛、舌痛、苔黃，恐“桂枝下咽，陽盛則斃”，遂更以連翹辛涼解表，即小柴胡湯加連翹。此外，因身形稍胖、舌胖齒印、舌苔較厚，知有痰阻；再據(jù)其邊有白沫，結(jié)合《辨舌指南》中“氣郁之證，苔邊整齊如石階之起邊線”[5]之論知該案亦有氣郁；因舌紅苔黃，考慮為痰濕蘊熱，遂合溫膽湯。痰熱阻于少陽，熱迫血行，且濕痰浸漬血脈，故血溢脈外，而生黑斑、齒衄。因出血證候較為急迫，故加仙鶴草、三七等對癥止血之品。

3 啟發(fā)

目前西醫(yī)在治療血小板減少癥方面多用輸注丙種球蛋白、血小板以及大量激素沖擊的方法，但效果并不理想，且費用高昂，故中醫(yī)藥介入意義重大。

然而在中醫(yī)辨治西醫(yī)病時，近來學(xué)界雖有強調(diào)病證結(jié)合，但多認為是西醫(yī)的病加中醫(yī)的證，這種想法是不妥的。筆者認為，中醫(yī)不僅重證，亦有豐富的辨病傳統(tǒng)，歷來的中醫(yī)典籍可謂汗牛充棟，其中的病名可謂紛繁龐雜。因此，發(fā)掘中醫(yī)病名，并將其與現(xiàn)在西醫(yī)病名互相參看進行研究，不失為中西醫(yī)結(jié)合的一種思路。例如，該案血小板減少癥若簡單將其等同于中醫(yī)紫斑，則未能窺見該病動態(tài)發(fā)展的全過程，用藥則茫無依據(jù)，而倘若能從風勞考慮，則可完整洞見中醫(yī)對該病的深邃認識，用方則有準的。