淺析非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變從氣虛血瘀論治

谷新怡，李穎，柴鍵，孟青青，李明，王養(yǎng)忠

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritis anterior ischemic optic neuropathy，NA-AION）是我國(guó)中老年人最常見的眼科急癥，視盤周圍睫狀后短動(dòng)脈分支灌注不足導(dǎo)致視神經(jīng)乳頭急性缺血是引起本病的主要原因?！拔ｋU(xiǎn)視盤”、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化、睡眠呼吸暫停綜合征、夜間低血壓、血管痙攣等都被認(rèn)為是本病潛在的危險(xiǎn)因素，尤其是低血壓導(dǎo)致的視神經(jīng)低灌注是引起視神經(jīng)缺血的關(guān)鍵因素[1-3]。近年隨著高血壓病、糖尿病等系統(tǒng)性血管性疾病的增多，本病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為神經(jīng)眼科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。NA-AION 的西醫(yī)治療主要集中在糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管等藥物的應(yīng)用，但是，單純西藥治療存在一定的局限性，而中醫(yī)具有辨病辨證的整體觀念，在治療缺血性視神經(jīng)病變時(shí)既治標(biāo)又治本，改善視功能的同時(shí)，又能改善全身狀況，因此，中西醫(yī)結(jié)合治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。筆者現(xiàn)從氣虛論治NA-AION 探討如下。

1 氣血理論的淵源

氣血理論最早見于《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》[4]中“人之所有者，血與氣耳”，提示氣血是構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)?！鹅`樞·脈度》[5]曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣；心氣通于舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣；腎氣通于耳，耳和則耳能聞五音矣”；《素問(wèn)·五臟生成》[4]又云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，說(shuō)明氣血是維持機(jī)體各種生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

氣與血在生理上相互依存、相互轉(zhuǎn)化，在病理上相互牽連、相互影響。《難經(jīng)本義》[6]云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽(yáng)互根，自然之理也”，氣為陽(yáng)，血為陰，陰陽(yáng)互根；《靈樞·決氣》[5]曰：“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血”，說(shuō)明氣能生血；《格致余論·經(jīng)水或紫或黑論》[7]曰：“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯，氣清則清，氣濁則濁”，《景岳全書·雜證謨·血證》[8]又云：“血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳”，則說(shuō)明氣能行血、攝血，氣與血之間的這種關(guān)系可以概括為“氣為血之帥，血為氣之母”。而氣血失和則是引起各種疾病的基礎(chǔ)，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》[4]提到“血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，說(shuō)明各種原因?qū)е碌臍庋蓙y是產(chǎn)生疾病的根源。因此，在治療疾病上，當(dāng)從氣血著手，恢復(fù)氣血的關(guān)系。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[4]中“定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)”，《素問(wèn)·至真要大論》[4]中“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，均強(qiáng)調(diào)了在疾病治療過(guò)程中調(diào)理氣血的重要性。

2 NA-AION 的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“暴盲”的范疇，又因造成暴盲的病理改變不同，而視神經(jīng)缺血以目系為患，故在《中醫(yī)眼科學(xué)》中將本病稱為“目系暴盲”，使其定位更為準(zhǔn)確[9]。中醫(yī)認(rèn)為[9-10]本病病因主要為素體肝陽(yáng)上亢，或暴怒傷肝，沖逆為害；或情志內(nèi)傷，肝郁氣滯；或年老體衰，肝腎陰虛；或久病體弱，氣血兩虛；皆可傷及目絡(luò)，致使脈絡(luò)瘀，目竅閉，可見其中醫(yī)證型大致分為肝陽(yáng)上亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣滯血瘀、陰虛血瘀、氣血兩虛及痰瘀內(nèi)阻等[11-13]。本病的病機(jī)多與“瘀”相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)家也主要在活血化瘀的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，所以臨床上活血化瘀類藥物被廣泛應(yīng)用，如銀杏葉、燈盞花等制劑以及血塞通軟膠囊、血府逐瘀丸等中成藥。然而，“瘀”并非本病的關(guān)鍵因素，筆者認(rèn)為應(yīng)從“因虛致瘀”的角度出發(fā)，注重氣虛與本病的關(guān)系，采用整體調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼顧的治療原則，使中醫(yī)藥在治療NA-AION 中能夠發(fā)揮更好的療效。

3 氣虛與NA-AION 發(fā)病的關(guān)系

眼為五官之一，主司視覺,眼雖屬局部器官，但與全身臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系，尤其是氣血二綱?！鹅`樞·大惑論》[5]云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，揭示了精氣是視覺產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。早在《審視瑤函》[14]中就已論及“暴盲”的病因病機(jī)“有神勞，有血少，有元?dú)馊酰性?，而昏渺者”，由此，筆者認(rèn)為本病以本虛為主，氣虛、血少、精液虧虛均可導(dǎo)致本病的發(fā)生；而 《審視瑤函·目為至寶論》[14]又云：“真血、真氣、真精，皆滋目之液也……真血者，即肝中升運(yùn)于目輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也……因其輕清上升于高而難得，故謂之真也。真氣者，即目經(jīng)絡(luò)中往來(lái)生用之氣，乃先天真－發(fā)生之元陽(yáng)也……”，以上所述明確表達(dá)了眼靠氣血的滋養(yǎng)才能明視萬(wàn)物；若氣虛則導(dǎo)致氣的生血、行血功能失常，氣血失于運(yùn)化，濡養(yǎng)功能失常，則可引起眼病。由此可見，氣血因素在本病的發(fā)展過(guò)程中顯得尤為重要。正如尤斌等[15]以氣血理論為綱、針?biāo)幉⒂茫匾曨^顱部腧穴的針刺應(yīng)用，使氣充、血行、瘀化，對(duì)缺血性視神經(jīng)病變視功能的恢復(fù)有一定的臨床意義。

從西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制可知NA-AION 是由于睫狀后短動(dòng)脈缺血、缺氧造成前部視神經(jīng)低灌注所致，這種灌注不足可視為中醫(yī)“虛”的狀態(tài)，筆者認(rèn)為本病發(fā)病的關(guān)鍵因素在于氣虛，“氣不行血”引起眼部脈絡(luò)瘀滯是發(fā)病的重要條件。中醫(yī)理論認(rèn)為，“血為氣養(yǎng)，氣為血帥”，氣是推動(dòng)血液在脈道中運(yùn)行的動(dòng)力，氣旺則血行。當(dāng)氣虛時(shí)，鼓動(dòng)無(wú)力，血行不暢，或氣虛不能統(tǒng)攝血液，溢于脈外，也可導(dǎo)致瘀血形成。《醫(yī)林改錯(cuò)》[16]曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而致瘀”，故王清任重用黃芪以達(dá)氣旺則血行之目的。根據(jù)中醫(yī)氣血理論，結(jié)合數(shù)十年的臨床實(shí)踐，韋玉英[17]總結(jié)出治療該病的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為視神經(jīng)疾病雖然病因不同，但都病程較長(zhǎng)，病情遷延，以本虛為主。從發(fā)病年齡看，NA-AION 多發(fā)于50 歲以上的中老年人，《靈樞·天年篇》[5]云：“五十歲……肝氣始衰，目始不明”，中老年以后臟腑功能逐漸衰退，氣血亦日漸虧虛，氣虛則目不明，或氣虛無(wú)力行血，易停滯而致血瘀，故其病證為“因虛致瘀”，若局部眼部經(jīng)絡(luò)瘀滯，氣血又不能上達(dá)于目，眼神經(jīng)長(zhǎng)期失于營(yíng)養(yǎng)而致萎縮。因此，氣虛是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵所在。

4 從“補(bǔ)氣”治法探討本病的治療

4.1 黃芪對(duì)NA-AION 的作用

正如張景岳[8]云：“凡氣虛者宜補(bǔ)其上，人參、黃芪之屬是也……”。黃芪可補(bǔ)一身之氣，在臨床各種補(bǔ)氣方劑中占據(jù)關(guān)鍵地位，也是近年來(lái)神經(jīng)保護(hù)領(lǐng)域中比較重視的藥物，同時(shí)，黃芪在眼科的應(yīng)用日益廣泛，尤其是在用于缺血性視神經(jīng)病變、青光眼和糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼科疾病的研究中取得了一定的進(jìn)展[18]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[9,19]缺血性視神經(jīng)病變是由于供應(yīng)視盤篩板區(qū)的睫狀后短動(dòng)脈出現(xiàn)低灌注，導(dǎo)致視乳頭小血管的循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)軸漿流缺氧性阻滯，造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量無(wú)法運(yùn)輸至視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells，RGCs)，最終發(fā)生RGCs的營(yíng)養(yǎng)不良，影響視神經(jīng)損傷的修復(fù)。而黃芪能夠激發(fā)推動(dòng)氣血，使?fàn)I養(yǎng)精微上榮于目系，因此，筆者認(rèn)為黃芪的這種“推動(dòng)”功能可能與促進(jìn)軸漿流運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入神經(jīng)元胞體有關(guān)，從而保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。有實(shí)驗(yàn)研究[20]證明，黃芪能夠使已經(jīng)萎縮的神經(jīng)元軸突再生，減少細(xì)胞凋亡，表明黃芪具有促進(jìn)神經(jīng)軸突重建以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用，另外，有研究[21]報(bào)道黃芪能夠降低2 型糖尿病患者血液黏稠度以及血小板活化狀態(tài)，因而證明其對(duì)血管微循環(huán)狀態(tài)的改善有積極的作用；高峰麗等[22]將黃芪注射液作用于大鼠視網(wǎng)膜缺血再灌注模型，發(fā)現(xiàn)其對(duì)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用，其機(jī)制可能與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞Bcl-2 蛋白表達(dá)增強(qiáng)，Bax 蛋白表達(dá)減弱有關(guān)。由此可見，黃芪可以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)的作用。臨床上，亦有學(xué)者[23]應(yīng)用黃芪注射液治療AION，結(jié)果提示其可以提高視力、擴(kuò)大視野。筆者曾采用以黃芪為君藥的“神效黃芪湯”治療缺血性視神經(jīng)病變，從而提高患者視功能，療效顯著[24]。

4.2 補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)NA-AION 的療效

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》[16]，是著名醫(yī)家王清任諸多補(bǔ)氣活血方中最具代表性的方劑，以“重用黃芪四兩”而聞名，方中“生黃芪四兩，歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢，川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢”，主治“元?dú)馓澪宄桑率Ｎ宄芍芰饕簧?，必見氣虧諸態(tài)，若忽然歸并于上半身。不能行于下，則病兩腿癱痿”[16]。此方重用黃芪大補(bǔ)肺脾之氣，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通，為君藥；當(dāng)歸尾長(zhǎng)于活血，且有化瘀而不傷好血之妙，是為臣藥；川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸尾活血祛瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，均為佐藥。本方原意主治中風(fēng)，然在眼科疾病的治療方面亦不乏臨床報(bào)道，如對(duì)眼外肌麻痹、眼瞼下垂、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變、年齡相關(guān)性黃斑病變及外傷性視網(wǎng)膜震蕩等均取得了較為滿意的效果[25-26]，尤其是在缺血性視神經(jīng)病變的治療中應(yīng)用廣泛，具有一定的療效[27-29]。有實(shí)驗(yàn)研究[30]證實(shí)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以通過(guò)改善微循環(huán)，緩解局部的缺血缺氧狀態(tài)，提高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性，清除過(guò)量自由基，減少視神經(jīng)軸索的進(jìn)一步損傷，從而對(duì)實(shí)驗(yàn)性視神經(jīng)損傷具有一定的修復(fù)作用?，F(xiàn)代藥理研究[31]表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯中黃芪及其活性成分可通過(guò)調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子／酪氨酸激酶受體B（brain-derived neurotrophic factor／tyrosine kinase receptor B，BDNF/TrkB）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)等分子促進(jìn)血管、神經(jīng)再生與修復(fù)，從而改善缺血缺氧引起的視神經(jīng)損傷；潘祥龍等[32]報(bào)道，川芎、赤芍、桃仁、紅花等活血化瘀類中藥具有改善血流動(dòng)力學(xué)以及改善血液微循環(huán)障礙的作用，以促進(jìn)病理變化的恢復(fù)，因此，活血藥物對(duì)眼部缺血性疾病有一定的療效。

5 小結(jié)

NA-AION 的病因病機(jī)復(fù)雜，筆者認(rèn)為本病因虛致瘀，瘀阻目絡(luò)，氣血精微無(wú)法上榮于目系，逐漸致盲。氣虛是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，從氣虛角度出發(fā)，探討補(bǔ)氣活血通絡(luò)之法治療本病，為今后臨床診療及科研立論提供思路。