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    枳實(shí)薤白桂枝湯運(yùn)用心悟

    2020-01-10 09:49:41李安琪陳鑫何慶勇
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年10期
    關(guān)鍵詞:主證方證薤白

    李安琪 陳鑫 何慶勇

    《金匱要略》為醫(yī)圣張仲景所著,被譽(yù)為“方書之祖”,對后世醫(yī)家影響巨大。其中的許多方劑,在今日仍然行之有效。枳實(shí)薤白桂枝湯出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》,為治療胸痹心痛而設(shè)。如今多用于冠心病心絞痛、心臟神經(jīng)官能癥、血脂異常、心率失常等疾病的治療。筆者素來尚經(jīng)典,嚴(yán)守古訓(xùn),尊崇經(jīng)方原配伍、劑量及煎服法,在臨床上常常取得良好療效[1-3]。現(xiàn)就枳實(shí)薤白桂枝湯的臨證體會闡述于下。

    1 對枳實(shí)薤白桂枝湯的認(rèn)識

    《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》關(guān)于枳實(shí)薤白桂枝湯的論述為:“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之?!痹诤笫牢墨I(xiàn)中,枳實(shí)薤白桂枝湯的記載略有不同。唐·孫思邈的《備急千金要方·胸痹第七》作“心中痞氣結(jié)在胸”[4];唐·王燾編纂的《外臺秘要·胸痹心下堅(jiān)痞緩急方四首》作“心中痞堅(jiān),留氣結(jié)于胸中”,名“枳實(shí)湯”[5]。關(guān)于枳實(shí)薤白桂枝湯,歷代醫(yī)家多有論述,清·魏念庭在《金匱要略方論本義·胸痹心痛短氣病脈證治》中言“痰飲水氣俱乘陰寒之邪動而上逆,胸胃之陽全難支拒矣。故用枳實(shí)薤白桂枝湯行陽開郁,溫中降氣……緩緩蕩除其結(jié)聚之邪也”[6]。魏念庭認(rèn)為,枳實(shí)薤白桂枝湯的病機(jī)是痰飲水氣乘寒邪上逆,克伐胸中之陽氣。寒飲上逆,故脅下有氣上沖心胸,胸陽不振,寒氣留滯于胸中,故胸中覺脹滿,用枳實(shí)薤白桂枝湯溫通胸陽,行氣化飲。清·徐忠可《金匱要略論注·胸痹心痛短氣病脈證治第九卷》言:“留氣結(jié)在胸,即客氣也,更脅下逆搶心,是不獨(dú)上焦虛,而中焦亦虛,陰邪得以據(jù)之,為逆為搶”[7]。徐忠可認(rèn)為其病機(jī)是上焦陽氣虛衰,客氣上逆,留結(jié)于胸中,故胸中痞硬脹滿;中焦陽氣亦虛衰,寒飲痰濁之邪占據(jù)中焦,上逆動膈,故見脅下氣逆沖心的癥狀。筆者認(rèn)為,枳實(shí)薤白桂枝湯是由于陰寒凝聚于胸中,導(dǎo)致陽氣不得宣發(fā),胸中陽氣虛衰,心陽不得溫煦而導(dǎo)致胸悶胸痛,氣機(jī)欲宣發(fā)而不得,故上沖。方中枳實(shí)味苦性寒,厚樸味苦性溫,薤白味辛性溫,枳、樸、薤三者合用,破壅塞而消痹結(jié)。瓜蔞味甘性寒,可滌痰散結(jié);桂枝味辛性溫,可平?jīng)_降逆,兩藥合用,滌痰濁而下沖氣;瓜蔞、薤白又為治療胸痹的主藥,合用可除痹散結(jié),通陽行氣。五藥相合,有通陽開結(jié),泄?jié)M降逆之功。

    2 運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯的經(jīng)驗(yàn)

    2.1 運(yùn)用方證辨證與抓主證

    《傷寒雜病論》是中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作,后代醫(yī)家對其論述甚多,各家對于其病證的病機(jī)及方藥的功效觀點(diǎn)不盡相同,導(dǎo)致后學(xué)者如墮迷霧,無所依從。筆者通過學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家論著,并結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出“方證辨證”是把握《傷寒雜病論》、提高臨床療效的捷徑。正如傷寒大家劉渡舟所言:“要想穿入《傷寒論》這堵墻,必須從方證的大門而入”[8]。方證是用方的指征和證據(jù),以方名證,故名方證[9]。有是證而用是方,方證辨證簡便實(shí)用,但臨床癥狀紛繁復(fù)雜,令人難以把握,故方證辨證亦應(yīng)與抓主證相結(jié)合。主證是“決定全局而占主導(dǎo)地位的證候”[9],是反映某方病機(jī)的最主要的癥狀體征,一方必有一主證,且一般來說不超過三個。方證辨證與抓主證是學(xué)習(xí)古代特別是唐以前古方的法寶,是執(zhí)簡馭繁的方法。

    對于枳實(shí)薤白桂枝湯,經(jīng)方大家劉渡舟先生認(rèn)為其方證是:胸悶或悶痛,徹背連肩,舌苔白膩,脈滑,兼見脅下氣逆,上沖于胸[10]。國醫(yī)大師何任先生認(rèn)為其方證是:心窩部感覺有痞氣,從胃脘上逆直到胸脅,使得胸脘部非常不舒適,這種癥狀如果是突然發(fā)生的,多數(shù)是實(shí)證,宜用枳實(shí)薤白桂枝湯[11]。筆者遵從仲景原意,結(jié)合多年臨床實(shí)踐,總結(jié)枳實(shí)薤白桂枝湯的方證為:胸痛,以悶痛或脹痛為主,胸中氣塞痞滿,或痛連脅下,自覺有氣向上竄至心胸甚至咽喉,勞累或情緒激動后加重,舌苔白膩,脈沉弦或緊。主證為:胸脹痛,有氣向上沖。但符合其方證者,多可用之。

    2.2 薤白須用重劑

    枳實(shí)薤白桂枝湯中薤白的用量對于此方的取效與否十分關(guān)鍵?!督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中所用薤白量達(dá)半斤,為此方之最。唐·孫思邈《備急千金要方·胸痹第七》中薤白的用量則更大,為一斤。據(jù)學(xué)者考證,東漢一兩為13.8 g[12],薤白用量半斤,約合110 g;唐代一兩為14.266 g[13],薤白用量一斤,約合228 g;即使一兩取3 g,用量也應(yīng)為24 g或48 g。故而在臨床使用枳實(shí)薤白桂枝湯的過程中,筆者常用薤白的劑量為24~110 g。究其原因,早在《靈樞·五味》篇里,就總結(jié)“心病者,宜食麥羊肉杏薤”,明確指出心病宜食薤,為《金匱要略》中治療胸痹心痛重用薤白奠定了中醫(yī)理論基礎(chǔ)。在《本草經(jīng)集注》中載,薤白“溫中散結(jié)”,《本草綱目》中載“治胸痹刺痛、下氣散血,溫補(bǔ)助陽道”。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究,薤白中含有甾體皂苷、含氮化合物、揮發(fā)油、酸性成分、多糖等多種化學(xué)成分,能夠有效保護(hù)心肌、保護(hù)血管內(nèi)皮、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)脂質(zhì)、抑制凝血和抗血栓形成等[14]?,F(xiàn)代中成藥制劑血滯通即為薤白膠囊制劑,有臨床研究支持其可用于治療痰瘀互阻的胸痹心痛,還可以更好地改善患者的全身癥狀[15]。同時,薤白是國家衛(wèi)健委公布的藥食同源的藥品,大量使用亦無風(fēng)險。此外,當(dāng)遵循原方藥物的相對劑量,薤白與桂枝的比例最好是8∶1。若薤白量小或比例改變則與仲景原意相悖,臨床無效或療效銳減。

    2.3 枳實(shí)實(shí)為當(dāng)今的枳殼

    枳實(shí)一名,最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)·卷三·中品》,在《傷寒雜病論》之前,尚未將枳實(shí)入方,在《傷寒雜病論》成書的年代,亦未區(qū)分枳實(shí)與枳殼。從采藥的時節(jié)來看,《名醫(yī)別錄》中記載“枳實(shí)……九月、十月采,陰干”[16],《千金翼方·采藥時節(jié)第一》中記載“枳實(shí) 九月十月采,陰”[17],與當(dāng)今枳殼的采藥時間相同,而今的枳實(shí)卻在5~6月采摘、晾曬,從取藥季節(jié)來說不相符合。從炮制的方法來看,《本草經(jīng)集注·草木中品》“枳實(shí)”條指出,枳實(shí)的用法當(dāng)“除中核,微炙令香,亦如橘皮,以陳者為良”[18],說明枳實(shí)當(dāng)時的炮制方法需要去其瓤核,且年限久者佳,雖然陶弘景并未區(qū)分枳實(shí)與枳殼,但其炮制方法已合枳殼的炮制方法;《雷公炮制論》中首次出現(xiàn)“枳殼”的藥名,當(dāng)中明確指出“凡使,勿使枳實(shí),緣性、效不同……凡用時,先去瓤,以麩炒過,待麩燋黑遂出,用布拭上燋黑,然后單搗如粉用”[19],雷敩提出了炮制枳殼的具體方法,并據(jù)其性味認(rèn)為當(dāng)用枳殼而非枳實(shí)。再者,根據(jù)學(xué)者實(shí)測[20],枳實(shí)平均重量為1.88 g,枳殼為14.47 g,若以枳實(shí)入藥,四枚枳實(shí)僅為7.5 g,與枳實(shí)薤白桂枝湯中其他藥物劑量相差懸殊,實(shí)不可取。綜上,醫(yī)圣仲景所用“枳實(shí)”實(shí)為當(dāng)今枳殼。

    2.4 枳實(shí)薤白桂枝湯與人參湯方證鑒別

    枳實(shí)薤白桂枝湯當(dāng)與人參湯相鑒別。枳實(shí)薤白桂枝湯與人參湯出于同一條文,為同病異治之方。清·尤在涇在《金匱要略心典》中提到:“心中痞氣……蓋去邪之實(shí),即以安正;養(yǎng)陽之虛,即以逐陰。是在審其病之久暫,與氣之虛實(shí)而決之”[21]。尤在涇認(rèn)為出現(xiàn)心中痞氣,胸滿,脅下逆搶心等方證時,若起病時間短,以實(shí)證為主,需散結(jié)降逆,用枳實(shí)薤白桂枝湯。起病時間長,則以虛癥為主,需養(yǎng)陽之虛,以消陰翳,用人參湯。筆者在臨床上總結(jié),若出現(xiàn)倦怠乏力、四肢不溫、大便溏薄、舌淡脈弱等癥狀,尤以胸中痞氣,滿悶不通為主證者,多屬虛證,用人參湯,概如尤在涇所言之“養(yǎng)陽之虛,即以逐陰”;若出現(xiàn)腹脹、大便不通、苔厚膩、脈弦滑等癥狀,尤以胸部脹痛,脅下滿痛,有氣上沖感為主證者,多屬實(shí)證,用枳實(shí)薤白桂枝湯,概如尤在涇所言之“去邪之實(shí),即以安正”。臨證之時,當(dāng)四診合參,明辨陰陽虛實(shí),選擇正確的方劑。

    3 典型醫(yī)案

    醫(yī)案一:患者,女,68歲,初診日期2018年9月17日。主訴:胸口發(fā)悶、心前區(qū)脹反復(fù)發(fā)作3個月?,F(xiàn)病史:3個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸口發(fā)悶、心前區(qū)脹反復(fù)發(fā)作,氣短,喜長出氣,每天均發(fā)作,遂來中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科就診??滔拢盒乜诎l(fā)悶、心前區(qū)脹,氣短、喜長出氣,無乏力,偏怕熱,納差,眠差,大便日1行,成形,夜尿1次。查體:舌紅苔薄黃,脈沉弦。中醫(yī)診斷:胸痹,氣滯心胸、痰飲內(nèi)停證。治則:通陽行氣,滌痰逐飲。方用枳實(shí)薤白桂枝湯合茯苓杏仁甘草湯,處方:枳殼12 g、薤白40 g、厚樸15 g、桂枝5 g、瓜蔞15 g、茯苓42 g、杏仁16 g、生甘草14 g,21劑,水煎服,日1劑,分早、中、晚飯后半小時溫服。2018年10月19日復(fù)診:患者自訴14劑藥后,癥狀明顯緩解,再服7劑后,胸口發(fā)悶、心前區(qū)脹痊愈;氣短、喜長出氣好轉(zhuǎn)60%;飲食、睡眠均得到顯著改善。

    醫(yī)案二:患者,女,63歲,初診日期:2018年11月2日。主訴:心前區(qū)脹滿反復(fù)發(fā)作1個月?,F(xiàn)病史:患者1月前因工作原因與同事爭吵后出現(xiàn)胸前區(qū)不適,經(jīng)一月針灸推拿(具體不詳)等治療后癥狀無明顯改善,胸口出現(xiàn)脹痛,每天均有,約20分鐘出現(xiàn)1次,數(shù)秒后可自行緩解,患者甚苦于此,遂前來中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科就診??滔拢盒那皡^(qū)發(fā)脹,脾氣急,氣短,喜長出氣,晨起口干,無口苦,偏怕冷,大便1日1次,不成形,夜尿2次。查體:舌淡紅,苔薄黃,脈沉弦。中醫(yī)診斷:胸痹,氣滯飲停證。治則:通陽行氣,滌痰逐飲。方用枳實(shí)薤白桂枝湯合茯苓杏仁甘草湯,處方:枳殼15 g、薤白40 g、桂枝5 g、姜厚樸15 g、瓜蔞15 g、茯苓42 g、炒杏仁14 g、生甘草14 g,7劑,水煎服,日1劑,分早、中、晚飯后半小時溫服。2018年11月9日二診:心前區(qū)發(fā)脹好轉(zhuǎn)60%,偏怕冷,氣短,喜長出氣基本痊愈,大便1日2~3次,不成形,舌淡紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。治療:效不更方,繼用枳實(shí)薤白桂枝湯合茯苓杏仁甘草湯,改瓜蔞為12 g、枳殼15 g、薤白40 g、桂枝5 g、姜厚樸15 g、瓜蔞12 g、茯苓42 g、炒杏仁14 g、生甘草14 g,14劑,水煎服,日1劑,分早、中、晚飯后半小時溫服。隨診:近兩周胸前區(qū)無發(fā)脹感,氣短,喜長出氣痊愈。

    按 醫(yī)案一患者為老年女性,癥見胸口發(fā)悶、心前區(qū)脹,氣短、喜長出氣,脈沉弦?!靶乜诎l(fā)悶、心前區(qū)脹”是患者最感痛苦的癥狀,即為枳實(shí)薤白桂枝湯的主證,患者“胸口脹痛,胸中氣塞痞滿,舌紅苔膩,脈沉弦”符合枳實(shí)薤白桂枝湯的方證?!督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》:“胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之”,筆者認(rèn)為茯苓杏仁甘草湯的方證為“氣短,喜長出氣”。此患者胸部的癥狀兼有“氣短、喜長出氣”,符合茯苓杏仁甘草湯的方證,兩方相合,諸癥向愈。醫(yī)案二患者癥見心前區(qū)發(fā)脹,脾氣急,氣短,喜長出氣,晨起口干,“心前區(qū)脹滿”是枳實(shí)薤白桂枝湯的主證,“心前區(qū)發(fā)脹,脾氣急,舌淡紅苔薄黃,脈沉弦”符合枳實(shí)薤白桂枝湯的方證,“氣短,喜長出氣”符合茯苓杏仁甘草湯的方證,兩方合用,收效甚佳。回顧兩則醫(yī)案:醫(yī)案一患者發(fā)病并無明顯誘因,醫(yī)案二患者發(fā)病與情志不暢有關(guān),從這兩個醫(yī)案可見,許多疾病難以明確其病因和疾病的機(jī)理,但這并不影響中醫(yī)的治療,只要患者的表現(xiàn)符合一方方證,便具備了使用該方的指征和證據(jù),即可用之。臨證時,筆者越過病因病機(jī)和藥性,直接抓住“心前區(qū)脹滿”這一主證,并判斷其符合枳實(shí)薤白桂枝湯的方證,而選用枳實(shí)薤白桂枝湯;并在處方過程中注意薤白的用量及使用枳殼,取得了滿意療效。由這兩個醫(yī)案亦可看出,在方證和主證中,主證往往占據(jù)主導(dǎo)地位,故臨床采用方證辨證與抓主證相結(jié)合的方法,多有良效。

    4 結(jié)語

    本文介紹了筆者臨床運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯后的心得體會,較詳細(xì)地指明了臨證用法及注意事項(xiàng),以期達(dá)到拋磚引玉的效果。除枳實(shí)薤白桂枝湯外,《金匱要略》的胸痹心痛篇還介紹了胸痹病的發(fā)病機(jī)制、治則治法、癥狀表現(xiàn)及其他行之有效的方劑,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心血管疾病有著十分密切的聯(lián)系。因此,闡明本篇所設(shè)方劑的適應(yīng)癥及作用機(jī)制,并詳細(xì)鑒別其方證與主證,對于中醫(yī)藥防治心血管疾病具有重要意義,是提高中醫(yī)治療心血管病療效的捷徑。

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