慢性病患者自我同情的研究進(jìn)展

曹勝男，史鐵英，李芳琳，姜桐桐，劉宇，史根芽

世界衛(wèi)生組織與慢性病聯(lián)盟發(fā)布的報告顯示，慢性病每年導(dǎo)致近4 100萬人死亡，占全球死亡人數(shù)的70%[1]。除了致死率高，慢性病還具有病情遷延、多臟器并發(fā)癥多、護(hù)理時間長、治療費用高等特點，給患者帶來經(jīng)濟(jì)、照顧、精神等多重壓力，嚴(yán)重影響患者心理健康狀況[2]。有研究顯示，長期不良的心理狀態(tài)會導(dǎo)致包括免疫功能受損、病死率增加、社交孤立、抑郁、焦慮和生活質(zhì)量降低等一系列問題[3-5]，同時心理健康問題的出現(xiàn)會進(jìn)一步加大慢性病患者的醫(yī)療保健成本，而提供精神衛(wèi)生服務(wù)可以改善患者心理問題，以達(dá)到降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。Neff[6]于2003年借鑒佛教哲學(xué)的正念思想將同情的對象指向自身，首次提出了自我同情(Self-compassion)的概念。國外對慢性病患者自我同情的研究發(fā)現(xiàn),自我同情能有效地減輕慢性病患者心理痛苦，增加歸屬感，降低焦慮、抑郁程度[7-8]。溫育芳等[9]認(rèn)為自我同情水平高低對護(hù)士的身心健康有一定影響，但國內(nèi)在慢性病患者相關(guān)領(lǐng)域的研究仍罕見。本文聚焦慢性病患者自我同情的相關(guān)研究并進(jìn)行綜述，以期為慢性病患者難以解決的心理健康問題提供新視角，為我國慢性病患者開展自我同情研究提供依據(jù)。

1 自我同情的內(nèi)涵

自我同情的理論主要來自東方佛學(xué)中的慈悲觀，佛教中慈悲(Compassion)的本義是強調(diào)非自我中心，是憐憫、同情眾生，愛護(hù)眾生，幫助眾生解除苦難，給予解脫之樂[10]。慈悲觀作為佛教思想體系的核心之一，是佛教教義的根本準(zhǔn)則[11]。而西方心理學(xué)早先只是單純從以“自我為中心”的角度來看待同情，認(rèn)為佛教中的“慈悲”僅僅指個體對他人的同情心[12]。隨著主張“以人為本”的人本主義心理學(xué)發(fā)展，心理學(xué)家認(rèn)為人受到創(chuàng)傷時，要有自我療愈的能力，要有敢于承認(rèn)和接受自我以及自我痛苦經(jīng)驗的能力，這讓西方心理學(xué)家開始逐步認(rèn)識到同情與自身之間的聯(lián)系，之后很多人本主義心理學(xué)家的觀點都和自我同情理論有著相似之處[13-14]。情緒應(yīng)對理論作為一種積極的心理調(diào)節(jié)理論，認(rèn)為個體應(yīng)當(dāng)注意自己的情緒并注意控制情緒的強度與持久度，在面對情境時轉(zhuǎn)變情緒狀態(tài)的過程，要努力嘗試保持清醒的意識狀態(tài)，進(jìn)一步探索和理解自己的情緒，把自身的情緒狀態(tài)向好的方面轉(zhuǎn)化，這為人們進(jìn)一步認(rèn)識并觀察自我同情提供了一個視角[15]。近年來，東方佛教思想和西方心理學(xué)之間的交流讓西方學(xué)者認(rèn)識到東方佛教慈悲與西方自我構(gòu)建之間的重要聯(lián)系，Neff[16]拓寬原來固有的觀念，最終在吸收了眾多思想文化與理論精華后，提出了現(xiàn)在的自我同情。自我同情是指個體懷有一種積極的自我態(tài)度，以寬容和開放的心態(tài)面對問題，并認(rèn)為個體的經(jīng)歷是全人類共同經(jīng)歷的一部分，從而減輕個體痛苦并學(xué)會接受自己的缺點進(jìn)而進(jìn)行情緒調(diào)整[16]。自我同情由普遍人性(與孤獨感對立)、自我寬容(與自我批判對立)以及正念(與過度認(rèn)同對立) 3個部分組成。自我同情可以幫助個體直面目前的情況、不逃避問題，將所感受的痛苦以平衡的心態(tài)進(jìn)行表達(dá)[17-18]。

2 自我同情的測量工具

2.1自我同情量表(Self-compassion Scale，SCS) 由Neff[16]編制，該量表在健康人群與慢性病患者中均有良好的適應(yīng)性。量表包含自我寬容、自我批判、普遍人性、孤獨感、正念和過度認(rèn)同6個分量表共26個條目，每個條目采用 Likert 5級計分，從“從來沒有”至“經(jīng)常有”分別計1～5分，總分26～130 分，其中自我批判、孤獨感和過度認(rèn)同3個維度采用反向計分法。整體量表得分越高表示個體自我同情水平越高。國外已經(jīng)在該量表的基礎(chǔ)上構(gòu)建出針對糖尿病患者的特異性量表SCS-D，并驗證了信效度[19]。陳健等[20]將自我同情量表漢化為中文版自憫量表，量表 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.84，重測信度為 0.89，證明此量表穩(wěn)定性及內(nèi)部一致性較高，綜合信度良好。自我同情是個極具中國文化色彩的概念，但目前我國現(xiàn)有的漢化版自我同情量表的理論建構(gòu)沒有反映出我國特色[21]，因此應(yīng)基于此問題進(jìn)一步對自我同情問卷進(jìn)行本土化修訂。

2.2簡短自我同情量表(Short Form of the Self-Compassion Scale，SCS-SF) 簡短版本的自我同情量表的研發(fā)是為了盡量減少參與者的負(fù)擔(dān)，由Raes等[22]于2011年編寫。該量表從6個自我同情亞量表中各選擇2個條目，由12個條目組成，相較于原量表更為簡短并且結(jié)構(gòu)等效，能在更短的時間內(nèi)達(dá)到測量自我同情的目的。目前該量表在國外慢性病患者人群中有良好的適應(yīng)性，但國內(nèi)仍缺少對此量表的漢化與應(yīng)用。

3 慢性病患者自我同情的影響因素

3.1人口學(xué)相關(guān)因素 Morrison等[23]研究顯示，英國白人糖尿病患者的自我同情水平顯著高于其余人種；同時研究還表明，糖尿病患者的年齡與自我同情呈正相關(guān)，即年齡越大的糖尿病患者自我同情的水平越好。Friis等[24]研究也證明了這一點，原因可能是隨著年齡增長，患者的生活閱歷逐漸豐富，對目前的困難(如患病)可以抱有一種寬容平和的態(tài)度去面對。Shaw等[25]指出，在女性乳腺癌患者中，婚姻狀況與自我同情水平有關(guān)，未婚患者自我同情水平顯著低于結(jié)婚患者。提示臨床護(hù)士在制訂相應(yīng)干預(yù)措施時需要結(jié)合患者人口學(xué)資料，以確保干預(yù)措施的有效性。

3.2疾病與治療相關(guān)因素 研究報道，在癌癥患者中，自我同情與壓力呈中等程度負(fù)相關(guān)，而在其他慢性病(高血壓、心力衰竭、支氣管哮喘等)群體中，自我同情與壓力則呈較弱的負(fù)相關(guān)[26]。分析原因可能為癌癥相較于其他慢性病有較高的病死率，提示臨床中應(yīng)結(jié)合患者具體病種制訂相應(yīng)的干預(yù)措施。自我同情還與慢性病治療依從性有一定的關(guān)系[27]。Sirois等[28]通過對5個醫(yī)學(xué)群體(包括纖維肌痛、慢性疲勞綜合征和癌癥患者)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)治療依從性與患者自我同情水平有著緊密關(guān)系，這與Friis等[29]的研究結(jié)果相似?？赡苁亲晕彝榭梢詾榛颊咛峁┓€(wěn)定的情緒，自我同情水平高的患者更容易地將自己的情緒向好的方向轉(zhuǎn)化，始終保持對自己健康負(fù)責(zé)的積極態(tài)度。因此，自我同情水平的提高可能會有助于提高治療依從性，從而進(jìn)一步提高治療效果。此外，疾病造成的身體形象變化同樣會對慢性病患者造成不可避免的心理損傷。研究證明自我同情水平與乳腺癌患者乳房切除術(shù)后身體意向障礙有著緊密的聯(lián)系，自我同情與身體意向障礙呈負(fù)相關(guān)，即自我同情水平越高，身體意向障礙就會越低，且身體意向障礙也是乳腺癌患者低自我同情水平的預(yù)測因子[30-32]。這項結(jié)果提示采取措施提高這類身體形象存在改變患者的自我同情水平，將有利于患者排遣負(fù)面情緒，減輕身體形象改變帶來的消極情緒。

3.3心理因素 慢性病患者自我同情與諸多心理因素有關(guān)。Arambasic等[33]與Shaw等[25]發(fā)現(xiàn)依戀回避與低自我同情有關(guān)，從長遠(yuǎn)角度看，消極的依戀類型和較低的自我同情可能不利于患者的心理健康[34]。因此，護(hù)理人員要及時識別患者的不良依戀類型，篩查并提高他們的自我同情水平。在糖尿病患者[24]與其他慢性病患者[35]研究中，發(fā)現(xiàn)患者的自我同情水平越高，他們感受到的壓力越少。Alizadeh等[7]對150例伊朗女性乳腺癌患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自我同情與心理彈性也存在聯(lián)系。Zhu等[36]研究發(fā)現(xiàn)自我同情在一定程度上可以預(yù)測焦慮、抑郁及癌因性疲乏。此外，對前列腺癌[37]和肺癌[38]群體的研究顯示，自我同情與心理痛苦呈負(fù)相關(guān)。表明高水平的自我同情可能會對患者心理與情緒起到一定的保護(hù)作用。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中關(guān)注患者心理狀況的同時，留意他們的自我同情水平，幫助患者提高自我同情水平，有助于患者維持良好的情緒，減少心理疾病的發(fā)生。

4 慢性病患者自我同情的干預(yù)方法

4.1正念減壓療法 正念減壓療法是一種系統(tǒng)的正念冥想訓(xùn)練方式，它通過冥想達(dá)到調(diào)節(jié)情緒和集中注意力的目的[39]。一般包括身體掃描、呼吸冥想、正念瑜伽和行走冥想4種正念訓(xùn)練[40]。Whitebird等[41]對社區(qū)糖尿病患者實施8周正念減壓療法課程并同時測量基線，課程內(nèi)容包括由專業(yè)人員提供的在音頻(CD/MP3)指導(dǎo)下進(jìn)行冥想技巧的練習(xí)、四種形式的冥想(靜坐、站立、行走和仰臥)和溫和的哈他瑜伽;每周進(jìn)行2.5 h，在第6～7周會舉行為期1 d的靜修;同時要求患者每周至少做5～6次冥想練習(xí)，每次20 min，每次冥想結(jié)束后還要以家庭日記的形式記錄下來。8周后的隨訪結(jié)果顯示,實驗組患者抑郁、焦慮、感知壓力與應(yīng)對方式相較于對照組有顯著改善，自我同情水平也得到了提高。糖尿病患者通常難以應(yīng)對生活方式的重大改變，正念減壓療法可以幫助慢性病患者減少壓力，改善心理健康，幫助醫(yī)務(wù)人員解決糖尿病護(hù)理中棘手的心理健康問題。

4.2自我同情正念訓(xùn)練 自我同情正念訓(xùn)練是在正念減壓療法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其涵蓋了自我同情概念的積極心理學(xué)干預(yù)方法[42]。通過各種自我同情技能并將干預(yù)方法融入日常生活中，以增強患者的自我同情能力。Campo等[43]對25例青年癌癥患者開展了一項基于自我同情正念訓(xùn)練的視頻會議干預(yù)，干預(yù)持續(xù)8周，每周90 min的網(wǎng)絡(luò)課程干預(yù)，內(nèi)容有教學(xué)指導(dǎo)、體驗活動、介紹不同的冥想方式，以及小組討論。這些體驗活動突出了自我同情和正念的特點，如患者站在一個富有同情心朋友的立場上給自己寫信、擁抱手機里讓自己充滿同情心的照片或者采用正念的方式吃葡萄干。研究人員每周通過電子郵件給患者發(fā)送會議的提醒、鏈接和密碼。8周后的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者自我同情得到了改善，并且焦慮、抑郁、社交孤立與身體意向也明顯好于基線。該研究的對象是年輕癌癥患者，對借助互聯(lián)網(wǎng)等新興方式進(jìn)行干預(yù)可能比較容易被接受，尤其對于不愿意接受面對面心理治療的慢性病患者，通過網(wǎng)絡(luò)實施干預(yù)可減輕患者心理負(fù)擔(dān)。這項研究對以后通過網(wǎng)絡(luò)實施干預(yù)有一定的借鑒意義。

4.3基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練 基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練是一種基于認(rèn)知與分析同情的訓(xùn)練。它是由Negi[44]在藏傳佛教的心靈訓(xùn)練基礎(chǔ)上設(shè)計的。Gonzalez-Hernandez等[45]進(jìn)行了一項對28例乳腺癌患者的對照研究，研究包含6個模塊，第1～2模塊注重提高患者的注意力和意識，模塊3～6進(jìn)行具體的同情練習(xí)，6模塊完成后，患者開始每天在冥想練習(xí)(錄音)的引導(dǎo)下進(jìn)行冥想，旨在自發(fā)地產(chǎn)生對自己和他人的同情。該訓(xùn)練通過教學(xué)法、課堂討論和指導(dǎo)冥想練習(xí)，以每次2小時的課程形式提供，持續(xù)8周。干預(yù)后6個月對患者進(jìn)行隨訪，評估后發(fā)現(xiàn)患者的生活質(zhì)量、心理健康、心理壓力、應(yīng)對策略、同情心與自我同情都有不同程度的改善，這與Dodds等[46]的研究結(jié)果一致。說明基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練可以改善慢性病患者心理健康狀況以及提高自我同情水平。目前關(guān)于基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練在慢性病患者中的應(yīng)用相對較少，以上研究為后續(xù)的在其他慢性病中的開展提供了初步經(jīng)驗。

5 展望

5.1進(jìn)一步擴大研究群體 國外關(guān)于慢性病自我同情的研究主要集中在癌癥患者尤其是乳腺癌患者中，其余類型慢性病的研究相對較少。建議研究者今后把自我同情應(yīng)用于其他慢性病人群中加以探索其是否也能起到積極的作用，同時著重研究性別、種族、受教育程度、疾病類型等個體差異的存在對自我同情水平有無影響，進(jìn)一步豐富國內(nèi)有關(guān)自我同情的研究。

5.2進(jìn)一步研發(fā)慢性病患者的專屬量表 目前國外在慢性病領(lǐng)域的量表主要是26條目自我同情量表和12條目簡短自我同情量表，雖然現(xiàn)在已有針對糖尿病患者的量表，但仍缺少其他慢性病患者的特異性自我同情量表，缺乏慢性病患者自我同情水平的常模，從而無法衡量不同種族及類型的慢性病患者自我同情的水平，限制了研究之間的交流和比較。由此可見，完善慢性病患者專屬的自我同情工具十分重要。

5.3對自我同情的研究類型應(yīng)該更加豐富 國外研究主要以橫斷面研究為主，缺少探索自我同情水平在一段時間內(nèi)變化趨勢的縱向研究。干預(yù)研究同樣較少，在眾多干預(yù)方案中，由于研究對象、評估工具、干預(yù)時間、隨訪時間及對照組干預(yù)方法的不同，研究結(jié)果無法統(tǒng)一。因此，慢性病患者自我同情的干預(yù)措施有待進(jìn)一步研究。建議我國學(xué)者在以后的研究中，可在逐步完善橫斷面與縱向研究的同時，了解我國不同類型慢性病患者自我同情水平的現(xiàn)狀，并積極開展慢性病患者自我同情的干預(yù)性研究。