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      辨證論治肺部子宮內(nèi)膜異位癥一例

      2020-01-10 06:52:11譚陪芯冉青珍
      環(huán)球中醫(yī)藥 2020年2期
      關(guān)鍵詞:生金經(jīng)行酸棗仁

      譚陪芯 冉青珍

      1 病案摘要

      患者,女,30歲,2018年11月6日來(lái)廣東省中醫(yī)院就診。主訴:月經(jīng)期咳血1年余?;颊咂剿卦陆?jīng)30天來(lái)潮1次,經(jīng)行7天,無(wú)痛經(jīng)。近1年月經(jīng)期必咳血,單次咯血量濕紙巾50 mm×50 mm,鮮紅,持續(xù)4~7天,伴嘔吐,無(wú)胸痛,有咽喉不適感,不伴咳喘。非經(jīng)期無(wú)咳血,月經(jīng)量較既往減少三分之一,經(jīng)前咽喉痛,乳房脹痛。末次月經(jīng)10月25日。懷孕3次,生產(chǎn)2次,流產(chǎn)1次。經(jīng)行7天,咯血7天,第3天咯血最多,色鮮紅有血塊。刻診:患者大便軟硬不調(diào),眠差入睡難,右側(cè)偏頭痛。舌淡暗略胖苔薄黃微膩,脈細(xì)弦。輔助檢查:曾于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院行一系列檢查。咽喉鏡提示慢性咽喉炎,癌抗原125(cancer antigen 125,CA125)35.4 U/ML。2017年12月經(jīng)期肺部CT提示:左肺上葉見(jiàn)單斑片灶,考慮炎癥,伴肺泡積血可能。當(dāng)月月經(jīng)后復(fù)查胸片,兩肺心隔未及異常。當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院考慮診斷為肺部子宮內(nèi)膜異位癥,鑒于該病易復(fù)發(fā)的特性及發(fā)病部位的特殊性,不建議手術(shù),且不建議激素治療,遂轉(zhuǎn)診求治于中醫(yī)。中醫(yī)診斷:經(jīng)行吐衄;辨證:肝火犯肺;治法:養(yǎng)血柔肝,清肝潤(rùn)肺;處方:逍遙散合黛蛤散加減,當(dāng)歸15 g、酒白芍30 g、土炒白術(shù)15 g、柴胡10 g、茯苓20 g、干姜10 g、薄荷5 g、炙甘草5 g、海蛤殼先煎15 g、青黛沖服3 g、阿膠烊服10 g、艾葉10 g、熟地黃20 g、砂仁后下5 g,水煎服,共7劑。

      2018年11月20日二診,現(xiàn)值經(jīng)前期??淘\:急躁,口干,尿黃,乳房脹痛,大便硬。舌紅舌體瘦,苔薄白,脈弦大數(shù)有力。治法:平肝順氣,活血止血。處方:順經(jīng)湯加減,當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、酒白芍20 g、牡丹皮10 g、北沙參15 g、茯苓30 g、荊芥5 g、茜草10 g、鹽懷牛膝10 g、澤蘭15 g、酒川牛膝10 g、蘆根10 g、白茅根10 g,水煎服,共10劑。

      2018年12月4日三診,末次月經(jīng)11月27日,服上方后本次經(jīng)行僅第3天咯血1次,量較前明顯減少,僅于紙巾上散見(jiàn)點(diǎn)滴血跡。第1天月經(jīng)量可,后量少,持續(xù)7天。刻診:近期無(wú)頭痛,感胃脘刺痛,咽喉癢,刷牙易嘔吐,失眠多夢(mèng)乏力,心煩不安,手足心熱。辨證:心肝陰虛。治法:養(yǎng)血安神,佐養(yǎng)肺清熱。處方:膠艾湯合酸棗仁湯加減,阿膠烊服10 g、艾葉10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、 熟地黃20 g、酒白芍15 g、酸棗仁15 g、茯神15 g、知母5 g、黃連5 g、海蛤殼15 g,水煎服,共12劑。

      2018年12月21日四診,又值經(jīng)前期??淘\:心煩易怒,乳房脹痛,大便偏爛,尿不黃,口干喜飲。舌紅苔薄白,脈沉細(xì)弦無(wú)力。辨證:肝血不足,虛火犯肺。治法:養(yǎng)血柔肝,清熱潤(rùn)肺,但受效不更方思維禁錮,仍用二診時(shí)的順經(jīng)湯加減。

      2019年1月2日五診,上診方藥辨證欠妥,本次月經(jīng)(12月30日)經(jīng)期咯血,量較上月多,甚至接近就診前,咯血2天,經(jīng)行3天??淘\:大便爛,入睡困難,多夢(mèng),口干,咽干。舌紅苔薄白,脈沉細(xì)遲無(wú)力。辨證:脾肺兩虛,肺陰不足。治法:培土生金,肺脾雙補(bǔ)。處方:歸脾湯加減,炒白術(shù)20 g、黃芪20 g、酸棗仁15 g、木香后下5 g、炙甘草5 g、當(dāng)歸10 g、制遠(yuǎn)志5 g、西洋參先煎10 g、茯苓15 g、苦杏仁10 g、生姜10 g、大棗10 g、桑葉10 g、北沙參10 g,水煎服,共12劑。

      2019年1月24日六診,刻診:乳房脹,入睡困難,疲倦乏力,語(yǔ)聲低微??诟桑屎聿贿m有異物堵塞感。大便偏硬。舌淡紅苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力。辨證:脾虛不攝,肺陰不足。治法:培土生金,肺脾雙補(bǔ)。處方:歸脾湯合補(bǔ)肺阿膠湯加減,炒白術(shù)20 g、黃芪20 g、酸棗仁10 g、木香后下5 g、當(dāng)歸10 g、制遠(yuǎn)志5 g、黨參20 g、茯苓15 g、苦杏仁10 g、牛蒡子5 g、甘草5 g、阿膠烊服10 g、桔梗10 g,水煎服,共10劑。

      2019年2月22日七診,末次月經(jīng)2月8日,7天干凈。本次僅少量血絲。經(jīng)后右邊偏頭痛??淘\:仍有咽喉不適,刷牙嘔吐減輕。舌淡偏暗,苔薄白中微厚膩。辨證:脾虛不攝。治法:健脾養(yǎng)心,行氣散結(jié)。處方:歸脾湯合半夏厚樸湯加減,炒白術(shù)20 g、黃芪20 g、黨參20 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草5 g、黃精10 g、制遠(yuǎn)志5 g、酸棗仁10 g、木香后下5 g、茯苓15 g、清半夏10 g、厚樸10 g、蘇梗10 g、蘇子包煎10 g、沉香5 g,水煎服,共7劑。

      八、九、十診仍在辨證論治的基礎(chǔ)上以歸脾湯加減。至十診(2019年3月25日)末次月經(jīng)3月17日至3月24日,本次月經(jīng)無(wú)咯血,經(jīng)量不多,色鮮紅。

      2 病案分析

      2.1 經(jīng)行吐衄之病因病機(jī)

      子宮內(nèi)膜異位癥為臨床常見(jiàn)的婦科疾病,是由有活性的子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的其他部位生長(zhǎng)引起的一種疾病,可侵犯身體單個(gè)或多個(gè)器官。肺部子宮內(nèi)膜異位癥臨床較少見(jiàn),一般表現(xiàn)為月經(jīng)期不同程度的咯血,診斷可根據(jù)周期性咯血,結(jié)合肺部影像學(xué)改變,確診需手術(shù)切除病理學(xué)檢查[1]。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及月經(jīng)期月經(jīng)后影像學(xué)檢查的變化,臨床診斷符合肺部子宮內(nèi)膜異位癥,最終確診仍需配合手術(shù)切除病理學(xué)檢查。

      經(jīng)行吐衄為每值經(jīng)期或經(jīng)行前后,有規(guī)律出現(xiàn)吐血或衄血,并伴有經(jīng)量減少或不行的病變。經(jīng)行吐衄多由血熱氣逆,經(jīng)血不能下行反而上逆所致?!杜平?jīng)綸》引葉以潛之說(shuō):“有月經(jīng)上行口鼻者,是火載血上行,氣之亂也。” 行經(jīng)之前,沖任脈旺,血海滿盈,肝木之氣太過(guò),所謂“氣有余便是火”,因而不受肺金制約,反而乘侮肺金。肺金本燥,最忌火灼,肝火太過(guò),火性上炎,灼傷肺絡(luò),血亦隨氣火上逆,故經(jīng)行吐衄。

      2.2 治療過(guò)程前段辨證論治及處方分析

      本案患者初診辨證為肝氣郁結(jié),肝脾不調(diào)之證,擬方逍遙散合黛蛤散加減治療。逍遙散首見(jiàn)于《太平惠民合劑局方·卷九·治婦人諸疾》適用于肝郁血虛的病機(jī)所導(dǎo)致的各種疾病。本方以柴胡、白芍、薄荷舒達(dá)肝氣,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和肝,白術(shù)、茯苓、炙甘草、干姜健脾和胃。《衛(wèi)生鴻寶》中黛蛤散主治肝經(jīng)火盛,木火刑金之咳痰帶血證。方中青黛咸寒清肝火,瀉肺熱;蛤粉入肺經(jīng),清熱利濕,清肺化痰。二者相合,使肝火得降,肺熱得清,則妄行之血?dú)w經(jīng),吐衄自止。加入阿膠、艾葉、熟地黃與逍遙散中當(dāng)歸、酒白芍、炙甘草組成為膠艾湯去川芎。《金匱要略》的膠艾湯具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止血之效。川芎走竄,故去之以防動(dòng)血。患者舌苔薄黃微膩,濕阻中焦,宜芳香開(kāi)胃,加入砂仁辛散溫中,行氣化濕。另外,加入砂仁使方中滋膩藥物阿膠、熟地補(bǔ)而不滯,促進(jìn)藥物吸收。

      二診月經(jīng)周期為經(jīng)前期,此時(shí)陽(yáng)長(zhǎng)陰消,陽(yáng)氣相對(duì)旺盛?;颊吒螝庥艚Y(jié),郁而化火,火熱上擾,辨證為肝火旺盛之證。擬方《傅青主女科》順經(jīng)湯加減。傅青主謂:“治法似宜平肝以順氣,而不必益精以補(bǔ)肝腎矣。雖然經(jīng)逆而吐血,雖不大損夫血,而反復(fù)顛倒,未免太傷腎氣,必須于補(bǔ)腎之中,用順氣之法,始為得當(dāng)?!?順經(jīng)湯平肝逆,滋腎陰,調(diào)肝血,方中沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺,白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng),生地黃清熱涼血,生津養(yǎng)陰,潤(rùn)腸通便,牡丹皮、黑芥穗滋陰降火,涼血止血,茯苓健脾益肺[2]。順經(jīng)湯妙在加入黑芥穗引血?dú)w經(jīng),舒達(dá)肝氣,“是和血之法,寓順氣之法”,使肝氣不逆?;颊甙Y見(jiàn)口干、尿黃故加入蘆根、白茅根,生津止渴,清熱利尿。月經(jīng)期以下為順,加入酒川牛膝引血下行,活血通經(jīng)。懷鹽牛膝補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)腰膝。茜草、澤蘭活血化瘀。全方使陰液足而虛火清,肺燥除而吐衄自止。補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)中加引血?dú)w經(jīng)之品,血隨氣行,氣安則血安,氣動(dòng)則血?jiǎng)印?/p>

      三診時(shí)經(jīng)行吐血較前明顯減少。經(jīng)后沖任陰血虧虛,患者血虛不能斂氣,陽(yáng)氣外浮,血不養(yǎng)心,辨證為心肝陰虛。擬方膠艾湯合酸棗仁湯加減,治以養(yǎng)血安神,佐養(yǎng)肺清熱。膠艾湯可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止血。酸棗仁湯功能養(yǎng)血安神,清熱除煩?!督饏T要略·血痹虛勞病》曰:“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之?!狈街兴釛椚蕿榫?,用量最重,以養(yǎng)肝血,安心神;茯苓、知母為臣,茯苓寧心安神,知母滋陰清熱,助君藥安神除煩;川芎為佐,調(diào)暢氣機(jī),舒達(dá)肝氣,與君藥相配,酸收辛散并用;甘草和中緩急[3]。方中加入黃連,取黃連阿膠湯之意,善治心火亢盛之不寐與經(jīng)行吐衄。咽喉不適,故海蛤殼清肺化痰,軟堅(jiān)散結(jié)。

      2.3 經(jīng)前期診治受效不更方思維禁錮的影響

      四診時(shí)為經(jīng)前期,受效不更方思維禁錮續(xù)用順經(jīng)湯合黛蛤散加減。雖然經(jīng)前期沖任陽(yáng)氣相對(duì)旺盛,患者癥見(jiàn)心煩易怒,乳房脹痛,口干喜飲,舌紅苔薄白等熱象。可患者脈沉細(xì)弦無(wú)力,大便溏,尿不黃,里熱已不及二診時(shí)旺盛,再者經(jīng)過(guò)多次經(jīng)行吐衄,虛象漸顯,是二診方藥辨證欠妥,雖有虛象,仍以順經(jīng)湯合黛蛤散平肝清肺,犯虛虛之戒,導(dǎo)致癥狀反復(fù),本次月經(jīng)(12月30日)經(jīng)期咯血較多。

      2.4 治療過(guò)程后段辨證論治及處方分析

      治療過(guò)程后段辨證為肺脾兩虛,治以歸脾湯加減為主,培土生金,肺脾雙補(bǔ)。

      五診時(shí)為經(jīng)后期,患者辨證為肺脾兩虛,氣陰不足。擬方歸脾湯加減治療,以培土生金,肺脾雙補(bǔ)?!墩w類要》歸脾湯適用于心脾氣血兩虛之證。方中人參、黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾;當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心,酸棗仁、茯苓、遠(yuǎn)志寧心安神;更以木香理氣醒脾,以防補(bǔ)益氣血藥膩滯礙胃[4]。改原方人參為西洋參,以補(bǔ)氣養(yǎng)陰,清熱生津,亦能大補(bǔ)元?dú)?,養(yǎng)肺、脾、心之陰,為氣陰兩補(bǔ)之藥;肺臟氣陰不足,故佐清熱潤(rùn)肺之品;苦杏仁潤(rùn)肺下氣化痰;桑葉為輕揚(yáng)宣散之品,清透肝肺虛熱而不過(guò)于苦寒;北沙參養(yǎng)陰清肺,益胃生津。

      六診時(shí)為經(jīng)前期,辨證為脾虛不攝,肺陰不足之證。擬方歸脾湯合補(bǔ)肺阿膠湯加減治療。歸脾湯補(bǔ)益氣血,健脾養(yǎng)心,培土生金?!夺t(yī)方考》中補(bǔ)肺阿膠湯云:“肺虛有火,嗽無(wú)津液,咳而哽氣者,此方主之?!狈街邪⒛z,滋陰補(bǔ)肺,養(yǎng)血止血;牛蒡子宣肺清熱,化痰利咽;杏仁宣降肺氣,止咳平喘;甘草調(diào)和諸藥,補(bǔ)益脾胃;加入桔梗,宣肺化痰利咽,引藥上行。全方共奏培土生金,肺脾雙補(bǔ)之功。

      七診經(jīng)行吐衄好轉(zhuǎn),僅少量血絲,刷牙嘔吐減輕。仍有咽喉不適,是痰氣郁結(jié)于咽喉所致。舌淡暗,苔薄白中微厚膩,為脾虛不攝,痰濕中阻之征。擬方歸脾湯合半夏厚樸湯加減。歸脾湯補(bǔ)益氣血,健脾養(yǎng)心?!督饏T要略》半夏厚樸湯可行氣散結(jié),降逆化痰。氣不行則郁不解,痰不化則結(jié)難散。方中半夏辛溫入肺胃,化痰散結(jié),降逆和胃,為君藥;厚樸苦辛性溫,下氣除滿,助半夏散結(jié)降逆,為臣藥;茯苓甘淡滲濕健脾,以助半夏化痰;生姜辛溫散結(jié),和胃止嘔,且制半夏之毒;厚樸行氣寬胸、宣通郁結(jié)之氣,為佐藥[5]。改原方蘇葉為蘇子及蘇梗?!侗静菔觥吩疲骸吧w葉、莖、子俱能和氣,但葉則和而散,莖則和而通,子乃和而降?!碧K葉長(zhǎng)于發(fā)散表寒,理氣寬胸;蘇子長(zhǎng)于降肺氣;蘇梗長(zhǎng)于順氣寬中,故咽喉異物堵塞感選用下氣之蘇子與順氣之蘇梗,更為合適。加入沉香溫中行氣降氣。全方共奏補(bǔ)脾益肺,行氣散結(jié)之功,則痰氣郁結(jié)得化。

      3 結(jié)語(yǔ)

      月經(jīng)周期中不同時(shí)期氣血陰陽(yáng)都有很大的變化。經(jīng)行吐衄與內(nèi)傷吐衄不同,需根據(jù)月經(jīng)周期中的生理病理變化而調(diào)整方藥。經(jīng)前經(jīng)后雖無(wú)吐衄癥狀,但確是治療的關(guān)鍵時(shí)期。患者治療過(guò)程前段治則以疏肝清熱,清肝平肺為主,后經(jīng)藥物治療及多次經(jīng)行吐衄耗傷陰血,虛象漸顯,后段治則以培土生金,肺脾雙補(bǔ)為主。四診時(shí)受效不更方思維禁錮,方藥辨證欠妥,使癥狀有所反復(fù)。后期重新調(diào)整方藥,幸而仍能力挽狂瀾,終獲良效。

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