游離背闊肌皮瓣移植修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損的臨床研究①

袁志磊

(周口淮海醫(yī)院骨科，河南 周口 466000)

下肢皮膚軟組織缺損是外科常見(jiàn)的創(chuàng)傷，多發(fā)于工業(yè)生產(chǎn)事故、交通事故以及燒傷等事件[1]。背闊肌位于胸的后外側(cè)和背的下半部，是機(jī)體最大的扁平三角肌，臨床針對(duì)下肢皮膚軟組織缺損患者多采用游離背闊肌皮瓣移植術(shù)治療[2，3]。本研究選擇2017-01～2019-01在我院接受治療的25例下肢皮膚軟組織缺損患者，探討游離背闊肌皮瓣移植修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017-01～2019-01我院收治的下肢皮膚軟組織缺損患者25例，其中男20例，女5例；年齡21～63歲，平均(42.36±3.62)歲；致傷原因：機(jī)械損傷4例，電擊傷6例，交通事故傷15例；缺損面積7cm×11cm～18cm×22cm，平均缺損面積(11.36×18.31)cm。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。均簽署知情同意書(shū)，并滿(mǎn)足移植術(shù)適應(yīng)證。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施清創(chuàng)處理與游離背闊肌皮瓣移植術(shù)。入組患者均伴有不同程度的切口感染和骨折。入院后，對(duì)患者傷口處實(shí)施清理，對(duì)于存在根骨、脛骨骨折患者予以骨折固定術(shù)處理。對(duì)患者創(chuàng)口大小、深度、形狀等進(jìn)行觀察，并根據(jù)患者肌肉發(fā)達(dá)程度與體形特點(diǎn)方面，對(duì)背闊肌皮瓣面積進(jìn)行設(shè)計(jì)，在患者的背部，以其下肢創(chuàng)口大小為基礎(chǔ)，合理設(shè)計(jì)皮瓣大小，肌肉外緣將皮瓣外緣向內(nèi)約2cm，與皮瓣內(nèi)緣相比肌瓣內(nèi)緣需寬處2cm，根據(jù)測(cè)得的長(zhǎng)度，標(biāo)出肌瓣下界。設(shè)計(jì)橫行切口于腋窩-腋前緣后-肩前延伸5cm。眼皮瓣外緣將皮膚切開(kāi)，將背括約肌肌膜層充分暴露后，自背闊肌，將前鋸肌、背闊肌實(shí)施潛行分離，肩岬部與背闊肌外緣之間距離為2～3cm。可觀察胸背血管與神經(jīng)外側(cè)支出，并對(duì)于可觀察到的肌肉收縮采用鉗拔處理。采用逆行向上的方式對(duì)肌皮瓣到腋下5cm的部位實(shí)施分離，可觀察到胸背神經(jīng)、胸背動(dòng)脈、靜脈進(jìn)入肌，將其向上，并順著其走行方向?qū)嵤┓蛛x到近端的起部，利用橡皮條予以牽開(kāi)，產(chǎn)生神經(jīng)與血管蒂。于髂后上棘部位，對(duì)背闊肌起點(diǎn)筋膜組織進(jìn)行切斷處理。皮瓣內(nèi)側(cè)肌瓣相對(duì)于皮膚寬2cm，之后掀起切口，并對(duì)整個(gè)背闊肌皮瓣到蒂部采用遠(yuǎn)端逆行方式實(shí)施剝離，帶入將胸背神經(jīng)支帶、血管至肌皮瓣。按設(shè)計(jì)作腋窩橫行切口向前延伸，從切口向上實(shí)施分離，將背闊肌止點(diǎn)于肱骨結(jié)節(jié)間溝暴露出，予以切斷處理，胸背神經(jīng)、血管為蒂的背闊肌肌皮瓣形成。對(duì)背闊肌皮瓣到下肢受區(qū)進(jìn)行移植分離處理，分別將胸背靜脈與動(dòng)脈與腓靜、動(dòng)脈和脛靜、動(dòng)脈吻合，縫合相關(guān)血管神經(jīng)，閉合切口。手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者予以引流管引流處理，并實(shí)施抗凝、抗生素、抗痙攣治療，以防感染的發(fā)生。若患者發(fā)生骨折，則進(jìn)行石膏托固定處理。拆線(xiàn)時(shí)間為術(shù)后14d，石膏拆除時(shí)間為術(shù)后2個(gè)月作用，同時(shí)予以患者功能鍛煉指導(dǎo)。

2 結(jié)果

25例患者經(jīng)游離背闊肌皮瓣移植術(shù)治療后的移植皮瓣均成活，其小腿、足跟、足踝的創(chuàng)面均為I期愈合，未發(fā)生繼發(fā)性潰瘍、血管危象、感染。出院半年后隨訪(fǎng)，25例患者中有2例患者因皮瓣外形腫大，不利于行走及穿鞋，對(duì)其實(shí)施二期皮瓣整形術(shù)后2例患者均痊愈；1例患者因損傷較重，未完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能；2例患者因脛神經(jīng)損傷而未完全恢復(fù)下肢感覺(jué)。

3 討論

腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷等是下肢軟組織缺損的常見(jiàn)因素，其中以創(chuàng)傷較為常見(jiàn)。小腿部的開(kāi)放性骨折是開(kāi)放性骨折中患病類(lèi)型較高的疾病，其當(dāng)皮下脛骨內(nèi)側(cè)面受損后，機(jī)體容易出現(xiàn)皮膚損傷、骨質(zhì)外露等現(xiàn)象[4]。此外，急性化膿性骨髓炎是脛骨較為常見(jiàn)的疾病，若不及時(shí)予以相應(yīng)的治療，可發(fā)展為慢性骨髓炎，患者局部會(huì)發(fā)生相對(duì)嚴(yán)重的骨質(zhì)或竇道缺損、瘢痕。橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、滑膜肉瘤等常見(jiàn)的軟組織惡性腫瘤也好發(fā)于下肢[5]。廣泛切除上述腫瘤后，會(huì)有較大的軟組織缺損留下，甚至?xí)饴吨匾慕M織。因此，如何修復(fù)上述因素所致的下肢軟組織缺損是當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)。皮管、遠(yuǎn)位皮瓣治療是臨床上常用的治療方式，但其治療時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)次數(shù)相對(duì)較多，其不僅會(huì)提高患者的疼痛程度，治療效果不理想，且少數(shù)患者會(huì)由于無(wú)法進(jìn)行修復(fù)處理，而進(jìn)行截肢，極大的加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。

在游離皮瓣移植修復(fù)中，以股前外側(cè)皮瓣、胸臍皮瓣、背闊肌皮瓣最為常用。其中背闊肌皮瓣有固定的解剖位置，供血?jiǎng)用}解剖恒定，血管蒂部較長(zhǎng)且口徑粗，具有較高的吻合血管成功率，背部皮瓣隱蔽性和質(zhì)地較好，有致密豐厚的皮瓣皮下組織，能直接縫合[6，7]。在缺血、感染的組織、創(chuàng)面缺損和填塞腔隙時(shí)的療效較其他皮瓣效果更優(yōu)?？稍诩∑ぐ昵腥r(shí)攜帶少量肌肉，或攜帶背闊肌對(duì)組織缺損進(jìn)行充填，以便移植肌皮瓣后有良好的外觀[8]。背闊肌皮瓣存在較大的切取面積，對(duì)于組織手酸需較大面積進(jìn)行修復(fù)的患者而言，其可提供較好的皮瓣供應(yīng)區(qū)。本研究結(jié)果顯示，25例患者經(jīng)游離背闊肌皮瓣移植術(shù)治療后的移植皮瓣均成活，其小腿、足跟、足踝的創(chuàng)面均為I期愈合，未發(fā)生繼發(fā)性潰瘍、血管危象、感染。出院半年后隨訪(fǎng)，僅有3例恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能未完全恢復(fù)，說(shuō)明以游離背闊肌皮瓣移植修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損效果顯著。臨床在實(shí)施肌皮瓣移植時(shí)應(yīng)注意下述幾點(diǎn)，以確保手術(shù)成功，獲取較好的治療效果：①背闊肌皮瓣切取時(shí)，應(yīng)先做肌皮瓣前側(cè)切口，以便肌皮瓣血管蒂的顯露和解剖；②解剖肌皮瓣的血管蒂時(shí)，應(yīng)將部分血管蒂周?chē)M織進(jìn)行攜帶，以防導(dǎo)致血管受損；③手術(shù)過(guò)程中切取背闊肌皮瓣時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況決定攜帶量；在充填受損區(qū)域的軟組織、骨性腔隙，以及較大面積切取背闊肌皮瓣時(shí)，背闊肌應(yīng)攜帶較多。若切取的肌皮瓣較少時(shí)，將部分“肌門(mén)”部位的背闊肌進(jìn)行攜帶即可，其對(duì)肌皮瓣的血供情況不造成影響，且移植成功后，患者的外觀較為理想；④對(duì)受區(qū)的功能進(jìn)行恢復(fù)是進(jìn)行游離皮瓣的主要目的，若背闊肌皮瓣較厚，其可導(dǎo)致修復(fù)位置出現(xiàn)隆起現(xiàn)象，臃腫程度較為嚴(yán)重，需進(jìn)行二期的皮瓣修手術(shù)，修薄皮瓣[9]。⑤在切取背闊肌皮瓣時(shí)，應(yīng)充分暴露血管蒂后，方可進(jìn)入肌肉部位，并進(jìn)行標(biāo)記，以防肌皮動(dòng)脈穿支過(guò)程中造成一定損傷[10]。⑥當(dāng)背闊肌皮瓣成功切取后，予以患者常規(guī)胸帶處理，以防皮膚縫合部位發(fā)生過(guò)度牽拉。但本次研究也存在一定的缺陷，如患者的例數(shù)較少，未創(chuàng)建對(duì)照組予以對(duì)比分析等，后期仍需加大納入樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，對(duì)下肢皮膚軟組織缺損患者行游離背闊肌皮瓣移植修復(fù)效果顯著，闊肌皮瓣有豐富的血運(yùn)，具有較強(qiáng)的抗感染能力，移植皮瓣成活率高。