人文關(guān)懷護(hù)理理論在護(hù)理臨床實(shí)踐中的研究進(jìn)展*

李緣婷，田 瑩，楊繼娟，郭東群

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650032

《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展綱要（2016-2020）》［1］中提出；“以崗位勝任力為核心，加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)人文教育和職業(yè)素質(zhì)教育，注重職業(yè)道德、創(chuàng)新精神和護(hù)理實(shí)踐能力培養(yǎng)”?！斑~向更加人性化，整體性和綜合性的關(guān)懷模式”被選為2019年香港理工大學(xué)健康會(huì)議的主題［2］。

人文關(guān)懷主義精神作為護(hù)理實(shí)踐的重要組成部分，作為護(hù)士的“個(gè)人素質(zhì)”，往往對(duì)護(hù)理工作做出了重大的貢獻(xiàn)［3］。人文關(guān)懷主義（Humanism）在醫(yī)療從業(yè)者中被廣泛使用，在學(xué)科文獻(xiàn)中，用來表示一種善意的、以人為中心的實(shí)踐方法［4］。然而由于其抽象性和復(fù)雜性，其概念和內(nèi)涵難以準(zhǔn)確描述。自20世紀(jì)50年代以來，對(duì)人文主義關(guān)懷護(hù)理概念的研究已經(jīng)產(chǎn)生了各種理論，不同的文化具有不同的關(guān)懷表達(dá)和重點(diǎn)。現(xiàn)就幾種不同的人文關(guān)懷理論綜述如下，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 人文關(guān)懷護(hù)理理論概述

1.1 Watson的超個(gè)人護(hù)理理論

Jean Watson認(rèn)為，護(hù)理的道德理想是終極促進(jìn)和保護(hù)人類的尊嚴(yán)。人類關(guān)懷包括價(jià)值觀、意愿、對(duì)關(guān)愛的承諾、知識(shí)、關(guān)愛行動(dòng)等等。Watson在其早期的理論中提出了十大關(guān)懷要素［5］：（1）人文價(jià)值體系的形成，對(duì)自我及他人懷有仁愛憐憫之心，給予關(guān)愛；（2）灌輸信心和希望；（3）培養(yǎng)對(duì)自己和他人的敏感性；（4）建立信任-互助關(guān)系；（5）支持被照顧者積極和消極情緒的表達(dá)；（6）創(chuàng)造性的解決問題，藝術(shù)性地進(jìn)行關(guān)懷-愈合實(shí)踐；（7）促進(jìn)超越個(gè)人的教學(xué)/學(xué)習(xí)；（8）創(chuàng)造人格被尊重，疾苦被關(guān)懷、傷病被救助的生理和精神的場所與氛圍，增強(qiáng)個(gè)體的完整性、舒適、尊嚴(yán)及寧靜；（9）協(xié)作滿足服務(wù)對(duì)象的基本需要；（10）以開放的心態(tài)面對(duì)生命的無常、神秘與神圣，接納存在主義、現(xiàn)象學(xué)理論。所有人類的關(guān)懷都與人類對(duì)健康疾病的反應(yīng)、環(huán)境與個(gè)人的互動(dòng)、護(hù)士關(guān)懷過程的知識(shí)、自我認(rèn)識(shí)、個(gè)人權(quán)力的認(rèn)識(shí)等密切相關(guān)。在超個(gè)人關(guān)懷性關(guān)系中，護(hù)理人員將其獨(dú)特的個(gè)人資源（天賦、技能、知識(shí)、直覺、品味、感知、人格等等）運(yùn)用到與病人的交往中并對(duì)病人的情況（精神、身體、情感和靈魂）做出反應(yīng)。在此過程中，護(hù)士和患者的關(guān)懷能力都得到了擴(kuò)展，他們都得到了獲得更豐富的自我和廣域知識(shí)的新機(jī)會(huì)［6］。

1.2 羅杰斯整體人護(hù)理理論

護(hù)士可以使用任何有關(guān)護(hù)理的信念來指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐工作。由此引申出幾個(gè)問題：（1）哪種護(hù)理方法可以體現(xiàn)出對(duì)人及其所處環(huán)境的整體性的理解？（2）哪種方法能讓人們意識(shí)到宇宙的活力？（3）哪種方法可以使人們通過自己的選擇和意愿認(rèn)識(shí)到他們有權(quán)參與到生活的各個(gè)方面？羅杰斯的整體人類科學(xué)理論（SUHB，science of unitary human beings）是所有解決上述問題的護(hù)理模型或理論中最優(yōu)秀的，因?yàn)樗膬?nèi)容具有普遍性［7］。羅杰斯認(rèn)為人的能量場和環(huán)境的能量場都是一元的，彼此是整體，有了這個(gè)整體，整個(gè)宇宙存在于每個(gè)人體內(nèi)。換句話說，一個(gè)人在宇宙中是無限的，而不只是局限于一個(gè)有限的空間，比如房子、社區(qū)或者地球。羅杰斯的能量觀將我們從細(xì)胞理論、生物學(xué)或心理學(xué)的場域理論的思想中解放了出來。羅杰斯的理論中包含三個(gè)原則：（1）共振原理關(guān)注的是“人類和環(huán)境領(lǐng)域中從低頻段到高頻段的連續(xù)變化”。（2）螺旋原理涉及不斷創(chuàng)新的、日益多樣化的人類和環(huán)境場模式。這個(gè)原則只指定了變化的本質(zhì)，即改變模式多樣性。它或多或少不涉及任何東西，只是一種不斷變化的多樣化的模式，這種模式具有創(chuàng)新性、創(chuàng)造性和不可預(yù)測(cè)性。（3）整體性原則是“人與環(huán)境場的連續(xù)相互作用過程”。這一原則處理的是相互變化的過程，其中人類領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域總是相互開放的，而且這兩個(gè)領(lǐng)域同時(shí)變化。因此，人們可以有意識(shí)地參與到相互過程中不斷流動(dòng)的能量中。羅杰斯研究的科學(xué)有助于人類超越行星地球生活的范圍，并參與進(jìn)活躍的能量世界［8］。

1.3 Paterson和Zderad的人本主義護(hù)理理論

Paterson和Zderad認(rèn)為護(hù)理現(xiàn)象是事物本身，護(hù)理活動(dòng)作為生活經(jīng)驗(yàn)每天都在世界范圍內(nèi)發(fā)生，他們描述了在護(hù)理情境中遇到的護(hù)理現(xiàn)象的復(fù)雜性［9］。在Paterson和Zderad的理論基礎(chǔ)上，許多護(hù)士已經(jīng)確認(rèn)護(hù)理是以人為本，并且通過之間在護(hù)患互動(dòng)中分享經(jīng)驗(yàn)以實(shí)現(xiàn)關(guān)懷關(guān)系［10］。Zderad通過描述移情的特征和形式，對(duì)移情概念進(jìn)行了全面的描述。該過程有三個(gè)階段：第一階段，內(nèi)部化。移情者將對(duì)方內(nèi)在化，設(shè)身處地為對(duì)方著想，把自己視為病人。第二階段，內(nèi)部反應(yīng)。共情者有和諧的情感體驗(yàn)，另一個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)被納入照顧者，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)是共享的，同時(shí)觀察，隨后理解另一個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。第三階段，重新客觀化。移情者脫落并重新進(jìn)入他或她自己的世界。替代體驗(yàn)是至關(guān)重要的檢查和測(cè)試。Paterson和Zderad的人本主義理論代表了一種互動(dòng)護(hù)理理論，它提供了一種方法，可以反思護(hù)理的本質(zhì)，從而彌合護(hù)理理論與實(shí)踐。

1.4 Swanson關(guān)懷理論

Swanson教授在其1991年發(fā)表的文章里將關(guān)懷定義為：“一種與他人建立良好關(guān)系的方式，一個(gè)人感受到個(gè)人的承諾和責(zé)任感。”該定義中的關(guān)鍵詞包括：培育（成長和健康生產(chǎn)）；關(guān)聯(lián)方式（在特定關(guān)系中發(fā)生）；有價(jià)值的人（被照顧的人）；有個(gè)人感覺的人（個(gè)性化和親密的）；承諾感（約定、承諾或激情）；責(zé)任（問責(zé)制和責(zé)任）。雖然這個(gè)定義適用于所有關(guān)懷關(guān)系，但護(hù)理中主要關(guān)注的關(guān)系包括護(hù)士與客戶，護(hù)士和護(hù)士以及護(hù)士對(duì)自己［11］。Swanson教授提出了護(hù)理關(guān)注的四個(gè)主要現(xiàn)象的假設(shè)并闡述了護(hù)理理論的結(jié)構(gòu)：（1）人：人是處于成長之中的獨(dú)特生物，其整體性在思想、情感和行為中表現(xiàn)出來。（2）環(huán)境：環(huán)境是在情境中定義的。對(duì)護(hù)理而言，它是任何影響或受指定客戶影響的環(huán)境。影響的領(lǐng)域是多方面的，包括文化、政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、生物物理、心理和精神領(lǐng)域。（3）健康/福祉：作為護(hù)士，我們工作的重點(diǎn)與其說是改善疾病本身，不如說是幫助患者達(dá)到、維持和恢復(fù)他們根據(jù)個(gè)人和環(huán)境需求、限制和資源條件所選擇的最佳生活水平或福祉。幸福是生活在這樣一種狀態(tài)中，一個(gè)人感到與生活和死亡融為一體。當(dāng)護(hù)士把健康當(dāng)作福祉時(shí)，我們的護(hù)理必須考慮到它的意義：做一個(gè)完整的人，不斷成長，自我反省，并尋求與他人建立聯(lián)系。體驗(yàn)幸福就是生活在主觀的、充滿意義的、完整的體驗(yàn)中。（4）護(hù)士和知情關(guān)懷：1980年美國護(hù)士協(xié)會(huì)社會(huì)政策將護(hù)理定義為，“診斷和治療人類對(duì)實(shí)際或潛在的健康問題的反應(yīng)”［12］。這一描述向護(hù)理服務(wù)的公眾闡明了護(hù)士的職能作用，并強(qiáng)調(diào)了護(hù)士向目前正在處理或可能面臨健康偏差的客戶（個(gè)人或集體）提供護(hù)理的重要性。但這種語言并沒有捕捉到護(hù)理價(jià)值觀、歷史、專業(yè)知識(shí)、普遍性和激情的本質(zhì)。Swanson教授指出，“護(hù)理為誰服務(wù)，如何服務(wù)以及護(hù)士為什么要繼續(xù)服務(wù)，都要求護(hù)士將科學(xué)、自我、對(duì)人性的關(guān)心和關(guān)懷熱情地融合在一起”［11］。在護(hù)理與社會(huì)的互動(dòng)中，每一位護(hù)士和客戶都履行著護(hù)理的承諾，維護(hù)人類尊嚴(yán)，增進(jìn)所有人的福祉。

2 人文護(hù)理關(guān)懷相關(guān)理論的實(shí)踐應(yīng)用

2.1 羅杰斯整體人護(hù)理理論的應(yīng)用

Adela等人將羅杰斯的理論用于探尋早期青少年的感知健康狀況，健康概念和幸福之間的關(guān)系。他們提出，從理論的角度來看，羅杰斯的理論因其具有創(chuàng)造性的開放思維和獨(dú)特護(hù)理特點(diǎn)而具有很大的魅力。但是，從實(shí)踐角度來看，建議通過更多關(guān)注所有年齡段人群健康的研究來促進(jìn)羅杰斯的理論向護(hù)理實(shí)踐的轉(zhuǎn)化［13］。

2.2 Paterson和Zderad的人本主義護(hù)理理論的臨床應(yīng)用

Deborah等認(rèn)為Paterson和Zderad的人本主義護(hù)理方法與臨終關(guān)懷和姑息治療的價(jià)值觀和目標(biāo)產(chǎn)生共鳴，他們將該理論應(yīng)用于臨終關(guān)懷和姑息治療領(lǐng)域。在這種情況下，護(hù)士和患者都會(huì)將自己的觀點(diǎn)帶入護(hù)患交流過程之中。護(hù)士必須明白，每個(gè)人都是一個(gè)獨(dú)特的存在，具有他或她的特殊歷史和經(jīng)驗(yàn)，并且以他或她自己的方式生活。此外，護(hù)士必須保持對(duì)我們所有人與其他人相遇的個(gè)人價(jià)值觀、信仰和偏見的認(rèn)識(shí)。Paterson和Zderad的理論建議護(hù)士通過撇開他們的先入為主的想法和期望來留出或支持這些觀點(diǎn)，以更好地了解患者并準(zhǔn)確評(píng)估他們的健康需求。因此，通過開放、直覺、分析和反思，護(hù)士可以超越他們的偏見，接受患者并在他們經(jīng)歷生命的最后階段時(shí)進(jìn)入他們的世界［14］。

2.3 Watson的超個(gè)人護(hù)理理論在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

Behice教授及其團(tuán)隊(duì)研究了Watson的護(hù)理理論對(duì)高血壓患者生活質(zhì)量和血壓的影響［15］。研究結(jié)果證明了根據(jù)Watson的護(hù)理理論給予的護(hù)理與高血壓患者生活質(zhì)量的提高之間存在關(guān)系，該理論對(duì)降低患者血壓有積極效果，建議將Watson護(hù)理模型作為護(hù)理高血壓患者的指南，作為降低患者血壓和提高生活質(zhì)量的一種方法。Sylvain博士等［16］人在Watson護(hù)理理論基礎(chǔ)上，提出了一種新的基于一線護(hù)理管理人員（FLNMs，frontline nurse managers）的工作生活質(zhì)量的護(hù)理模型，并討論了其對(duì)護(hù)理管理和研究的意義。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院的譚璇等實(shí)施為期1年基于Watson理論實(shí)施人文關(guān)懷示范病房的創(chuàng)建工作，證實(shí)了Watson理論即提高了患者對(duì)護(hù)士人文關(guān)懷滿意度，也提高護(hù)士工作滿意度，增加了護(hù)士的職業(yè)成就感、價(jià)值感［17］。

2.4 Swanson關(guān)懷理論在實(shí)際中的應(yīng)用

哥倫比亞大學(xué)的研究者在產(chǎn)婦分娩過程中做了一項(xiàng)基于Swanson關(guān)懷理論的干預(yù)措施與常規(guī)護(hù)理措施的臨床對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果干預(yù)組的專業(yè)護(hù)理評(píng)估為優(yōu)秀，平均總分為59.8分，最高分60分，而對(duì)照組則為50分［18］。Richard教授等人將Swanson關(guān)懷理論融入到探索高級(jí)護(hù)理實(shí)踐模式，從艾滋病關(guān)懷的護(hù)理視角出發(fā)，為解決艾滋病人的需求發(fā)揮了積極作用［19］。向家艮等人采用了基于Swanson關(guān)懷理論發(fā)展起來的Carolina照護(hù)模式，尋求適合我國國情的優(yōu)質(zhì)護(hù)理照護(hù)模式，為提高我國護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行了積極的探索［20］。

3 展望

有受調(diào)查者認(rèn)為，有效的護(hù)理行為比表現(xiàn)性的關(guān)愛行為更為重要。這種觀點(diǎn)可以從影響護(hù)士工作態(tài)度的中國社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化因素來解釋。對(duì)護(hù)理人員而言，完成工作被認(rèn)為是比提供情感關(guān)懷更為有效的。而且，中國人往往比較含蓄而保守，民族性格可能會(huì)影響中國人的交往方式。因?yàn)樽o(hù)士通常認(rèn)為與病人的交談并不如實(shí)際工作重要，所以在真實(shí)的臨床護(hù)患互動(dòng)過程中，護(hù)士更愿意花時(shí)間和精力集中在解決患者的具體身體問題上，而不是和他們交談。護(hù)理是一門關(guān)系學(xué)科，由于護(hù)士與非護(hù)士的關(guān)系是必然的的，護(hù)理工作總是超越自身，護(hù)理實(shí)踐總是與更廣闊的世界溝通。要將人文精神運(yùn)用到護(hù)理工作中，有必要將護(hù)理工作確立為一種既非常具體又能表達(dá)人類基本情感需求的活動(dòng)。