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    大柴胡湯合大承氣湯治療不明原因腹痛一例

    2020-01-10 09:49:41錢屠蕭蕭聞新麗賀海峰潘龍康
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年10期
    關(guān)鍵詞:胸脅方證承氣湯

    錢屠蕭蕭 聞新麗 賀海峰 潘龍康

    1 病例摘要

    患者,男,67歲,初診日期:2019年10月21日。主訴:間斷性腹痛、腹瀉2月余,發(fā)熱20余天?,F(xiàn)病史:患者于2月余前因進(jìn)食隔夜食物后出現(xiàn)腹痛,以臍周為主,腹瀉,糞質(zhì)呈稀水樣,無黏液膿血,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,非噴射狀,遂就診于當(dāng)?shù)卦\所,給予靜滴藥物治療(具體不詳)后癥狀緩解不明顯。之后就診于中國人民解放軍第三醫(yī)院,入院后完善相關(guān)檢查,診斷為急性胃腸炎、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等,給予抑酸護(hù)胃、補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素等對癥治療后,腹瀉明顯緩解,但出現(xiàn)發(fā)熱,呈間斷性,監(jiān)測體溫波動于38.5~39.2℃,查血常規(guī)、降鈣素原檢測等均明顯升高,當(dāng)時考慮患者發(fā)熱或與使用激素有關(guān),未予抗感染治療,建議患者上級醫(yī)院治療。后患者于陜西省人民醫(yī)院住院治療,入院后患者仍有腹部脹痛,大便量少、時有不成形,2~3次/日,間歇性發(fā)熱,住院期間監(jiān)測體溫波動于37.5~40.5℃,伴寒戰(zhàn),汗出,無惡心、嘔吐,無咳嗽、咳痰,無咽痛及全身肌肉酸痛,當(dāng)時行血常規(guī)、降鈣素原、血培養(yǎng)等相關(guān)檢查后,腹痛原因不明,予以通便、解痙止痛、抗感染、抗真菌感染、補(bǔ)充白蛋白等對癥治療后,癥狀緩解不明顯,患者為求中醫(yī)治療特來本院就診??滔掳Y:腹部脹滿疼痛,時輕時重,近日自訴每于下午2~3時疼痛明顯加重,脹痛難忍,痛時伴汗出,排便排氣后脹痛緩解不明顯,口干,全身疲乏無力,納差,睡眠欠佳,大便質(zhì)黏量少,不成形,1~2日一次,小便色黃。望聞切診:神志清晰,面部表情痛苦,面色發(fā)紅,形體偏瘦,皮膚干燥,兩目靈活,口唇干燥起皮,腹診:全腹稍膨脹隆起,觸診腹部皮溫略高,全腹壓之有充實繃緊感覺及彈力性抵抗,疼痛拒按,心下按之滿痛(++),右側(cè)胸脅苦滿(+),左側(cè)髂窩壓痛(++)。舌質(zhì)絳紅,苔黃灰,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:腹痛待查。中醫(yī)診斷:腹痛病。中醫(yī)辨證:少陽陽明合病。大柴胡湯合大承氣湯加減,處方:北柴胡12 g、黃芩9 g、清半夏9 g、生姜12 g、大棗10 g、赤芍9 g、麩炒枳實9 g、酒大黃6 g、厚樸9 g、芒硝烊化3 g、炙甘草6 g、醋延胡索10 g、桂枝10 g,3劑,水煎溫服,早晚分服。

    2019年10月24日二診:患者訴服上方2劑后,癥狀較前減輕,原先每日均需口服匹維溴銨片以解痙止痛,現(xiàn)患者已停服此藥??滔掳Y:腹部脹痛較前減輕,汗出及口干減輕,全身疲乏無力較前改善,食納增加,睡眠改善,今日解少量大便,大便較前成形,小便色稍黃。望聞切診:神志清晰,面部表情自然,面色發(fā)紅,形體偏瘦,四肢瘦削,皮膚干燥,兩目靈活,口唇稍紅潤,腹診:全腹稍膨脹隆起,觸診腹部皮溫正常,全腹壓之有充實繃緊感覺及彈力性抵抗,疼痛拒按,心下按之滿痛(+),右側(cè)胸脅苦滿(+),左側(cè)髂窩壓痛(+)。舌質(zhì)絳紅,苔黃,脈滑數(shù)。服上方3劑后,自訴原先排便需依賴口服乳果糖口服液以通便,且大便量少、不成形,現(xiàn)患者可自行排便,質(zhì)地較前成形,食納、夜休等均較前改善。處方:原方劑量稍加調(diào)整,原方北柴胡改為15 g,酒大黃改為9 g,厚樸改為12 g,4劑,服法同前。

    2019年10年28日三診:患者訴服上方后癥狀較前明顯減輕,刻下癥:腹部脹痛較前明顯減輕,汗出、口干不著,全身疲乏無力明顯改善,食納增加,睡眠改善,大便成形、每日一行,小便調(diào)。望聞切診:神志清晰,面部表情自然,面色淡紅,形體偏瘦,皮膚干燥,兩目靈活,口唇紅潤,腹診:腹軟,觸診腹部皮溫正常,心下按之滿痛(-),右側(cè)胸脅苦滿(-),左側(cè)髂窩壓痛(+-)。舌質(zhì)黯紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。處方:上方劑量稍加調(diào)整,北柴胡改為24 g,大棗改為24 g,7劑,服法同前。

    一周后(2019年11年04日)電話隨訪,訴服藥后,諸癥狀基本消失,精神可,腹部脹痛基本消失,無汗出、口干,食納及睡眠正常,大便質(zhì)軟成形,每日一行,小便調(diào)。

    2 討論

    2.1 “腹痛”之病因病機(jī)

    “腹痛”指胃脘以下恥骨以上部位發(fā)生疼痛,仲景書中描述為“腹痛(腹中痛、腹中急痛、時腹自痛、腹?jié)M時痛、腹?jié)M痛)、小腹少腹痛(小腹?jié)M按之痛、痛引少腹)、心下痛(滿微痛、滿而硬痛、心下至少腹硬滿而痛)、脅下痛(脅下滿痛、脅下及心痛)、臍痛(繞臍痛)”等[1],涉及方劑有承氣湯類、柴胡湯類、陷胸湯類、建中湯類、四逆湯類、桂枝湯類等。大柴胡湯證為少陽陽明同病,癥候兼夾并見,條文曰“……嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈”“心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”等。一方面,太陽病經(jīng)過十余日,病邪循經(jīng)傳至少陽,趨于半表半里之間,開闔樞機(jī)不利,可見胸脅苦滿或痞硬滿、不欲飲食、心煩嘔噦、腹痛下利等癥狀;另一方面,病由少陽再傳入里,邪至陽明,腸腑熱結(jié),傷津耗液,可見便結(jié)或下利惡臭、腹痛、口干、燥煩、譫語等癥狀。大承氣湯證為陽明病,條文曰:“陽明之為病,胃家實是也”“陽明病,發(fā)熱汗多者,急下之,宜大承氣湯”“少陰病,自利清水,色純清,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯”等。病至陽明,邪勝熱盛,迫津外泄,里結(jié)成實,可見發(fā)熱汗出或壯熱如潮、煩躁不寧、全腹?jié)M痛拒按、大便干結(jié)或下利清水等癥狀?!跋吕币话Y,陽明、少陰皆可見,條文中雖冠以少陰病,但少陰病之下利乃下焦虛寒所致,陽明為實熱內(nèi)結(jié),糟粕從旁而下,實則示人注意鑒別。

    2.2 辨六經(jīng)、方證

    本案是一例不明原因腹痛,患者起病急,病程纏綿,此次就診以腹部脹痛等癥狀為主,西醫(yī)行相關(guān)檢查后,病因仍不明確,而中醫(yī)治療以六經(jīng)辨證為指導(dǎo),參合腹證,方證對應(yīng),服藥后患者癥狀改善明顯,療效顯著。

    辨六經(jīng):初診患者腹部脹痛,每于下午2~3時為甚,痛時伴汗出,無發(fā)熱惡寒,口干,納差,全身疲乏無力,睡眠欠佳,大便質(zhì)黏量少、不成形,小便色黃。腹診:有胸脅苦滿,心下按之滿痛,全腹有充實繃緊感覺、抵抗,疼痛拒按,左側(cè)髂窩壓痛(++),結(jié)合舌脈,考慮為少陽失和,氣機(jī)不暢,陽明熱盛,里結(jié)成實,辨為少陽陽明合病。方證:大柴胡湯合大承氣湯方證。方中北柴胡疏解少陽,調(diào)暢氣機(jī),通調(diào)腑氣,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”[2];黃芩清瀉少陽郁熱,清半夏、生姜消痞散結(jié)和胃,赤芍、酒大黃瀉熱通腑逐瘀,厚樸、麩炒枳實行氣消脹,芒硝潤燥軟堅,炙甘草、大棗扶正益氣,再加醋延胡索以行氣止痛,桂枝伍方中酒大黃、赤芍以活血通脈。

    二診患者訴癥狀較前改善,方證相應(yīng),已見初效,故繼服原方,稍加北柴胡、酒大黃、厚樸用量,以增調(diào)暢氣機(jī)、行氣通腑之效。

    三診患者癥狀明顯減輕,繼續(xù)調(diào)整柴胡用量以疏通三焦氣機(jī),通調(diào)腑氣,加大棗用量以扶正補(bǔ)虛。

    2.3 體會

    2.3.1 辨明六經(jīng),熟諳經(jīng)典,癥文互譯 患者初診以腹?jié)M脹痛為主癥,且每于下午2~3時為甚,《傷寒論》云“陽明之為病,胃家實是也”“陽明病,欲解時,從申至戌上”“……日晡所發(fā)潮熱”。仲景述陽明病以胃內(nèi)腸腑里熱結(jié)實為病機(jī)關(guān)鍵,下午3~5時為陽明經(jīng)氣主時,正邪斗爭劇烈,該患者雖無日晡發(fā)熱癥狀,但據(jù)痛時在陽明經(jīng)經(jīng)氣主時,故考慮亦從陽明病論治?;颊吒共棵浲从谂疟闩艢夂蟛o明顯改善,且每次大便解少量黏液便,質(zhì)不成形,此乃內(nèi)有結(jié)實,擋住糟粕,其旁漏下之物,正是仲景描述之“熱結(jié)旁流”。《傷寒論》322條“……自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯”,乃病體欲通過自身機(jī)能排便來通調(diào)腑氣,去實外出。且腹痛便后并無緩解,非一般之藥劑所能下也,宜峻下熱結(jié),仲景論曰:“腹?jié)M不減,減不足言,當(dāng)須下之,宜大承氣湯”?;颊呷砥7o力,雖見一派虛弱之候,憶《醫(yī)宗必讀》有云“大實有羸狀,至虛有盛候”,實乃因?qū)嵵绿?,故治?dāng)以瀉實為主,不可為虛候所擾。同時參合腹證心下滿痛、胸脅苦滿,故選大柴胡湯合大承氣湯加減,以和解少陽,瀉下通腑。觀二診服藥后,大便較前通暢,糞質(zhì)較前成形,已不如前所述之大便質(zhì)黏不成形,諸癥改善,印證之前辨證分析,證藥相合。

    2.3.2 辨識腹候,證腹合參,靈活變通 《五十二病方》《內(nèi)經(jīng)》及《難經(jīng)》均有腹診相關(guān)內(nèi)容[3],《傷寒論雜病論》中已形成腹候-證型-方藥論治體系,腹診也成為臨床應(yīng)用仲景方不可忽視的指導(dǎo)方法,尤當(dāng)引起重視?!秱摗分忻鞔_用腹診的有114條,《金匱要略》22篇中重點論述腹診的亦有10余篇之多,可見仲景對腹診法的重視[4]?!督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病證治》:“病者腹?jié)M,按之不痛者為虛,痛者為實,下之可也。舌黃未下者,下之黃自去”“按之心下滿痛者,此為實也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯”?!秱摗?54條“發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯”、255條“腹?jié)M不減,減不足言,當(dāng)下之,宜大承氣湯”?!陡棺C奇覽》述:大柴胡湯之腹證為胸脅滿,心下急,其動應(yīng)腹底,按之有力,或硬,或呼吸困難,上腹緊而滿,或腹痛,或不緊而滿痛[5]?!痘蕽h醫(yī)學(xué)》:本方證之腹證,胸脅苦滿比諸小柴胡湯則甚強(qiáng)屢達(dá)于肋骨弓下,其左右之內(nèi)端相合,而連及于心下,則心下急。其余波左右分歧,沿腹直肌至下腹部,即所謂腹直肌之結(jié)實拘攣者是也[6]182。大承氣湯之腹證即見腹部膨滿而堅,抵抗力大者[6]310。此例患者腹診:有心下按之滿痛(++),右側(cè)胸脅苦滿(+),左側(cè)髂窩壓痛(++),全腹壓之有充實繃緊感覺及彈力性抵抗,疼痛拒按。綜合患者癥狀、舌脈兼合腹證辨為少陽陽明合病,故選大柴胡湯合大承氣湯。

    2.3.3 據(jù)證論治,方證對應(yīng),效如桴鼓 該患者起病較急,病情遷延不愈,之前已于多家醫(yī)院住院診治,病因查找不明,經(jīng)予以對癥治療,但效果不理想,中醫(yī)據(jù)癥以六經(jīng)辨證-方證為:少陽陽明合病-大柴胡湯合大承氣湯方證,藥后取得一定的效果,實乃意外。胡希恕先生[7]提出中醫(yī)辨證論治即是:“于患病機(jī)體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上,而適應(yīng)整體、講求疾病的通治方法”。正是于變化多端的癥狀反映上,探求疾病發(fā)展規(guī)律,反復(fù)觀察實踐總結(jié),制定出具體證治驗方。中醫(yī)辨證論治常不拘于所病者何,皆是以機(jī)體病后正邪交爭所現(xiàn)于外之反應(yīng)癥狀為據(jù),辨證處方遣藥論治,有是證即用是方。岳美中先生贊仲景“察證候不言病理,出方劑不言藥性,從客觀以理論,投藥石以祛疾”,學(xué)術(shù)之質(zhì)樸,與現(xiàn)代實驗科學(xué)相似[8]。腹痛作為臨床常見癥狀,病因復(fù)雜,臨床涉及內(nèi)、外、婦科疾病,該患者短期內(nèi)服中藥后取效,后期仍需進(jìn)一步西醫(yī)??茩z查明確診斷,隨訪和關(guān)注患者后續(xù)病情變化及轉(zhuǎn)歸。

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