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    吳鞠通對《臨證指南醫(yī)案》中復(fù)脈輩的繼承與發(fā)展

    2020-01-10 08:00:40李妍佳董曉英
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年12期
    關(guān)鍵詞:臨證指南醫(yī)案吳鞠通復(fù)脈

    李妍佳 董曉英

    吳鞠通在其著作《溫病條辨》(以下稱《條辨》)中自稱“羽翼傷寒”,《條辨》中也有許多經(jīng)方以及經(jīng)方的加減、化裁。同時(shí),吳鞠通對葉天士的臨床經(jīng)驗(yàn)以及學(xué)說推崇備至,《條辨》中有很多條文明言繼承葉氏思想所寫的條文。其中有很多方劑也是從《臨證指南醫(yī)案》(以下簡稱《醫(yī)案》)中直接總結(jié)摘取的。“復(fù)脈輩”就是其中一個(gè)典型的代表:復(fù)脈湯雖出自于張仲景的《傷寒論》,但在溫病學(xué)派中用法已經(jīng)與仲景完全不同,而使復(fù)脈湯納入溫病學(xué)派體系,吳鞠通功不可沒。本文就《條辨》中復(fù)脈湯的應(yīng)用進(jìn)行論述。

    1 復(fù)脈輩的源流

    復(fù)脈湯又名炙甘草湯,首見于《傷寒論》[1],原文為“傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之?!痹闹忻枋雒}結(jié)代為“脈按之來緩,時(shí)一止復(fù)來者,名曰結(jié)。又脈來動(dòng)而中止,更來小數(shù),中有還者反動(dòng),名曰結(jié),陰也。脈來動(dòng)而中止,不能自還,因而復(fù)動(dòng)者,名曰代,陰也”。全方由炙甘草、生姜、人參、生地黃、桂枝、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗、清酒組成。方中重用炙甘草補(bǔ)氣生血、生地黃滋陰補(bǔ)血,以充氣血生化之源。人參、大棗補(bǔ)中益氣;麥冬、阿膠、麻仁滋心陰以養(yǎng)心;桂枝、生姜溫心陽、通血脈;清酒可使氣血流通[2]??梢?,炙甘草湯首用于治療心動(dòng)悸與虛勞引起的脈結(jié)代。

    炙甘草湯首次被命名為復(fù)脈湯見于唐代孫思邈《千金翼方》[3]中卷第十五·五臟氣虛第五:“主虛勞不足,汗出而悶,脈結(jié),心悸,行動(dòng)如常,不出百日,危急者二十一日。”孫思邈將其用于治療虛勞不足引起的心悸,并明確表示治愈疾病的標(biāo)準(zhǔn)“以復(fù)脈為度?!钡颂幦允菍?fù)脈湯用于復(fù)脈中陽氣,不脫離仲景心陽損傷的前提。

    《外臺秘要》[4]中記載炙甘草湯:“又療肺痿涎唾多,心中溫溫液液者,炙甘草湯方。”用藥與仲景大致一致,桂枝減少一兩,阿膠增加一兩,一次服用量由一升減為七合??梢钥闯鲇盟幰呀?jīng)有側(cè)重補(bǔ)陰之意。

    清代溫病學(xué)派的興起使仲景的炙甘草湯有了更廣闊的應(yīng)用空間。葉天士的《醫(yī)案》中出現(xiàn)了“復(fù)脈湯”一詞,且對于復(fù)脈湯進(jìn)行了不同的加減變化,其中多數(shù)去參、桂、姜、棗,再根據(jù)臨床病人的病情加減,將其用于養(yǎng)五臟之陰[5],治療中風(fēng)、肝風(fēng)、頭風(fēng)、虛勞、咳嗽、吐血等共25個(gè)病種,相關(guān)醫(yī)案 60余個(gè)[6]。因?yàn)閷τ趶?fù)脈湯的應(yīng)用較為復(fù)雜,故醫(yī)案中使用復(fù)脈湯加減的方劑葉天士統(tǒng)稱為“復(fù)脈輩”。其中收斂肝陰的用法又被吳鞠通繼承發(fā)揚(yáng),用于治療溫病下焦疾病?!皬?fù)脈輩”也被吳鞠通納入了溫病治療的體系,脫離了傷寒雜病的范疇。

    2 復(fù)脈輩在《條辨》中的應(yīng)用

    2.1 復(fù)脈湯加減作復(fù)陰之用

    在仲景學(xué)說中,復(fù)脈湯雖是陰陽并補(bǔ),但最終目的是用于復(fù)脈中的陽氣,補(bǔ)氣通陽以治療外感寒邪損傷心陽以致心動(dòng)悸。而在《條辨》中,復(fù)脈湯則是溫?zé)岵∪胂陆箵p耗真陰以至肝腎精血大虧時(shí)補(bǔ)陰之用[7]。而《醫(yī)案》中,葉天士使用復(fù)脈湯加減應(yīng)用雖是以臟腑為核心,但是多以補(bǔ)陰為主[7]。藥物配伍方面,《條辨》中所述“去參、桂、姜、棗之補(bǔ)陽,加白芍收三陰之陰?!盵9]正出自于《醫(yī)案》中葉天士常用于收斂肝陰的加減方式:“顧(二八)脈左堅(jiān),陰傷失血致咳。復(fù)脈去參、桂、姜,加白芍?!盵10]

    《醫(yī)案》中復(fù)脈湯加減變化繁雜,《條辨》中的加減復(fù)脈湯只摘取了葉氏的其中一種加減變化。但吳鞠通結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),系統(tǒng)的總結(jié)了加減復(fù)脈湯的應(yīng)用,用于治療下焦溫病。雖然臨床癥狀表現(xiàn)不同,有祛久熱虛熱、祛無汗之熱,但是病機(jī)總在陰虧津損[11],是吳鞠通繼承與發(fā)展葉天士用方經(jīng)驗(yàn)的代表,也是中醫(yī)異病同治的代表。

    2.2 用介屬重鎮(zhèn),填補(bǔ)絡(luò)脈

    《醫(yī)案》中復(fù)脈湯變化紛繁復(fù)雜,葉天士在針對陽亢不潛時(shí)常用介屬潛陽[6],并且多用牡蠣、石決明、鱉甲等藥物,但是未總結(jié)出用法。吳鞠通在閱讀《醫(yī)案》的過程中,深刻領(lǐng)會(huì)了葉天士使用甲殼類血肉有情之品的目的,并繼承了《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》中關(guān)于治療絡(luò)病的重要思想[12],結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)造出了一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯。

    一甲復(fù)脈湯是加減復(fù)脈湯去麻仁加牡蠣。然而葉天士用牡蠣多用重鎮(zhèn)潛陽,吳鞠通在《條辨》中的加減則是有自己獨(dú)到的見解:若以復(fù)脈潤滑,是以存陰之品,反為瀉陰之用……然救陰之藥多潤滑[9]121。他認(rèn)為即使去掉麻仁,也會(huì)有潤滑之用,且增加了瀉陰的情況。因此吳鞠通加入了牡蠣?!稖罕静荨分杏涊d牡蠣一味藥:除留熱在關(guān)節(jié),榮衛(wèi)虛熱,往來不定……澀大小腸,止大小便[13]186。可見牡礪一藥兼存陰、澀大便、清在里之余熱等三用,正宜于陰虛伴便塘的治療[14]。

    二甲復(fù)脈湯則在一甲復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上加入了鱉甲?!稖罕静荨分杏涊d鱉甲:治勞瘦,除骨中熱,極佳[13]191。二甲復(fù)脈湯用于治療溫病后期損傷肝血腎精,真陰大虧,欲發(fā)痙厥[15],故又加入滋陰除虛熱,重鎮(zhèn)潛陽的鱉甲以清虛風(fēng)。

    三甲復(fù)脈湯則是除了虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的情況,又出現(xiàn)了“心中大動(dòng)”,肝腎陰液不能滋養(yǎng)心陰,出現(xiàn)心中憺憺大動(dòng)[16],故接受葉天士“龜性陰,走任脈” “八脈麗于肝腎”的思想[17],用鎮(zhèn)腎氣、補(bǔ)任脈、通陰維的龜板填塞絡(luò)脈,從而止心痛。

    《清史稿》中記載吳鞠通“學(xué)本于桂”,《條辨》中吳鞠通對于復(fù)脈湯的藥味加減應(yīng)用有著明顯的葉天士思想的痕跡。吳鞠通對于葉天士思想的繼承不是局限于機(jī)械的繼承和簡單的藥味加減,而是結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),將復(fù)脈輩的用法進(jìn)一步拓展,并提煉出理論。

    2.3 創(chuàng)立大定風(fēng)珠

    治療陰虛重癥,虛及少陰,葉天士在《醫(yī)案》中則喜歡加入雞子黃,取黃連阿膠湯與復(fù)脈湯化裁,書中評注將葉氏的方法總結(jié)為柔婉息風(fēng)法[6]。吳鞠通對雞子黃一味藥推崇備至,稱其為:雞子黃有地球之象,為血肉有情,生生不已,乃奠定中焦之圣品……雞子黃鎮(zhèn)定中焦,通徹上下,和阿膠能預(yù)熄內(nèi)風(fēng)之震動(dòng)也[9]122。故在三甲復(fù)脈湯中加入五味子、雞子黃,取黃連阿膠湯與復(fù)脈輩化裁,用于治療下焦?fàn)I分證[18]創(chuàng)立大定風(fēng)珠,擇藥宜重,意在滋填潛鎮(zhèn)[19],以治療手足瘈疭,時(shí)時(shí)欲脫的危重癥候。

    然而王孟英評價(jià)大定風(fēng)珠:“定風(fēng)珠一派腥濁濃膩,無病人胃弱者亦難下咽,如果厥、噦、欲脫而進(jìn)此藥,是速其危矣?!眳蔷贤黠@也考慮到了這個(gè)問題,故而采用了增加藥味而減量的方法,并反復(fù)強(qiáng)調(diào)熱邪盛者切不可用,必要以真陰損耗為主才能使用[20]??梢妳蔷贤▌?chuàng)立此方是經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐,是對復(fù)脈輩的一種發(fā)展。

    2.4 將《醫(yī)案》臨床用藥經(jīng)驗(yàn)提煉成理論

    《條辨》下焦篇治療溫病后期深入下焦部分的方劑復(fù)脈輩的出現(xiàn)率很高。其中的條文可以清晰地感受到溫病后期疾病的轉(zhuǎn)歸,吳鞠通針對每一種情況都給予了他的治療方法以及用藥禁忌。在下焦治療總方針養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上,下焦溫病后期則用存陰育陰的方法[16]。在此之上又可細(xì)分:加減復(fù)脈湯為甘潤存津法;二甲、三甲復(fù)脈湯為咸寒甘潤法;大定風(fēng)珠為酸甘咸法。但諸多變化、提煉,終不超過葉天士“下焦用咸寒”之法。至此,“陰傷”由《傷寒論》的外感病的兼證之一,變成了《條辨》中外感熱病的必然轉(zhuǎn)歸,復(fù)脈輩也正式的被納入了溫病治療體系[21]。

    3 小結(jié)

    復(fù)脈輩在溫病下焦的運(yùn)用體現(xiàn)了吳鞠通“下焦以咸寒為主”的用藥法則,同時(shí)也是吳鞠通全面總結(jié)葉天士清熱養(yǎng)陰學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的證明[22]。吳鞠通言:“在仲景當(dāng)日,治傷于寒者脈結(jié)代,自有取于參桂姜棗以復(fù)脈中之陽,今傷于陰者主陽亢陰竭,不得再補(bǔ)其陽也。用古法而不拘于古方,醫(yī)者之化裁也?!边@也正充分體現(xiàn)了吳鞠通因地、因時(shí)、因人制宜的治療原則[23]。從挖掘復(fù)脈輩的源流可見,炙甘草湯經(jīng)仲景提出,經(jīng)過一代代人的臨床應(yīng)用,拓寬了其臨床的應(yīng)用范圍,至清代吳鞠通吸收葉天士的臨床經(jīng)驗(yàn),依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)提煉并發(fā)展了“復(fù)脈輩”。與此同時(shí),他博采眾長,兼收并蓄,創(chuàng)造出了新的方劑,最終將復(fù)脈輩納入三焦辨證的理論體系,溫病學(xué)派自此成為了獨(dú)立的學(xué)派。直到現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)子們依舊在使用前人留給后人的寶貴的經(jīng)驗(yàn)與理論。后人應(yīng)當(dāng)向先賢們學(xué)習(xí),在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新,正像習(xí)近平總書記所言“傳承精華,守正創(chuàng)新”,將中醫(yī)事業(yè)發(fā)揚(yáng)光大。

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