老年人認(rèn)知衰弱的研究進(jìn)展

陳近近，蔣秋煥，陳超然，侯獻(xiàn)敏，王 夢(mèng)，康騰騰

（1.河南大學(xué)，河南450000；2.河南省人民醫(yī)院）

隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，衰弱與認(rèn)知障礙已經(jīng)成為影響老年人一系列不良健康結(jié)果的重要決定因素[1]。衰弱被定義為由各種因素引起的與年齡相關(guān)的多系統(tǒng)儲(chǔ)備能力的衰退，其與跌倒、抑郁、殘疾和死亡率增加等不良健康結(jié)局相關(guān)[2]，成為影響老年人健康的臨床綜合征[3]。認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率在老年人中越來(lái)越高，極大地降低了病人的生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭、社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。在過(guò)去，衰弱與認(rèn)知障礙常常被單獨(dú)研究，認(rèn)為兩個(gè)是互不聯(lián)系的獨(dú)立概念。然而，越來(lái)越多的研究表明衰弱與認(rèn)知障礙或癡呆之間存在密切聯(lián)系。認(rèn)知衰弱概念的提出將兩者結(jié)合起來(lái)，強(qiáng)調(diào)身體衰弱與認(rèn)知障礙同時(shí)發(fā)生[4]，從而成為健康老齡化[5]及癡呆癥二級(jí)預(yù)防的新靶點(diǎn)[6]。國(guó)外對(duì)認(rèn)知衰弱的研究集中于發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)研究、身體衰弱與認(rèn)知障礙的因果關(guān)系研究、認(rèn)知衰弱與全因死亡率、不良健康結(jié)局之間關(guān)系研究等，我國(guó)關(guān)于認(rèn)知衰弱的研究鮮有報(bào)道?，F(xiàn)從認(rèn)知衰弱的概念、現(xiàn)狀、測(cè)評(píng)工具、影響和預(yù)防等方面對(duì)認(rèn)知衰弱的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)認(rèn)知衰弱的認(rèn)識(shí)與了解，開(kāi)展進(jìn)一步研究。

1 認(rèn)知衰弱概念的提出

認(rèn)知衰弱（cognitive frailty）最早是在2001年P(guān)aganini-Hill等[7]的一項(xiàng)關(guān)于時(shí)鐘繪制測(cè)驗(yàn)的研究中使用。2006年，Panza等[8]以“認(rèn)知衰弱”作為文章標(biāo)題，探討了血管危險(xiǎn)因素在調(diào)節(jié)與年齡相關(guān)的認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)中的作用，同時(shí)提出了認(rèn)知衰弱的觀點(diǎn)。2013年，國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與老齡化學(xué)會(huì)(IANA)和國(guó)際老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(IAGG)在法國(guó)圖盧茲組成專家共識(shí)小組首次就認(rèn)知衰弱的定義達(dá)成共識(shí)。該小組將認(rèn)知衰弱定義為老年人的一種異質(zhì)性臨床綜合征，其特征為同時(shí)存在身體衰弱和認(rèn)知障礙[臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)=0.5分]，但沒(méi)有臨床診斷為阿爾茨海默病或其他癡呆[4]。此次共識(shí)指出：認(rèn)知衰弱是由身體因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，排除了神經(jīng)退行性疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙。2015年Ruan等[9]進(jìn)一步完善了認(rèn)知衰弱的定義框架，建議將認(rèn)知衰弱定義為在老年個(gè)體中發(fā)生認(rèn)知障礙的臨床綜合征(CDR≤0.5分)，是由身體因素(包括身體衰弱和身體衰弱前階段)引起的認(rèn)知障礙，并且排除阿爾茨海默病及其他癡呆。同時(shí)指出認(rèn)知衰弱包括兩個(gè)亞型：可逆性認(rèn)知衰弱和潛在可逆性認(rèn)知衰弱。可逆性認(rèn)知衰弱的認(rèn)知損害為主觀記憶下降（subjective cognitive decline，SCD）和（或）陽(yáng)性生物標(biāo)志物；潛在可逆性認(rèn)知衰弱的記憶損害為輕度認(rèn)知功能障礙。因CDR評(píng)分有其自身的局限性，在臨床及研究環(huán)境中較難實(shí)施，2018年韓國(guó)健康技術(shù)研發(fā)項(xiàng)目對(duì)認(rèn)知衰弱的定義進(jìn)行了修訂，建議將認(rèn)知衰弱定義為身體衰弱且認(rèn)知功能測(cè)試比同等年齡、性別、教育程度低-1.5 SD且在日常工具性生活活動(dòng)（IADL）中無(wú)依賴性[10]。

2 認(rèn)知衰弱的現(xiàn)狀

認(rèn)知衰弱作為衰弱的組成部分[11]，為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)新概念。自2013年首次形成認(rèn)知衰弱專家共識(shí)后，眾多學(xué)者紛紛開(kāi)始了對(duì)認(rèn)知衰弱的研究。Ma等[12]調(diào)查了5 708名居住在社區(qū)的老年人，通過(guò)老年期綜合評(píng)估-衰弱指數(shù)法和微型精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）分別對(duì)身體衰弱和認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)知衰弱的患病率為3.3%，女性患病率顯著高于男性。Feng等[13]在新加坡縱向老齡化研究（SLAS）中調(diào)查了1 575名55歲以上生活在社區(qū)的華人，身體衰弱的評(píng)估使用Fried表型，認(rèn)知功能的評(píng)估采用中文版MMSE，認(rèn)知衰弱的患病率為1%，但隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸上升。Liu等[14]通過(guò)調(diào)查678名年齡在65歲以上的中國(guó)社區(qū)老年人，認(rèn)知衰弱被定義為同時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙(緩慢和/或乏力)和認(rèn)知功能受損,認(rèn)知衰弱的患病率為13.3%。Fougere等[15]在英國(guó)圖盧茲衰弱日醫(yī)院招募1 620例病人，用Fried表型定義身體衰弱，認(rèn)知障礙定義為CDR=0.5分，認(rèn)知衰弱的患病率為26.7%。Jha等[16]在一項(xiàng)對(duì)晚期心力衰竭病人的研究中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知衰弱的患病率高達(dá)39.7%。Delrieu等[17]在多領(lǐng)域阿爾茨海默病預(yù)防試驗(yàn)(MAPT)中招募了1 617例年齡在70歲及以上的老年病人，這些病人至少滿足以下3個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn)中的1個(gè):①主觀記憶能力下降；②工具性日常生活活動(dòng)(IADL)至少1項(xiàng)受限；③緩慢的步態(tài)速度。身體衰弱定義為至少存在一項(xiàng)Fried表型，認(rèn)知障礙被定義為CDR=0.5分，認(rèn)知衰弱的患病率為22.0%?？梢?jiàn)認(rèn)知衰弱的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)明顯增高，且臨床病人認(rèn)知衰弱的患病率顯著高于社區(qū)老年人，但對(duì)身體衰弱和認(rèn)知障礙的操作定義不同，認(rèn)知衰弱患病率的差異較大。

3 認(rèn)知衰弱的測(cè)評(píng)工具

有效的認(rèn)知衰弱篩查與診斷工具能夠幫助醫(yī)護(hù)人員明確認(rèn)知衰弱的原因，探索老年病人未來(lái)可能遵循的健康軌跡，從而提供個(gè)體化的預(yù)防或干預(yù)措施[18]。認(rèn)知衰弱的評(píng)估共分為兩部分。①身體衰弱的評(píng)估:Fried表型為目前評(píng)估身體衰弱的最常用工具?？v觀認(rèn)知衰弱的相關(guān)研究，均使用了不同的認(rèn)知衰弱操作性定義，但身體衰弱的評(píng)估幾乎均是Fried表型評(píng)估工具，僅Ma等[12]在對(duì)中國(guó)認(rèn)知衰弱的評(píng)估中使用了衰弱指數(shù)法評(píng)估身體衰弱。②認(rèn)知功能的評(píng)估：目前對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)估和認(rèn)知障礙的定義方面存在明顯的異質(zhì)性，國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與老齡化協(xié)會(huì)和國(guó)際老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（IANA-IAGG）的專家小組建議所有衰弱的病人應(yīng)該進(jìn)行全面的認(rèn)知功能評(píng)估以有效識(shí)別認(rèn)知衰弱，如蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、MMSE、CDR、阿爾茲海默病評(píng)估量表（ADAS-Cog)[3]。可逆性認(rèn)知衰弱的認(rèn)知障礙建議使用輕度認(rèn)知功能障礙前期主觀認(rèn)知能力下降(Pre MCI SCD)的臨床標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合主觀認(rèn)知能力下降(subjective cognitive decline,SCD)的特征作為初步篩選工具[19]。在臨床環(huán)境中，MiniCog、RCS和5個(gè)互不相關(guān)詞語(yǔ)（博物館、蝗蟲(chóng)、檸檬水、卡車、過(guò)濾器）的即時(shí)和延遲回憶測(cè)試可以快速篩查認(rèn)知障礙的病人，可應(yīng)用于臨床醫(yī)生診療中[20]。

4 認(rèn)知衰弱的影響

4.1 認(rèn)知衰弱和不良健康結(jié)局 認(rèn)知衰弱增加了對(duì)功能性殘疾、較低生活質(zhì)量和全因死亡率等不良健康結(jié)果的預(yù)測(cè)效度。Shimada等[21]在日本老年病學(xué)研究中心的一項(xiàng)研究表明：與身體衰弱或認(rèn)知障礙的病人相比，潛在可逆性認(rèn)知衰弱的病人發(fā)生工具性日常活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)較高。Tsutsumimoto等[22]的研究表明：認(rèn)知衰弱的病人更容易發(fā)生跌倒相關(guān)性骨折。Roppolo等[23]的一項(xiàng)研究表明：認(rèn)知衰弱的病人比非認(rèn)知衰弱的病人發(fā)生殘疾的風(fēng)險(xiǎn)更高。Feng等[24]在新加坡縱向老齡化研究（SLAS）的一項(xiàng)研究表明：與非衰弱、認(rèn)知功能正常的病人相比，身體衰弱前期伴有認(rèn)知功能障礙的病人功能性殘疾和不良生活質(zhì)量的發(fā)生率增加了2倍，死亡率增加了1.8倍，認(rèn)知衰弱病人功能性殘疾的發(fā)生率增加了12倍、不良生活質(zhì)量的發(fā)生率增加了5倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍。Solfrizzi等[25]在意大利縱向老齡化研究（ILSA）的一項(xiàng)研究表明，通過(guò)3.5年和7年的隨訪研究，具有可逆性認(rèn)知衰弱的病人出現(xiàn)全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。

4.2 認(rèn)知衰弱與認(rèn)知相關(guān)結(jié)局 不同的認(rèn)知衰弱模型與阿爾茲海默病(AD)、血管性癡呆(VAD)和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議。Feng等[24]SLAS的一項(xiàng)研究顯示：身體衰弱與認(rèn)知障礙的獨(dú)立和聯(lián)合作用對(duì)輕度和重度神經(jīng)認(rèn)知障礙具有相關(guān)性，潛在可逆性認(rèn)知衰弱增加了發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知障礙(輕度和重度神經(jīng)認(rèn)知障礙)的風(fēng)險(xiǎn)。Montero-Odasso等[26]對(duì)步態(tài)與大腦的一項(xiàng)研究顯示：潛在可逆的認(rèn)知衰弱模型增加了癡呆的發(fā)生率，但沒(méi)有增加進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，但步態(tài)緩慢與客觀認(rèn)知障礙的結(jié)合（運(yùn)動(dòng)認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)綜合征）構(gòu)成了進(jìn)展為癡呆的最高風(fēng)險(xiǎn)。Solfrizzi等[25]ILSA的一項(xiàng)研究結(jié)果表明：可逆性認(rèn)知衰弱（身體衰弱+輕度認(rèn)知功能障礙前階段Pre MCI SCD是癡呆的短期和長(zhǎng)期預(yù)測(cè)因素，尤其是VAD。然而，ILSA的另一項(xiàng)研究結(jié)果表明：與身體衰弱和認(rèn)知障礙相比，潛在可逆性認(rèn)知衰弱不能成為增加癡呆發(fā)生的預(yù)測(cè)因素[27]。

5 認(rèn)知衰弱的干預(yù)

5.1 體育運(yùn)動(dòng) 多項(xiàng)研究表明：散步等有氧運(yùn)動(dòng)可以防止正常老年人的認(rèn)知功能下降，阻力運(yùn)動(dòng)可以改善老年人的認(rèn)知功能。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示：太極拳對(duì)老年人的認(rèn)知能力有積極影響[28]。Liu等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明：24個(gè)月的結(jié)構(gòu)化、中強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)能夠降低老年人認(rèn)知衰弱的嚴(yán)重程度[1]。Langlois等[29]的研究結(jié)果表明，有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練聯(lián)合能夠改善體弱老年人的身體耐力、認(rèn)知能力和生活質(zhì)量。Suzuki等[30]研究了多成分運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等）對(duì)遺忘性輕度認(rèn)知障礙老年人認(rèn)知功能的影響，發(fā)現(xiàn)多成分運(yùn)動(dòng)改善了認(rèn)知障礙老年人的認(rèn)知能力。此外，Bossers等[31]還發(fā)現(xiàn)與不鍛煉的對(duì)照組相比，有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練相結(jié)合在減緩認(rèn)知能力下降方面比有氧運(yùn)動(dòng)更有效。

5.2 地中海飲食 單一的飲食成分，如多種維生素、礦物質(zhì)、脂肪酸、化合物等并不能明確證明可以改善老年人認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于大腦健康的益處可能來(lái)自不同飲食成分之間的協(xié)同作用[32]。以蔬菜、豆類、水果和谷物為主；橄欖油為脂肪主要來(lái)源；攝入少量飽和脂肪酸、乳制品、肉類，用餐時(shí)輔以適量紅酒的地中海飲食被稱為健康飲食的典范[33]。Singh等[34]在一篇關(guān)于地中海飲食對(duì)認(rèn)知功能影響的系統(tǒng)綜述中表明,堅(jiān)持地中海飲食能夠在一定程度上降低輕度認(rèn)知功能障礙和阿爾茨海默病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Valls-Pedret等[35-36]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，地中海飲食干預(yù)能夠改善認(rèn)知功能。然而，由于種族與飲食習(xí)慣不同，在應(yīng)用該飲食模式前應(yīng)進(jìn)行大樣本的相關(guān)研究。

5.3 多模式干預(yù) Rezola-pardo等[37]對(duì)188名衰弱老年人進(jìn)行一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組采用多種類型運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行的多模式干預(yù)形式，對(duì)照組僅采用多類型運(yùn)動(dòng)干預(yù)，研究結(jié)果表明，多模式干預(yù)形式能夠明顯改善衰弱老年人的認(rèn)知表現(xiàn)，尤其是執(zhí)行能力得到提高。Ng等[38]進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)的方法能有效逆轉(zhuǎn)社區(qū)老年人的認(rèn)知衰弱狀況。2013年，IANA和IAGG在法國(guó)圖盧茲組成專家共識(shí)小組并指出：針對(duì)認(rèn)知衰弱的老年人，可以考慮實(shí)施體育活動(dòng)、認(rèn)知刺激、健康飲食習(xí)慣、戒煙、促進(jìn)情緒恢復(fù)、保持最佳睡眠、維持適當(dāng)體重、控制血脂和血壓等預(yù)防性綜合干預(yù)措施，并且在進(jìn)一步明確導(dǎo)致認(rèn)知衰弱的主要原因后，實(shí)施具有針對(duì)性的個(gè)性化多模式干預(yù)[9]。

6 展望

認(rèn)知衰弱強(qiáng)調(diào)身體衰弱與認(rèn)知障礙的同時(shí)發(fā)生，具有可逆性與潛在可逆性，是健康老齡化的新靶點(diǎn)，對(duì)于認(rèn)知衰弱的病人進(jìn)行早期篩查、早期干預(yù)，多數(shù)病人能夠恢復(fù)正常的認(rèn)知，或者減緩向癡呆癥的進(jìn)展，從而實(shí)現(xiàn)健康老齡化。目前，認(rèn)知衰弱的研究尚處于起步階段，對(duì)認(rèn)知衰弱的定義和篩查標(biāo)準(zhǔn)還缺乏統(tǒng)一的意見(jiàn)，我國(guó)對(duì)于認(rèn)知衰弱流行病學(xué)的研究還需要大樣本的臨床調(diào)查，尚有很多問(wèn)題有待解決。