督灸治療腰痛臨床研究進展※

陳科委 劉承梅 林倩倩 段慧杰

(河南中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，河南 鄭州 450000)

腰痛是指肋骨下緣至臀紋以上區(qū)域的疼痛，常伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛[1]。隨著人口數(shù)量的增加和人口老齡化的加劇，腰痛已成為現(xiàn)代社會最常見的健康問題之一[2]，85%的成年人在人生的某個階段都有這種經(jīng)歷[3]。腰痛的發(fā)生與多種因素相關(guān)，90%的患者具體病因不明[4]，椎間盤、韌帶、神經(jīng)及脊髓周圍的肌肉病變均可引起腰痛[5]。中醫(yī)藥治療腰痛方法多樣，中醫(yī)外治療法顯示出獨特優(yōu)勢。督灸，又稱長蛇灸，是指于督脈的脊柱段上施“隔藥灸”，并使之發(fā)皰或不發(fā)皰的一種特色中醫(yī)外治療法，涵蓋經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物、艾灸多種優(yōu)勢因素，有祛風散寒、溫通經(jīng)絡(luò)、補腎壯骨功效[6]，操作簡單方便，經(jīng)濟安全，不良反應(yīng)較少[7]。茲將督灸治療腰痛臨床研究進展綜述如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)家從不同角度論治腰痛，對其病因病機的認識也存在差異。朱忠才等[8]認為，腎虛是腰痛發(fā)生的根本原因，腎氣虧虛，外邪侵襲，正氣抗邪無力，以致脈絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，發(fā)為腰痛。陸劍挺認為，腰痛的主要病機為瘀血痰濁積聚于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，則發(fā)腰痛[9]。閆福慶[10]從肝論治腰痛，認為肝氣不暢、肝陰不足是其發(fā)病的主要原因，肝血不足則經(jīng)筋失養(yǎng)，肝氣郁滯則氣血不行，壅滯經(jīng)絡(luò)，肝經(jīng)氣血失調(diào)，影響其循行部位而發(fā)生腰痛。張軍領(lǐng)等[11]認為，脾土因素與腰痛的發(fā)生密切相關(guān)，其理論基礎(chǔ)為脾主肌肉，治中央，脾乃氣血生化之源。高才達認為，腰痛病位在肝、腎，病機屬本標虛實，肝腎虧虛為本，風寒濕熱外邪侵襲為標，主要病因為年老腎虛、跌仆閃挫和外邪侵襲[12]。綜上可見，腰痛乃本標虛實之證，以腎精虧虛，腰府失養(yǎng)為其本，或風寒濕熱、瘀血、痰濁、損傷以致腰部氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻為標，與腎、肝、脾胃關(guān)系密切。

2 辨證分型

多數(shù)學者認為，腰痛可從寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛、腎虛腰痛4型來辨證施治[13]。但由于腰痛在中醫(yī)范疇內(nèi)的病名不統(tǒng)一，加之病因病機的復(fù)雜性，該病的辨證分型至今尚未統(tǒng)一。杜昌[14]將腰痛分為濕熱郁滯、寒濕膠著、氣滯血瘀、腎氣虧虛型論治。李發(fā)枝將腰痛分為氣滯型、氣虛型、腎虛型治療[15]。王國斌在論治腰痛時，重視“脾”的作用，將腰痛分為氣滯血瘀夾濕熱型、脾腎陽虛型、肝腎虧虛偏氣虛型、肝腎虧虛夾痰濕型，主張以肝、脾、腎同調(diào)治療腰痛[16]。劉公望將腰痛分為實證和虛癥，實證多以瘀血、跌仆閃挫或寒濕痹阻為病因，虛證以腎虛為主，又細分為腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽兩虛[17]。曾慶榮等[18]將古代經(jīng)絡(luò)辨證與現(xiàn)代醫(yī)學辨病相結(jié)合，把腰痛分為膀胱經(jīng)型、督脈型和混合型3種。陳功等[19]認為，部分腰痛患者疼痛癥狀不明顯，兼癥又少，不利于辨證分型，建議以體質(zhì)辨證，以平和質(zhì)、特稟質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)九大體質(zhì)統(tǒng)之。

3 臨床治療

3.1 單純督灸 陳平國等[20]采用溫督粉進行督灸，治療寒濕型腰痛。結(jié)果：總有效率96.7%。胡秀武等[21]應(yīng)用督灸治療寒濕型腰痛30例，并與針刺(取穴脊中、阿是穴、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、委中)治療30例、雙氯芬酸鈉緩釋片治療30例對照觀察。結(jié)果：督灸組總有效率93.33%，針刺組總有效率86.67%，西藥組總有效率73.33%。督灸組總有效率高于針刺組、西藥組(P<0.05)。劉鵬[22]將60例寒濕腰痛患者隨機分為2組，治療組30例予扶陽通督灸法，以丁香、肉桂、制附子、細辛、威靈仙、透骨草等研磨制成扶陽溫督散，于督脈的大椎至腰俞施灸。對照組30例予溫針灸法。結(jié)果：治療組治療后疼痛VAS(1.80±0.96)分，JOA評分(21.46±2.53)分；對照組治療后疼痛VAS(2.07±1.02)分，JOA評分(18.60±2.18)分。治療組治療后疼痛VAS低于對照組，JOA評分高于對照組(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。趙傳浩等[23]將40例腎陽虛腰痛患者隨機分為2組，治療組20例予腰背部沿脊柱大椎至腰俞穴施以督灸，對照組20例予針刺腎俞、大腸俞、委中、大鐘、阿是穴。結(jié)果：治療后治療組JOA評分(23.18±4.32)分，對照組JOA評分(21.18±5.42)，2組治療后JOA評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。王俊英等[24]連續(xù)3年在三伏天為腰痛患者施以督灸，結(jié)果：患者腰痛復(fù)發(fā)率26.67%，陽虛體質(zhì)得到改善。林海波等[25]應(yīng)用督灸治療35例腰背痛患者，結(jié)果：患者腰背功能障礙明顯改善。

3.2 灸針并施 針刺療法通過刺激經(jīng)絡(luò)、腧穴，促進人體氣血循行，具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽作用，同時研究發(fā)現(xiàn)針刺可使局部炎癥因子等致痛物質(zhì)降低，促進神經(jīng)功能恢復(fù)[26]。韓雪麗等[27]將60例腰痛患者隨機分為2組，對照組30例予塞來昔布膠囊口服治療，治療組30例在督灸治療后予毫針針刺命門、腰陽關(guān)、腎俞等穴位。結(jié)果：治療組有效率96.67%，對照組有效率93.33%，2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根據(jù)《素問·骨空論》“督脈生病治督脈，治在骨上”的觀點，楊柳[28]應(yīng)用腰骶部督灸配合針刺治療腰椎間盤突出癥腰痛，針刺夾脊穴、大腸俞、關(guān)元俞、秩邊等穴位，得氣后行平補平瀉手法，并對懸樞至腰俞施以督灸。結(jié)果：治療后疼痛VAS評分(2.3±0.77)分，JOA評分(22.3±3.01)，總有效率95.0%，說明灸針并施直達病所，標本兼顧，共奏疏筋通絡(luò)、溫腎通督、祛風除痹之功。古麗尼尕爾·阿布力孜[29]對腰椎間盤突出癥腰痛患者行督灸配合針刺療法，針刺取穴腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、委中及阿是穴。結(jié)果：疼痛VAS、JOA評分均明顯改善，說明腰骶部督灸配合針刺能明顯改善疼痛及腰椎功能。路曉紅[30]應(yīng)用針刺聯(lián)合督灸治療腎陽虛腰痛36例，并與單純針刺治療36例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率94.44%，對照組總有效率88.89%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明督灸可溫陽祛濕，暢通經(jīng)絡(luò)，聯(lián)合針刺療效更佳。程嬌[31]將60例寒濕型腰痛患者隨機分為2組，治療組30例予常規(guī)針刺聯(lián)合督灸治療，對照組30例予常規(guī)針刺聯(lián)合特定電磁波治療。結(jié)果：治療組總有效率86.67%，對照組總有效率70.00%；治療組治療后疼痛VAS(2.53±1.83)分，腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分(0.15±0.11)分，中醫(yī)證候評分(10.00±8.43)分；對照組治療后疼痛VAS(3.57±1.78)分，ODI評分(0.23±0.12)分，中醫(yī)證候評分(15.80±8.24)分。2組總有效率、疼痛VAS、ODI評分、中醫(yī)證候評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示針刺聯(lián)合督灸可有效緩解腰痛患者疼痛及癥狀，改善寒濕型證候，臨床療效顯著。姜旻[32]應(yīng)用電針聯(lián)合鋪灸治療腰椎間盤突出癥25例，針刺夾脊穴、大腸俞、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、丘墟、阿是穴，得氣后腰夾脊、環(huán)跳接電針，每次治療前予鋪灸，結(jié)果：總有效率96%，患者腰椎功能明顯改善，腰部疼痛等臨床癥狀減輕。

3.3 督灸聯(lián)合中藥內(nèi)服 《備急千金要方》載“治腰背痛，獨活寄生湯”，該方由獨活、桑寄生、杜仲、牛膝等中藥組成，有祛邪氣、止痹痛、補肝腎、益氣血之效[33]。高婷等[34]應(yīng)用督灸聯(lián)合獨活寄生湯加減內(nèi)服治療寒濕型腰痛，結(jié)果：總有效率94.3%。

3.4 督灸聯(lián)合藥棒穴位按摩 藥棒穴位按摩是源于手法按摩，在其基礎(chǔ)上將藥物制成藥棒，對穴位進行按壓的一種治療方法，有行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)功效[35]。夏艷麗等[36]對腰椎間盤突出癥腰痛患者在督灸治療前先行藥棒穴位按摩，取腎俞、大腸俞、阿是穴，結(jié)果：總有效率97.4%，說明藥棒穴位按摩提高了患者對督灸的敏感性，提高療效。

3.5 督灸聯(lián)合藥泥灸 藥泥灸是將藥泥貼敷于痛處，結(jié)合中草藥、火山泥及遠紅外透皮吸收技術(shù)，以達活血抗炎之效[37]。馮燕[38]在腰背痛患者督灸結(jié)束后，將生黃芪、酒大黃、川芎等中藥研磨成粉，與火山泥、蓖麻油、蜂蠟等混合為藥泥，加熱后敷于患處，40～60 min后取下藥泥，結(jié)果：疼痛VAS降低，治愈率97%。

3.6 三聯(lián)療法 章慎磊等[39]將76例慢性非特異性下腰痛患者隨機分為2組，對照組38例采用西藥口服、運動及康復(fù)治療，治療組38例在對照組治療基礎(chǔ)上加用督灸聯(lián)合獨活寄生湯和芍藥甘草湯加減內(nèi)服及熏蒸療法。結(jié)果：治療組總有效率94.7%,復(fù)發(fā)率10.5%；對照組總有效率78.9%,復(fù)發(fā)率31.6%。2組總有效率、復(fù)發(fā)率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明督灸結(jié)合中藥內(nèi)外兼治，能調(diào)和陰陽,減少用藥,增強療效。

4 影響因素

王巖紅等[40]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，督灸對不同證型的腰痛均有顯著療效，但同時也存在一定差異。經(jīng)6周的督灸治療后，寒濕型、腎虛型、瘀血型、濕熱型患者總有效率分別為96.7%、93.3%、90.0%和86.7%，寒濕型腰痛總有效率高于其他3型，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。寒濕型腰痛治療后疼痛VAS均低于其他3型(P<0.05)，這說明督灸治療腰痛的效果受腰痛中醫(yī)證型的影響。

傳統(tǒng)督灸多在姜泥或姜蒜泥上施灸，楊少鋒等[41]隨著對腰痛病因病機的深入理解，認為督脈瘀阻型椎間盤源性腰痛宜用解表法治療，而葛根有發(fā)表解肌、升陽透疹之效，提出以葛根泥取代生姜泥為媒介進行督灸治療督脈瘀阻型椎間盤源性腰痛。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在其余條件均相同的前提下，葛根泥督灸在提高臨床療效、改善疼痛和功能障礙方面均優(yōu)于傳統(tǒng)生姜督灸。

子午流注學說認為，一天中人體經(jīng)絡(luò)氣血運行時間與十二時辰相對應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的盛衰開闔均固定有時[42]。楊璟[43]在此理論指導(dǎo)下比較酉時督灸與非酉時督灸對肝腎陰虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者腰背疼痛的效果，發(fā)現(xiàn)在腎經(jīng)運行的酉時進行督灸，對患者腰背部疼痛癥狀的改善作用更明顯。謝文娟等[44]結(jié)合“補后天之脾，以滋養(yǎng)先天之腎”的觀點，對腎陽虛型腰痛患者在脾經(jīng)運行的巳時行督灸，對照組除治療時間為非巳時外，其他材料、操作及療程均同治療組。結(jié)果表明，治療組巳時督灸緩解疼痛效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，且可提高臨床療效。

可見，目前臨床上研究督灸對腰痛的療效受到多種因素的影響，腰痛證型、督灸媒介、施灸時間等均可成為影響療效的關(guān)鍵因素。

5 展望及不足

督灸治療腰痛效果顯著,不僅在一定程度上改善了患者腰椎功能，與其他中醫(yī)藥療法聯(lián)合使用后，還能使督灸、針灸、湯藥、按摩等優(yōu)勢互補，療效疊加，在緩解患者疼痛程度同時可提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。從以上文獻分析看出，腰痛的治療方案、證型均有差異，但督灸療法均有較好效果。目前，督灸中生姜、艾灸及中藥的作用機制已得到廣泛認可，但督灸治療腰痛的作用機制尚未明確，多認為其機制與艾灸相似，融合了艾灸溫通經(jīng)絡(luò)，生姜溫陽通陽，以及督灸粉溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛功效，直接作用于與腰痛密切相關(guān)的督脈及腰痛病所，同時現(xiàn)代醫(yī)學研究表明督灸具有促進局部血液、淋巴循環(huán)，抑制炎癥因子表達，激活人體體液免疫系統(tǒng)，提高人體免疫力等作用。但是督灸治療腰痛尚存在一些不足：①目前的報道以臨床研究和經(jīng)驗總結(jié)為主，缺乏作用機制研究，督灸作用于腰痛的機制不明；②臨床療效評價指標單一，多為量表或評分，缺乏客觀性、全面性；③臨床研究設(shè)計不規(guī)范，高質(zhì)量的隨機對照試驗較少，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)；④督灸粉多為自擬方或經(jīng)驗方，成分復(fù)雜，有效成分不明確；⑤施灸過程不規(guī)范，不同研究間藥粉、姜泥厚度及施灸部位均存在差異；⑥影響因素復(fù)雜，辨證分型、督灸媒介、施灸時間等均可影響療效。建議今后在中醫(yī)學理論指導(dǎo)下，①進一步擴展督灸治療腰痛的臨床研究和實驗研究，加大流行病學統(tǒng)計分析；②規(guī)范科研設(shè)計，遵照循證醫(yī)學的原則，開展多中心、大樣本、標準化的隨機對照試驗；③優(yōu)化治療方案，在取得確切療效同時，規(guī)范施灸流程，對施灸部位、方藥組成、媒介組成等進行篩選和總結(jié)，歸納優(yōu)質(zhì)方案；④借助現(xiàn)代醫(yī)學工具，從細胞分子生物學、神經(jīng)電生理、神經(jīng)遞質(zhì)等角度，深入挖掘督灸對腰痛的有效機制，并不斷通過臨床進行論證。