基于目絡(luò)學(xué)說對(duì)缺血性眼病病機(jī)和治療的再認(rèn)識(shí)

張銘連，楊贊章

缺血性眼病是眼部缺血所致疾病的總稱，其范圍較廣，包含了視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、睫狀體和眼外肌等組織的缺血。其病因既有動(dòng)脈性缺血，也有靜脈性瘀血，還有血液成分和性質(zhì)異常、毛細(xì)血管功能異常等。此類眼病尤其是缺血性視神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜動(dòng)脈、靜脈阻塞，預(yù)后視力大多較差，給患者家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，玻璃體腔注射曲安奈德（triamcinolone，TA）或抗新生血管類藥物等，雖然具有靶點(diǎn)選擇性高、見效快的優(yōu)點(diǎn)，但容易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期療效和并發(fā)癥不盡人意。中醫(yī)藥對(duì)本病積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，取得了一定療效[1-2]，但存在著證型過于繁冗龐雜，辨證類型復(fù)雜等現(xiàn)象，目前對(duì)此類疾病缺乏明確的辨證理論，對(duì)其治療手段和藥物作用機(jī)制缺乏深刻的認(rèn)識(shí)。筆者從事中醫(yī)眼科臨床工作35年，在中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)下，結(jié)合多年診治缺血性眼病的經(jīng)驗(yàn)，本著“傳承精華，守正創(chuàng)新”的理念，提出了“目絡(luò)學(xué)說”，總結(jié)提煉出缺血性眼病中醫(yī)病機(jī)和治療的新認(rèn)識(shí)，更好地指導(dǎo)缺血性眼病的臨床治療。

1 目絡(luò)學(xué)說概述

目所以視萬物，別白黑，審短長(zhǎng)，皆賴于臟腑精氣的不斷輸注和滋養(yǎng)，而經(jīng)絡(luò)是聯(lián)系五臟六腑與眼的橋梁?！端貑枴の迮K生成篇》[3]云：“諸脈者皆屬于目”，說明眼與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系重要且密切。絡(luò)是經(jīng)的分支，《靈樞》[4]云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。目絡(luò)即為目中之絡(luò)，為絡(luò)脈在眼部的延伸，具有滲灌氣血、聯(lián)系臟腑的作用[5]?！短绞セ莘健ぱ蹆?nèi)障論》[6]說：“眼通五臟，氣貫五輪?！蹦恐薪j(luò)脈的數(shù)目巨大眾多，《證治準(zhǔn)繩·七竅門》[7]中言：“（目）內(nèi)有大絡(luò)六……，中絡(luò)八……，外有旁支細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃恚宰逃谀俊?。根?jù)現(xiàn)代學(xué)者的研究[8]，絡(luò)脈當(dāng)有脈絡(luò)（血絡(luò)）、氣絡(luò)之別。血絡(luò)主運(yùn)行血液；而氣絡(luò)則是經(jīng)氣運(yùn)行的通道，氣至微無形，運(yùn)行不息，是生命活動(dòng)信息傳遞的載體。在眼部，目之脈絡(luò)（血絡(luò)）主要介導(dǎo)了眼內(nèi)血液輸布、滲灌濡養(yǎng)和津血互換等功能；而目之氣絡(luò)所運(yùn)行的經(jīng)氣具有溫煦、衛(wèi)護(hù)目竅和感應(yīng)、傳遞信息、發(fā)越神光的作用。吳以嶺[8]認(rèn)為，中醫(yī)的脈絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血管系統(tǒng)在形態(tài)上具有統(tǒng)一性，并提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”理論，體現(xiàn)了絡(luò)病的演變規(guī)律。現(xiàn)代解剖學(xué)也發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜血管組織，是全身血管最密集處之一，其中脈絡(luò)纖細(xì)盤曲，氣血運(yùn)行緩慢。龐贊襄[9]認(rèn)為人體臟腑、五官九竅皆非實(shí)體，內(nèi)含脈道孔竅，氣機(jī)通暢，五臟六腑之精氣方能上注于目，方能視物清晰。而目之氣絡(luò)為目竅氣機(jī)升降出入的通道，目絡(luò)的結(jié)構(gòu)決定了其易郁、易滯、易瘀的病機(jī)特點(diǎn)。只有目絡(luò)氣血通暢，臟腑之精氣才能上灌注于目而為精明奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。

《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[7]言：“瞳神乃照物者，……乃先天之氣所生，后天之氣所成，陰陽之妙用，水火之精華，血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，神則維持?！闭f明氣、血、水（津液）是目視精明的物質(zhì)基礎(chǔ)。一方面，氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)，是目?jī)?nèi)血與津液運(yùn)行和相互轉(zhuǎn)化的動(dòng)力；另外，血與津液在氣的溫煦、固攝和氣化作用下，才能發(fā)揮正常的生理功能。故《靈樞·決氣》[3]云：“氣脫者，目不明”。另一方面，血為氣的載體，是滋目之源，《審視瑤函·目為至寶論》[10]言：“真血者，即肝中升運(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也。”此外云：“血化為真水，升運(yùn)于目則為膏汁”，故血之于眼非常重要。然目為清澈之官，目竅的光學(xué)通路清澈透明是眼明視萬物的必要條件。血不化為津液則不能為目所用。目之津液，在外為淚，潤(rùn)澤眼球；在內(nèi)則主要為神水、神膏，涵養(yǎng)瞳神[11]，所以《外臺(tái)秘要》[12]曰：“其眼根尋無他物，直是水耳。輕膜裹水，圓滿精微，皎潔明凈，狀若寶珠”。氣、血、水（津液）同行于目絡(luò)之中，氣推動(dòng)血與津液在目絡(luò)中運(yùn)行，血滲于絡(luò)外而為津液，津液進(jìn)入絡(luò)內(nèi)則為血，故目絡(luò)為氣、血、津液相互聯(lián)系的樞紐。一旦目絡(luò)瘀阻，則氣、血、津液代謝紊亂，氣郁血滯而致缺血，血滲絡(luò)外而成水腫，《血證論》[13]指出“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞時(shí)，可出現(xiàn)與缺血相應(yīng)的視網(wǎng)膜灰白色水腫；視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴(kuò)張，常伴隨視盤和黃斑區(qū)水腫；前部缺血性視神經(jīng)病變多出現(xiàn)視盤灰白色水腫。目絡(luò)瘀阻所致眼底組織水腫常因瘀阻絡(luò)脈，津血運(yùn)行受阻，滲于絡(luò)外聚而為水所致。

2 基于目絡(luò)瘀阻理論對(duì)缺血性眼病病因病機(jī)的再認(rèn)識(shí)

缺血性眼病多發(fā)生于水輪，屬內(nèi)障眼病。中醫(yī)依據(jù)其臨床表現(xiàn)將本病歸屬于“暴盲”“視瞻昏渺”“青盲”“視一為二”等范疇。根據(jù)多年臨床觀察和總結(jié)，正氣虧虛是缺血性眼病內(nèi)在的發(fā)病基礎(chǔ)，目絡(luò)瘀阻是本病的核心病機(jī)?！鹅`樞·百病始生篇》[3]云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。缺血性眼病患者多為長(zhǎng)期伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病的中老年人。這類患者或?yàn)闅怅巸商擉w質(zhì)，或?yàn)殛幪撛餆狍w質(zhì)，或?yàn)殛幪撽柨后w質(zhì)，或?yàn)殛柼摬荒芑瘹怏w質(zhì)。年老體衰，臟腑虛損，精氣不能上承，絡(luò)氣不充。目絡(luò)失去肝氣之疏泄、心氣之推動(dòng)、腎氣之溫煦、脾氣之轉(zhuǎn)輸，處于虛而郁滯的狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致目絡(luò)的自穩(wěn)功能異常，這是早期功能性病變階段。吳以嶺[8]指出，絡(luò)氣郁滯導(dǎo)致的絡(luò)脈自穩(wěn)功能異常與血管內(nèi)皮功能障礙具有內(nèi)在的一致性，此為血管系統(tǒng)疾病的始動(dòng)因素，這是絡(luò)病理論研究血管病變的切入點(diǎn)。絡(luò)脈自穩(wěn)功能異常，若遇情志過極、勞累、寒冷、血壓驟變、飲酒飽食等誘因，即可致絡(luò)脈攣急。絡(luò)脈攣急尚處于氣分階段，病變?nèi)站脛t入血入絡(luò)，由功能性病變轉(zhuǎn)變成器質(zhì)性病變。現(xiàn)代研究[14]證實(shí)，高血壓患者全身細(xì)小動(dòng)脈持續(xù)痙攣，可導(dǎo)致血管內(nèi)膜細(xì)胞缺血受損，通透性增高，血漿脂質(zhì)、蛋白等物質(zhì)滲入內(nèi)膜，在內(nèi)皮細(xì)胞下凝固，呈均勻、嗜伊紅無結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，使微動(dòng)脈的管壁增厚、變硬，管腔狹窄、甚至閉塞，引發(fā)組織缺血。對(duì)于糖尿病患者，高血糖誘發(fā)炎癥和氧化應(yīng)激損傷引起的血管內(nèi)皮功能紊亂是糖尿病血管并發(fā)癥的基礎(chǔ)[15]。長(zhǎng)期高血糖引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)和微炎癥狀態(tài)[16]，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，周細(xì)胞數(shù)量減少，繼而血管完整性遭到破壞，通透性增加，滲出物增多，遷延日久，微血管基底部逐漸增厚，管徑變細(xì)。此后極易發(fā)生缺血、滲出、水腫、出血等病變?！端貑枴け哉摗穂3]曰：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”。可見，絡(luò)脈自穩(wěn)功能異常（血管內(nèi)皮功能障礙）是絡(luò)病的起端，病久則邪氣由淺入深，漸致絡(luò)脈瘀血痰濁內(nèi)生。

目絡(luò)受邪，氣、血、水轉(zhuǎn)輸不暢，絡(luò)氣郁滯，血滯成瘀，津液不歸正化，則聚濕生痰，痰濕與瘀血相互搏結(jié)，瘀阻目絡(luò)?！堆C論》[13]云：“血積既久，亦能化為痰水”，血瘀絡(luò)損則缺血組織的代謝產(chǎn)物不能通過目絡(luò)清除，則積熱釀毒?！岸菊?，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”[17]。眼組織感受缺血缺氧刺激后誘導(dǎo)生成的自由基、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥細(xì)胞因子，本是組織正常免疫和細(xì)胞信號(hào)通訊網(wǎng)絡(luò)的一部分，但其產(chǎn)生的數(shù)量和持續(xù)時(shí)間超出了正常范圍，積聚過多，則衍變成內(nèi)生之毒，毒邪敗壞形體，灼傷氣陰及目絡(luò)。目絡(luò)受損，毒邪不能及時(shí)得到終止和清除，瘀血、痰濁毒邪進(jìn)一步阻滯目絡(luò)，使大量?jī)?nèi)生毒邪蓄積，而毒損目絡(luò)，津血外滲，加劇組織水腫，壓迫絡(luò)道，形成惡性循環(huán)。此時(shí)，瘀血、痰濁壅塞和損傷目絡(luò)，目絡(luò)瘀阻愈發(fā)難通，發(fā)為缺血性眼病。前期研究表明[18-19]，兔視網(wǎng)膜缺血再灌注1 d 后視網(wǎng)膜組織出現(xiàn)了嚴(yán)重水腫，視網(wǎng)膜組織中的白介素（IL）6、IL-1β、TNF-α 等炎癥因子，和一氧化氮（NO）、氧化應(yīng)激產(chǎn)物（丙二醛）和興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸）的含量均顯著升高，而超氧化物歧化酶（SOD）活性下降。同時(shí)，兔血-視網(wǎng)膜屏障的通透性及水通道蛋白4（AQP4）的表達(dá)量均顯著升高。結(jié)合Andreia[20]、Nicchia[21]、Coscas[22]等的研究成果，認(rèn)為在視網(wǎng)膜缺血再灌注損傷過程中，生成大量的炎癥因子、谷氨酸、氧化應(yīng)激因子侵害眼底微血管的內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而破壞血管屏障的完整性，引起了血管源性水腫。該過程中所產(chǎn)生的過量炎癥細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激產(chǎn)物、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)均屬于中醫(yī)內(nèi)生毒邪的范疇。毛細(xì)血管通透性增加預(yù)示著目絡(luò)受損，視網(wǎng)膜水腫為水泛視衣之象?？梢?，目絡(luò)受損是發(fā)生缺血性眼病的關(guān)鍵步驟。

患者長(zhǎng)期目絡(luò)瘀阻，氣、血、水功能紊亂，病邪入絡(luò)盤踞難出，缺血組織失養(yǎng)，最終會(huì)發(fā)生缺血組織壞死或者視神經(jīng)萎縮等退行性病變，遺留永久性功能損傷。缺血性眼病在不同階段雖有目絡(luò)空虛、絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)、瘀水互結(jié)、絡(luò)脈損傷等多種病機(jī)，但“目絡(luò)瘀阻”貫穿缺血性眼病的始終[23]。

3 目絡(luò)瘀阻理論在治療缺血性眼病的應(yīng)用

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)”[3]。在治療上應(yīng)遵循“調(diào)血通絡(luò)”的原則，根據(jù)病情的虛實(shí)而有所偏重。目絡(luò)虛損者，以益氣養(yǎng)血為先；目絡(luò)阻滯者，以活血通絡(luò)為主。病之初期以氣滯血瘀為主者，治療以活血化瘀通絡(luò)為法；晚期以肝郁陰虛為主，治療以滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)為法。在用藥上注重使用調(diào)血、理氣、通絡(luò)之味，采用辛味藥以暢通絡(luò)氣，如荊芥、郁金、細(xì)辛、防風(fēng)、羌活、姜黃等；應(yīng)用蟲類藥治療久病入絡(luò)沉疴患者，如地龍、蜈蚣、全蝎、水蛭等。常用的治法有活血通絡(luò)、養(yǎng)血通絡(luò)、化痰通絡(luò)、滋陰通絡(luò)、潛陽通絡(luò)等。

3.1 活血通絡(luò)法

用于各種原因?qū)е碌酿鲅杞j(luò)而造成的缺血性眼病，如視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)挫傷、眼肌麻痹等證屬目絡(luò)瘀阻者。主癥除了相關(guān)眼病特征表現(xiàn)外，兼見唇暗心悸，胸脅脹痛，胸悶納呆，舌質(zhì)暗紅、有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦澀。

治則：活血化瘀，益氣通絡(luò)。方藥：活血通絡(luò)湯，黃芪30 g，丹參12 g，當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，郁金10 g，葛根30 g，絲瓜絡(luò)10 g，石菖蒲10 g，水蛭3 g。加減：眼底水腫明顯者，加澤蘭、茺蔚子以利水消腫；熱毒傷絡(luò)者，加金銀花、連翹、蒲公英以解毒通絡(luò)；頭昏痛者加天麻、牛膝以熄風(fēng)通絡(luò)；失眠者加夜交藤、酸棗仁以養(yǎng)心安神；胸脅脹滿甚者加郁金、青皮以行氣解郁；體盛痰多者加清半夏、白附子、桔梗以化痰；視盤周圍出血多者加三七粉沖服以散瘀止血。

3.2 養(yǎng)血通絡(luò)法

用于血虛絡(luò)阻所致的缺血性眼病，如：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)挫傷，眼肌麻痹等證屬血虛絡(luò)阻者。主癥除了相關(guān)眼病特征表現(xiàn)外，兼見頭暈?zāi)垦?，面色無華，心悸失眠，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治則：養(yǎng)血通絡(luò)。方藥：養(yǎng)血通絡(luò)湯，生地黃15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，丹參12 g，雞血藤30 g，炒棗仁15 g，白術(shù)10 g，絲瓜絡(luò)10 g，枳殼10 g，炙甘草6 g。加減：虛煩不眠者加天冬、知母，重用酸棗仁清熱除煩；氣郁化熱者加黃連、玄參，或生脈散養(yǎng)陰清熱。

3.3 滋陰通絡(luò)法

用于陰虛絡(luò)阻所致的缺血性眼病。主癥除了相關(guān)眼病特征表現(xiàn)外，兼見視物昏蒙，頭暈耳鳴，五心煩熱，咽干口苦，失眠健忘，顴紅唇赤，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

治則：滋陰降火，活血通絡(luò)。方藥：滋陰通絡(luò)湯。熟地黃15 g，生地黃15 g，山茱萸10 g，山藥10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，玄參10 g，丹參12 g，枸杞子10 g，銀柴胡10 g，水蛭3 g。加減：若伴高血壓有陰虛陽亢證候者可改用潛陽通絡(luò)湯（生地黃15 g，山藥10 g，麥冬10 g，赤芍10 g，白芍10 g，玄參15 g，丹參12 g，夏枯草30 g，珍珠母30 g，鉤藤12 g，天麻10 g，決明子10 g，川牛膝10 g，木賊10 g，地龍10 g）。心悸健忘，失眠多夢(mèng)者，加夜交藤，磁石以重鎮(zhèn)安神；五心煩熱者，加知母、黃柏、地骨皮清虛熱；視盤水腫較重者，加車前子、益母草、澤蘭、郁金以利水滲濕。

3.4 滌痰通絡(luò)法

用于各種原因?qū)е碌奶叼鲎杞j(luò)而造成視力驟降，甚至失明的眼病。如：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)挫傷、眼肌麻痹等。主癥除了相關(guān)眼病特征表現(xiàn)外，兼見頭暈?zāi)垦?，胸悶煩躁，食少惡心，口苦痰稠，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。

治則：滌痰通絡(luò)，活血開竅。方藥：滌痰通絡(luò)湯，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，膽南星10g，石菖蒲10g，丹參12g，水蛭3g，甘草3g。加減：熱毒傷絡(luò)者，加金銀花、黃連、黃芩以清熱滌痰，解毒通絡(luò)；水腫明顯者，可加車前子、豬苓等利水消腫。

4 結(jié)語

缺血性眼病的病機(jī)演變過程中，呈現(xiàn)由氣及血及絡(luò)的病勢(shì)規(guī)律，其病理過程存在虛、瘀、毒、水的特征，病情復(fù)雜多變，纏綿難愈。正虛是缺血性眼病內(nèi)在的發(fā)病基礎(chǔ)，因虛致病，諸邪瘀阻目絡(luò)，損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致目絡(luò)攣急。久之痰瘀阻絡(luò)，釀生毒邪，毒損目絡(luò)，導(dǎo)致目絡(luò)瘀阻。虛、瘀、毒、水是缺血性眼病“目絡(luò)瘀阻”病機(jī)演變過程中的基本因素，四者互相影響，形成絡(luò)虛生瘀、瘀而生毒、毒邪傷絡(luò)、飲生阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)的病機(jī)演變過程，最終導(dǎo)致絡(luò)損神傷的轉(zhuǎn)歸。根據(jù)“目絡(luò)瘀阻”這一核心病機(jī)，確立了“活血通絡(luò)”作為缺血性眼病的治療基本大法。在辨證施治時(shí)，謹(jǐn)守病機(jī)，結(jié)合病因，采取益氣、理氣、養(yǎng)血、滋陰、潛陽、解毒、滌痰、祛濕等治法，旨在扶正祛邪、祛瘀通絡(luò)，使目絡(luò)暢通，神機(jī)復(fù)靈。缺血性眼病是眼科一組疑難復(fù)雜疾病，以上認(rèn)識(shí)，較為膚淺，其證治規(guī)律還有待進(jìn)一步探討。