從臟腑風(fēng)濕理論角度思考特應(yīng)性皮炎辨證論治

王若伊 宋坪

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一種具有慢性、復(fù)發(fā)性、遺傳性和過敏性的皮膚病。AD病程遷延，常易復(fù)發(fā)，是皮膚科難治疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為全球公共衛(wèi)生問題之一。AD瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響患者生活[1]，其臨床表現(xiàn)隨發(fā)病年齡具有多樣性，嬰兒期以急性濕疹表現(xiàn)為主；兒童期逐漸轉(zhuǎn)為亞急性，隨年齡增長亦向慢性轉(zhuǎn)化；青少年期、成人期與老年AD以亞急性和慢性皮炎為主[2]。目前西醫(yī)尚無有效的根治方法[3]，而中醫(yī)在AD領(lǐng)域取得了一定療效。

1 AD的經(jīng)典辨證

1.1 明清時期，從風(fēng)濕熱辨證

明清時期注重從風(fēng)濕熱辨證，《外科正宗》記載：“奶癬，兒在胎中，母食五辛，父餐炙膊，遺熱于胎兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬?！盵4]《醫(yī)宗金鑒》亦載“斂瘡始發(fā)頭眉間，胎中血熱受風(fēng)纏”“四彎風(fēng)生腿腳彎，每月一發(fā)最纏綿，形如風(fēng)癬風(fēng)邪襲，搔破成瘡癢難忍”[5]，指出風(fēng)熱之邪在AD發(fā)病中的必要性?！抖刺鞀W旨》中認(rèn)為濕奶癬由于“食母之濕乳”而發(fā)[6]，指出濕邪在AD發(fā)病中的地位。由此可見，明清時期的醫(yī)家主要認(rèn)為AD由于母體懷娠之時偏嗜辛辣炙膊、腥膻發(fā)物，脾運失司，濕熱內(nèi)生，遺于胎兒，胎兒心脾積熱，復(fù)受風(fēng)邪而發(fā)病。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家多從風(fēng)濕熱燥論治

現(xiàn)代中醫(yī)經(jīng)典辨證多從濕熱內(nèi)蘊證、脾虛濕盛證和陰虛血燥證論治AD，分別采用清熱利濕、健脾除濕、養(yǎng)血潤燥法治療[7]。中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科專業(yè)委員會AD專家共識將AD分為心脾積熱證、心火脾虛證、脾虛濕蘊證、血虛風(fēng)燥證，分別采用清心導(dǎo)赤法、培土清心法、健脾滲濕法、養(yǎng)血祛風(fēng)法治療[8]，亦有專家主張從心火、脾濕論治[9-14]。臨床發(fā)現(xiàn)一部分患者發(fā)病與風(fēng)濕熱邪相關(guān)，另一部分常因寒濕之邪誘發(fā)加重，皮損顏色暗淡，仝小林教授[15]據(jù)此提出“臟腑風(fēng)濕”理論，采用祛風(fēng)散寒除濕之法治療此類患者，取得良好療效。

2 從臟腑風(fēng)濕理論解讀AD的病因病機

臟腑風(fēng)濕病指風(fēng)寒濕等外邪在臟腑內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，自表而里侵襲人體，盤踞不去，形成伏邪，每遇外感發(fā)作或加重的一類疾病，治療上以透邪外出為重要治法[15]。風(fēng)寒濕邪侵襲人體之表是基礎(chǔ)病因，而熱、火、瘀、毒是繼發(fā)的病機。風(fēng)寒濕邪尚未侵襲臟腑，僅停留于肢體官竅者，如諸皮膚疾病等，雖不屬臟腑風(fēng)濕病，但可依據(jù)臟腑風(fēng)濕理論指導(dǎo)治療。

2.1 正氣不足，邪氣內(nèi)伏

肌表、肺表、胃腸表均為人體之表，衛(wèi)氣循行其間，是人體抵御外邪的屏障，外邪可從此三表侵襲人體[16]?！肮热胗谖?，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，……其濁者為衛(wèi)”[17]，脾胃乃水谷之海，營衛(wèi)所依，若脾胃失健，水谷不化，則衛(wèi)無以生。《素問·痹論篇》曰：“衛(wèi)者……循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！盵18]衛(wèi)無以生，不能御護皮膚、分肉、肓膜、胸腹，則兩虛相得，乃客其形，邪氣內(nèi)伏，伺機而發(fā)。

2.2 風(fēng)寒濕邪，束于二表

風(fēng)本屬六氣，因兩虛相得而為賊邪。中醫(yī)認(rèn)為“無風(fēng)不作癢”“諸癢皆屬于風(fēng)”，歷代醫(yī)家亦多有論述?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》云：“邪氣之中人也，灑淅動形，起毫毛而發(fā)腠理……其入深，搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢?！盵17]闡述了風(fēng)邪與衛(wèi)氣相搏，衛(wèi)氣循行紊亂致癢的機制[19]。寒屬六氣，為天之四時五行而生。若太陽司天，或久居風(fēng)寒之處，則寒氣太過而傷人。“病在陽，應(yīng)以汗解之；反以冷水潠之。若灌之，其熱被劫不得去……肉上粟起”[20]?？梢婏L(fēng)寒束表，玄府郁閉可形成丘疹。胃為水谷之海，脾為倉稟之官，水谷之寒，脾胃首當(dāng)其沖。天地二氣熏蒸即為濕，若逢歲土太過、歲水不及，或久居濕處，則易外感濕邪，“地之濕氣，感則害皮肉筋骨”[18]。而濕性黏膩，阻滯氣機，濕邪蘊阻肌表，營衛(wèi)運行不暢，氣機宣泄不得以致瘙癢。濕邪流注肌表，可見皮損滲出。胃表為人體之表，飲食之濕亦由胃表侵襲。由此可見，風(fēng)寒濕邪侵襲肌表及胃腸表，是AD發(fā)病的重要因素。

2.3 脾胃素弱，邪伏久積

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，脾胃虛弱是小兒特應(yīng)性皮炎的主要病因?！鹅`樞·天年》曰“以母為基，以父為楯”[17]，從中醫(yī)角度闡明了遺傳的過程。母體懷娠之時，過食生冷、肥甘、腥發(fā)之物，寒濕之邪從胃腸表直入臟腑，寒濕生痰，困阻脾胃，遺于胎兒，是家族遺傳史的基礎(chǔ)。胎兒感受母體寒濕之邪，先天脾胃不足，難以運化母乳食物，聚而成痰生濕，留于脾胃，邪氣伏于其間，每因飲食不節(jié)，或復(fù)感外邪，引動伏邪而成為過敏性疾病的基礎(chǔ)。

無論滲出性抑或干燥性皮損，濕邪貫穿始終。脾與濕邪五行同屬土，同氣相求，外濕侵襲皮肉，亦可困脾。脾胃同秉中土而生，胃為人體之表，飲食之寒濕可由胃表直中脾臟?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺”“肺朝百脈，輸精于皮毛”[18]，闡述了水谷精微榮養(yǎng)皮膚的生理過程。水谷精微與濕同類，若脾胃運化不足，則水谷聚而成濕，濕為陰邪，易困脾陽，脾陽愈傷，運化愈失，濕邪愈聚，惡性循環(huán)，水谷精微不能布散周身，則肌膚失養(yǎng)，干燥瘙癢，研究表明半數(shù)以上AD患者皮膚干燥[2]，可見寒濕之邪伏于脾胃久久不去。

臨床上，AD患者或因久居陰冷潮濕之所，或貪冷氣，或進食生冷肥甘之物后癥狀加重，常有口唇三角區(qū)蒼白、山根青、面色萎黃、口氣臭穢、挑食、大便或溏泄或干臭，舌淡胖、苔白膩等特征。脾在竅為口，其華為唇、四白，脾不散精則其色蒼白。青本為肝主色，小兒脾常不足而肝旺盛，木強侮土而致山根色青[21]。脾不足則脾色外露，見面黃。因寒濕阻于胃腸則大便溏泄；寒濕化熱，熱結(jié)腸道，則大便干臭，穢濁之氣上泛則口氣臭穢。

2.4 繼發(fā)郁熱，顯象于外

肌表為腠理所處，營衛(wèi)氣機出入其間，津液精微灌注于此?！帮L(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱”[18]，說明風(fēng)寒邪氣郁閉肌表，氣機出入不利，可形成郁熱；“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱”[22]，濕為陰邪，本不發(fā)熱，其性黏滯，阻于肌表，衛(wèi)氣不行，郁而化熱。脾胃同秉大氣中土而生，土氣運化則脾升胃降，若寒濕蘊阻，土氣填實則升降失司，氣機壅滯，郁而化熱，同時，氣機升降失常，寒熱交通不暢，亦可致熱郁于外，產(chǎn)生紅熱之象。AD嬰兒期皮損多見熱象。人以天地之氣生，四時之法成，心布于表，屬火，火性宣通；肺主皮毛，屬金，金性斂降，玄府之開因心火宣通，闔由肺金斂降。小兒乃純陽之體，寒濕易于化熱，且小兒心常有余，肺常不足，熱與火相合，復(fù)與濕相加，宣通太過而玄府開，津液泄，濕邪流布，則見滲出、糜爛等一派紅熱之象。

3 透散伏邪，調(diào)節(jié)升降

部分嬰兒期AD患兒可隨年齡增長自行緩解，此因小兒先天脾常不足，若后天小兒自然生長，脾胃健旺，衛(wèi)氣充足，或治療得當(dāng)，驅(qū)風(fēng)寒濕邪外出，則可緩解而不復(fù)發(fā)。若后天失養(yǎng)，或多用清熱燥利滲濕之藥，耗傷正氣和陰津，則可遷延至兒童期出現(xiàn)亞急性、慢性皮損，滲出傾向少。若治療不當(dāng)，則繼續(xù)遷延至青少年期和成人期。

伏邪致病，治療時考慮發(fā)病的初始因素，以透散伏邪貫穿治療始終。AD患者主要從肌表、胃腸表感受風(fēng)寒濕之邪，《素問·皮部論篇》曰：“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也?！盵18]《醫(yī)宗金鑒》曰：“腠者，一身氣隙……理者，皮膚、臟腑內(nèi)外井然不亂之條理也。”可見胃腸表中亦有腠理，邪氣傳變亦遵從“腠理-絡(luò)脈-經(jīng)脈-府藏”的規(guī)律。所以，從肌表、胃腸表祛邪，不僅可及時截斷邪氣，還可將伏邪從肌表透散而出。

升降出入，無器不有。地面土氣居中，為大氣升降的交合。五臟稟天地之氣而生，脾胃居中如軸，四維如輪。脾升胃降，則中氣成而軸動輪轉(zhuǎn)。AD患者因風(fēng)寒濕邪伏于肌表、脾胃，脾胃升降失常、運化失常所至，故應(yīng)恢復(fù)脾胃運化，調(diào)理氣機升降。艾儒棣教授應(yīng)用四君子湯合馬齒莧湯加減治療小兒異位性皮炎，健運脾胃，扶正祛邪[23]。

寒濕蘊于胃表，筆者常辨證應(yīng)用小兒化濕湯、升陽散火湯和升陽益胃湯。小兒化濕湯出自《朱仁康臨床經(jīng)驗集》，是朱老治療兒童期AD的主要方劑。升陽散火湯、升陽益胃湯同出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》，治療脾胃氣虛，寒涼致使陽氣郁遏于中焦之內(nèi)熱。

3.1 小兒化濕湯

小兒化濕湯治療濕邪偏重的患者，多伴見納差，腹脹，便溏，或小兒山根青，面色黑黃無華者，屬寒濕蘊脾證，多采用小兒化濕湯加減健脾除濕從胃表驅(qū)邪外出，臨床取得了一定的療效。方中蒼術(shù)、陳皮健脾理氣燥濕，茯苓、澤瀉淡滲利濕，六一散清熱利濕不傷陰，炒麥芽消食和中。噯腐吞酸、大便臭穢者，臨證多加焦三仙、炒谷芽、炒麥芽生發(fā)脾胃，消食化積，萊菔子行氣消導(dǎo)；納差肢冷，大便溏瀉者，臨證可加入理中丸溫中健脾。魏躍鋼等[24]運用小兒化濕湯治療AD，總有效率達(dá)到92.86%。

3.2 升陽散火湯

升陽散火湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》，其證脾胃虛，風(fēng)邪盛，郁熱輕，寒濕微。此類患者常有瘙癢劇烈，皮損淡暗，納差，腹脹，舌胖淡，苔白膩略黃，脈沉細(xì)等癥狀、體征。方中柴胡疏肝升陷，升麻氣味輕清，可暢陽外出；苦甘而寒，可燥濕清熱。脾與胃合，陰從于陽，葛根辛甘，可升騰胃陽，而陽健脾陰亦起也；其辛甘和散，可活氣血。麻黃苦溫走表，通腠理，祛風(fēng)邪。防風(fēng)乃風(fēng)中潤藥，通療諸風(fēng)，風(fēng)劑散濕，故可燥脾瀉濕，亦可引清陽上達(dá)。羌活辛溫，善行氣分，升而能沉，可發(fā)表邪而理游風(fēng)。獨活善行血分，沉而能升，緩而善搜，可助表虛，理伏風(fēng)。人參、甘草色黃屬土而補脾胃，調(diào)中氣。白芍瀉脾土，固腠理，斂陰氣。諸藥相合，恢復(fù)脾胃升降，固表搜風(fēng)，驅(qū)伏邪外出。

3.3 升陽益胃湯

升陽益胃湯證脾虛甚，風(fēng)邪盛，郁熱重，寒濕聚。此類患者通常瘙癢劇烈，皮損熱象明顯，食用寒涼之品易癥狀加重，伴有腹脹滿、便溏等癥狀，舌胖苔黃膩，脈沉滑。本方為升陽散火湯去提升中氣的升麻、葛根，加入白術(shù)、茯苓、澤瀉、黃芪、半夏、陳皮、黃連。白術(shù)苦溫，入脾胃，固中氣，御外濕；茯苓、澤瀉可升陰液而降痰濁；黃芪甘溫補脾，固表虛，盈腠理；半夏祛濕化痰；黃連苦寒燥濕，亦可調(diào)胃益腸；陳皮行滯氣，瀉郁滿，掃痰涎。本方更偏重益氣補脾、清熱除濕化痰。

總而言之，健脾胃，祛伏邪，是治療AD的關(guān)鍵。皮損消退后，飲食仍不可大意，需謹(jǐn)合五味，才可骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，免除外邪侵襲。

4 驗案舉隅

患者，男，25歲，2018年7月18日初診，主訴：面部、軀干、四肢瘙癢10年。患者10年前無明顯誘因，面部、軀干、四肢出現(xiàn)針尖大小紅色丘疹，瘙癢，伴少量滲出，于外院診斷為“濕疹”，先后予中西藥治療，效果不顯。專科查體見面部、軀干、四肢手掌大小淡紅、暗紅斑片，肘窩偏重，瘙癢劇烈，影響睡眠，未見明顯滲出，皮膚干燥、粗糙。舌胖、邊尖紅，苔白膩略黃，脈沉細(xì)。既往：過敏性鼻炎、過敏性哮喘。輔助檢查：免疫球蛋白E>2500 U/mL。西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎；中醫(yī)診斷：四彎風(fēng)；辨證：風(fēng)邪蘊表，寒濕困脾，郁久化熱證。予升陽散火湯加減，處方：升麻15 g、柴胡15 g、蒼術(shù)30 g、葛根20 g、荊芥20 g、防風(fēng)10 g、白芍20 g、羌活15 g、黨參15 g、陳皮30 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、焦三仙各20 g，7劑，水煎服，早晚分服。外用龍珠軟膏，每天1次。

2018年8月8日二診：患者訴已停用抗組胺藥物，瘙癢減輕，專科查體見面部、軀干、四肢淡紅斑片變薄，瘙癢減輕，未見明顯滲出，皮膚仍干燥、無滲出，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)黯紅，苔黃厚，脈沉細(xì)。上方加黃連6 g、白鮮皮30 g，14劑，水煎服，早晚分服。

2018年9月16隨訪患者皮損明顯減輕，胸部僅存毛囊性紅丘疹。

按 本例患者雖然有淡紅色皮損，苔白膩略黃，似有熱象，究其沉細(xì)脈象，實為氣血不足之本。脾胃不足，寒濕伏留，郁而化熱，本寒表熱，本虛標(biāo)實，當(dāng)從臟腑風(fēng)濕角度論治，祛除伏于肌表的風(fēng)邪和胃表的寒濕之邪，患者瘙癢劇烈、舌苔白膩略黃，屬風(fēng)邪盛，郁熱輕，寒濕微，故用升陽散火湯合小兒化濕湯加荊芥，加強健脾利濕、升清降濁之功。二診時患者寒濕去，但熱象顯，故加黃連，苦寒清熱燥濕；白鮮皮苦寒，祛風(fēng)除濕止癢。