咽鼓管功能研究進展

陸銀萍徐家兔 劉平 王立君

紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）耳鼻咽喉科（浙江紹興312000）

咽鼓管是鼓室前下壁延伸至鼻咽側(cè)壁的骨-軟骨腔。既往由于咽鼓管位置隱蔽，傳統(tǒng)手術(shù)器械無法探及，我們對咽鼓管的認識非常有限，對咽鼓管功能障礙也沒有確切的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。20世紀末隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者對咽鼓管的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、影像學(xué)特征、手術(shù)治療等方面有了更加深入的認識。

1 咽鼓管解剖結(jié)構(gòu)

咽鼓管是連接中耳腔和鼻咽部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，呈S型走形。成人咽鼓管長約31-38mm，與水平位呈34-36°角，與矢位呈42°角，女性咽鼓管較男性短、平[1]。兒童咽鼓管較成人平坦，與水平面約呈10°。咽鼓管三維模型類似沙漏，遠端2/3為纖維軟骨部，近端1/3為骨部位于顳骨內(nèi)，兩者交界處為峽部，直徑約1.5mm。咽鼓管纖維軟骨部是由黏膜、軟骨、周圍軟組織、管周圍?。穹珡埣　㈦穹峒?、咽鼓管咽肌、鼓膜張?。┮约肮切灾Ъ軜?gòu)成的復(fù)雜器官[2]。其內(nèi)壁、上壁和外壁上方由3或4塊彈性軟骨板組成，下壁和外壁則有纖維結(jié)締組織膜組成。管腔底部富含杯狀細胞，呈波紋狀，與黏液清除有關(guān)，其上部黏膜光滑，與通氣及平衡壓力有關(guān)。目前有部分學(xué)者認為咽鼓管骨部是中鼓室的前擴張或者說屬于前鼓室，而纖維軟骨部代表了整個咽鼓管[3]。

2 咽鼓管生理功能

維持中耳腔與外界的壓力平衡是咽鼓管最主要的生理功能[4]。間歇、短暫的咽鼓管開放被認為是維持中耳腔與外界壓力平衡的主要機制。通常白天每分鐘開放1.4次，每次持續(xù)0.4秒左右，而睡眠時開放頻率會有所下降。咽鼓管開放通常發(fā)生于吞咽或打哈欠時，但并不代表每一次的吞咽或哈欠都會發(fā)生咽鼓管的開放，而是受中耳腔壓力變化、咽鼓管-鼓室-乳突氣房原位調(diào)節(jié)機制及神經(jīng)系統(tǒng)反饋機制等影響[5]。其中中耳腔壓力變化是中耳腔氣體與靜脈毛細血管可溶性氣體之間存在氣體分壓和梯度的緣故，N2是主要的分壓和梯度的來源，是負壓產(chǎn)生的主要原因[6]。咽鼓管還具備其他重要的生理功能，如防止鼻咽部分泌物及病原菌的逆行感染及防聲作用；局部免疫防御作用；將中耳腔的分泌物引流至鼻咽部等。

3 咽鼓管的開放與閉合機制

咽鼓管開放離不開管周肌肉協(xié)調(diào)及管腔內(nèi)表面活性蛋白的存在。大部分專家認為腭帆張肌在咽鼓管開放過程中起最重要的作用[7]。腭帆張肌深內(nèi)側(cè)層收縮可將咽鼓管腔的外側(cè)軟骨板往下拉，從而打開管腔的上部起到開放作用。還有部分專家認為腭帆提肌在咽鼓管閉合過程中也起一定的作用[8]。鼓膜張肌和咽鼓管咽肌也與咽鼓管相連，但在咽鼓管開放及閉合過程中并不起重要的作用。當(dāng)中耳腔內(nèi)外壓力梯度足夠大時咽鼓管開放，但咽鼓管的快速有效開放離不開表面活性蛋白作用。表面活性蛋白由咽鼓管黏膜產(chǎn)生，類似于肺泡表面活性物質(zhì)，有助于減少腔內(nèi)表面張力，減少擴張所需的能量。表面活性蛋白的分泌數(shù)量受自主神經(jīng)系統(tǒng)的控制，副交感神經(jīng)張力的增加已被證明可損害咽鼓管開放[9]。當(dāng)妊娠、口服雌激素等體內(nèi)激素水平增高時表面活性蛋白生成增多反使得咽鼓管異常開放。

咽鼓管的閉合機制除腭帆張肌作用外，主要與周邊組織壓力相關(guān)。與直立體位相比，頭高20°臥位時咽鼓管通氣量減少1/3，平臥位會減少2/3，系不同體位咽鼓管周圍靜脈壓不同所致。此外Ostmann脂肪墊是位于腭帆張肌和咽鼓管軟骨部前外側(cè)壁之間的脂肪組織，在咽鼓管關(guān)閉過程中也起重要作用[8]。

4 咽鼓管功能檢測方法

理想的咽鼓管功能檢測方法應(yīng)該是無創(chuàng)、可長時間隨訪的。

通過電耳鏡或耳內(nèi)窺鏡檢查評估鼓膜內(nèi)陷情況來推測咽鼓管功能是最簡單的方法，但不適用于鼓膜穿孔患者。Ashry等[10]通過文獻復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，鼓膜穿孔的慢性中耳炎患者對側(cè)咽鼓管功能障礙比例較正常人群明顯增高，認為可通過評估對側(cè)咽鼓管功能來推測病變側(cè)咽鼓管功能。McCoul等[11]通過使用咽鼓管功能障礙問卷（ETDQ-7）評估咽鼓管功能，這是一種經(jīng)過臨床驗證的生活質(zhì)量調(diào)查問卷，其靈敏度為91%，特異性95%。國內(nèi)陳彬等[12]也報道了ETDQ-7在臨床中的應(yīng)用意義。但它無法區(qū)分咽鼓管是異常開放還是阻塞性病變，也同樣不適用于鼓膜置管或鼓膜穿孔患者。Smith等[13]開發(fā)并驗證一種新的問卷調(diào)查方法(PROMs)，具有可重復(fù)及定量的優(yōu)勢，但同樣不能有效區(qū)分咽鼓管異常開放還是阻塞。單純聲導(dǎo)抗檢查廣泛用于臨床，但不能用于鼓膜穿孔患者，對咽鼓管異常開放患者而言聲導(dǎo)抗檢查也很有可能正常。Valsalva動作后聲導(dǎo)抗測試鼓室壓力變化來判斷咽鼓管功能的靈敏度為50-70%，但該測試是通過增加鼻咽部壓力被動開放咽鼓管，而非通過咽鼓管旁肌肉收縮主動開放咽鼓管，顯然后者更代表正常生理狀態(tài)下咽鼓管開放情形。咽鼓管測壓法是通過檢測鼻咽部及中耳腔兩端壓力變化來評估咽鼓管功能，其靈敏度為87%，特異性為67%。咽鼓管聲測法是通過測試吞咽時聲音有無通過咽鼓管傳導(dǎo)來判斷咽鼓管是否打開，該測試更接近正常的生理狀態(tài)，但對咽鼓管的通氣功能無法直接評價，其靈敏度僅53%，其特異性達91%[8]。

影像學(xué)檢查是評估咽鼓管功能的又一種無創(chuàng)方法。通過CT或MRI可顯示咽鼓管的解剖結(jié)構(gòu)，動態(tài)成像還可評估咽鼓管功能，但影像學(xué)診斷的難度還在于目前沒有統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)[14]。Smith等[15]認為骨、軟骨和軟組織可以分別通過CT以及MRI影像化，但咽鼓管的混合組織組成以及走形方向意味著沒有一種成像方式是完全優(yōu)越的，且咽鼓管靜止時呈塌陷狀態(tài)，影響影像學(xué)評估。此外，影像學(xué)評估還需依賴熟練和經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員，特異性和敏感性較差。對兒童而言，因輻射暴露及配合問題，影像學(xué)檢查更具挑戰(zhàn)性。

由于缺乏單一有效的檢測方法，目前推薦綜合多個檢測結(jié)果來提高診斷準(zhǔn)確性。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，通過鼻內(nèi)鏡檢查慢動作視頻分析可評估咽鼓管動力學(xué)，聯(lián)合聲導(dǎo)抗檢查有助于提高咽鼓管功能檢測可靠性[16]。

5 咽鼓管功能障礙

國際專家共識[17]定義咽鼓管功能障礙為中耳壓力調(diào)節(jié)功能異常引起的癥狀和體征，可分為咽鼓管擴張功能障礙、咽鼓管異常開放以及氣壓型咽鼓管功能障礙。咽鼓管功能障礙的常見癥狀包括耳悶、耳內(nèi)異響、耳痛、聽力下降等，體征主要是中耳負壓引起的鼓膜內(nèi)陷。對咽鼓管異常擴張患者而言，體格檢查可能無相應(yīng)體征。

咽鼓管擴張功能障礙是臨床最多見的咽鼓管功能障礙類型，常見原因是咽鼓管軟骨部黏膜炎癥。研究發(fā)現(xiàn)83%的患者咽鼓管咽口黏膜水腫，74%患者因炎癥導(dǎo)致軟骨部前外側(cè)壁運動下降[18]。咽喉返流、抽煙以及全身系統(tǒng)性黏膜病變（如肉芽腫疾病、囊性纖維化、Sampter三聯(lián)征和Kartagener綜合癥）等原因可導(dǎo)致軟骨部黏膜炎癥[19,20]。咽鼓管周邊解剖結(jié)構(gòu)的異常也是導(dǎo)致咽鼓管功能障礙的重要原因，如腺樣體殘留、腺樣體術(shù)后咽鼓管咽口疤痕形成，鼻咽部惡性腫瘤細胞直接侵入管周肌肉，導(dǎo)致功能性梗阻。鼻腔解剖異常也可能是間接病因，Kaya等[21]在一項前瞻性的對照研究中發(fā)現(xiàn)，鼻中隔偏曲患者行鼻中隔矯正術(shù)后，中隔偏曲側(cè)的正常咽鼓管比例由術(shù)前的40%上升至72%，偏曲對側(cè)的正常咽鼓管比例也由術(shù)前的58%上升至70%。Maniakas等[22]發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎患者合并咽鼓管功能異常的比例較正常人高，且鼻功能性手術(shù)后咽鼓管功能也會得以改善。這些發(fā)現(xiàn)表明，鼻腔氣流與咽鼓管功能紊亂形成也有著重要的關(guān)系。

咽鼓管異常開放患者主要癥狀為自聲過強包括講話聲音及呼吸音。仰臥位或合并上呼吸道感染時癥狀緩解，運動、唱歌或攝入咖啡因時加重。鼻內(nèi)鏡檢查時，擴張咽鼓管的咽口通常在前外側(cè)壁有一個凹性缺陷，管腔閉合不足，與正常的凸起相反。咽鼓管異常開放與短期內(nèi)顯著的體重減輕有關(guān)，但不確定是否因減肥后脂肪墊萎縮導(dǎo)致，因為隨著年齡老化脂肪墊萎縮并沒有引起咽鼓管的異常開放[23]。風(fēng)濕病或其他慢性疾病、口服避孕藥也有可能導(dǎo)致咽鼓管異常開放。Ward等[24]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)過敏和壓力也是重要的病因，在他的研究對象中49%為過敏體質(zhì)，31%伴有焦慮情緒。萎縮性鼻咽炎及大劑量放療后也容易導(dǎo)致咽鼓管的異常開放。

咽鼓管功能障礙的臨床治療方法多樣。傳統(tǒng)的藥物治療方法多數(shù)無效或僅短期內(nèi)有效。對咽鼓管異常開放患者而言，使用鼻減充血劑或鼻噴激素甚至可能加重癥狀。鼓膜置管術(shù)可暫時緩解癥狀，卻無法從根本上解決咽鼓管問題[25]。咽鼓管球囊擴張術(shù)是近年來微創(chuàng)治療咽鼓管擴張功能障礙熱點。手術(shù)成功率從既往的64%提高到97%，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率約3%[26]。它的顯著優(yōu)點是能對管腔黏膜和肌肉進行擴張。通過組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)球囊擴張還會擠壓黏膜下層的淋巴細胞和淋巴濾泡，從而形成纖維疤痕[27]，使得咽鼓管的擴張和通風(fēng)方面提供持久的臨床改善。因頸內(nèi)動脈與咽鼓管內(nèi)壁毗鄰，頸內(nèi)動脈損傷被認為是該手術(shù)最大的潛在風(fēng)險。Olander等[28]通過MRI檢查分析，咽鼓管峽部離頸內(nèi)動脈最近，其平均距離為左耳4.2mm，右耳4.3mm，最小距離為1.6mm，但目前尚無此并發(fā)癥報道。因鼻咽部病變常見、易發(fā)現(xiàn)，既往大量文獻表明咽鼓管遠端靠近鼻咽部處是最常見的阻塞部位，因此傳統(tǒng)咽鼓管球囊擴張手術(shù)是通過咽鼓管咽口將擴張導(dǎo)管導(dǎo)入咽鼓管軟骨部，且出于安全考慮，尤其是為了避免損傷頸內(nèi)動脈，通常不會將導(dǎo)管置入太深，這對于那些阻塞病變位于咽鼓管近鼓室端者手術(shù)無法起到該有的療效。Tarabichi等[29]通過耳內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)，慢性中耳炎患者阻塞部位更有可能是出現(xiàn)在咽鼓管近鼓室端。Christov等[30]也發(fā)現(xiàn)部分分泌性中耳炎患者咽鼓管鼓室口黏膜嚴重增厚水腫，而該處梗阻病變無法通過傳統(tǒng)咽鼓管軟骨部球囊擴張解決。故對于那些合并慢性中耳炎的患者，術(shù)中可耳內(nèi)鏡下經(jīng)中耳鼓室端球囊擴張咽鼓管。咽鼓管球囊擴張術(shù)一般用于治療成人咽鼓管功能障礙，Leichtle等[31]認為對于那些經(jīng)腺樣體切除、鼓膜切開或置管術(shù)后仍無好轉(zhuǎn)的兒童患者而言，球囊擴張術(shù)也可作為第二選擇。

對咽鼓管異常開放患者而言，鼓膜切開術(shù)和鼓膜置管可以緩解耳脹和鼓膜偏移情況，但對自聲過強癥狀通常無效，且容易出現(xiàn)鼓膜永久性穿孔、感染等并發(fā)癥。在大多數(shù)情況下，咽鼓管墊片放置是一種微創(chuàng)手術(shù)選擇，可以有效緩解擴張癥狀，同時保留咽鼓管功能。也有報道使用肉毒桿菌毒素A以麻痹管周肌肉來改善咽鼓管功能[32]。咽鼓管閉塞是處理難治性擴張咽鼓管的最后一招。

6 咽鼓管-鼓室-乳突氣房系統(tǒng)

將咽鼓管和鼓室乳突腔作為不可分割的解剖和功能復(fù)合體是近年來咽鼓管研究的熱點。目前已證實若慢性中耳炎術(shù)中僅以清除病灶和恢復(fù)聽力為主要目的，而忽略其潛在的咽鼓管病變，很有可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗。

從解剖學(xué)分析，咽鼓管和鼓室乳突腔的黏膜是連續(xù)的。骨性咽鼓管與前鼓室相通，乳突各氣房與鼓室腔又是延續(xù)的整體。鼓室上1/3處的鼓室間隔將中耳腔分為兩個獨立的功能區(qū)域，其前下區(qū)域（包括前鼓室、中鼓室和下鼓室）表面覆蓋分泌性及非分泌性纖毛細胞，主司粘液纖毛清除功能，咽鼓管骨段便位于該區(qū)域。后上區(qū)域（包括鼓室上隱窩、后隱窩、鼓竇入口、鼓竇以及乳突氣房）表面覆蓋血管化豐富的立方上皮，主司氣體交換功能。兩獨立功能區(qū)域通過鼓室間隔的鼓室前峽和鼓室后峽兩小孔相通。這些解剖特點有助于理解中耳炎發(fā)病機制以及臨床、手術(shù)處理原則。

從中耳腔壓力調(diào)節(jié)過程分析，咽鼓管、鼓膜及乳突氣房協(xié)同作用維持中耳腔與外界壓力平衡。1）鼓膜的順應(yīng)性：當(dāng)外界壓力突然變化時，鼓膜的變形會引起中耳腔的體積變化，從而部分代償壓力的快速變化。盡管它的作用比較小，且主要作用于鼓膜松弛部，但對于那些乳突腔較小的個體而言，鼓膜的壓力調(diào)節(jié)作用顯得尤為重要[33]。2）咽鼓管纖維軟骨部的開放功能：咽鼓管纖維軟骨部呈閉合狀態(tài)，當(dāng)內(nèi)外氣壓差超過2 kPa左右時咽鼓管開放使壓力平衡。不同個體間咽鼓管開放壓存在差異，可能與乳突體積、咽鼓管特性以及壓差敏感性的個體差異有關(guān)。壓力平衡的調(diào)節(jié)與咽鼓管開放成功與否有關(guān)，而與開放持續(xù)時間無關(guān)[34]。3）乳突氣房系統(tǒng)：乳突氣房的氣化程度（即含氣量）對壓力調(diào)節(jié)也起重要作用。體積越大，壓力緩沖順應(yīng)的作用越大，氣房黏膜表面積越大，氣體交換功能越強大，所以乳突氣房是重要的被動壓力緩沖器。一般認為在正常情況下、正常的黏膜狀態(tài)下，小乳突也足以滿足中耳腔壓力變化的平衡調(diào)節(jié)。然而，當(dāng)黏膜發(fā)生炎癥時，發(fā)育不良的乳突便處于不利地位，緩沖壓力的作用將被大打折扣，中耳腔壓力的波動會導(dǎo)致更大的力作用于鼓膜從而導(dǎo)致鼓膜后上象限內(nèi)陷、穿孔、膽脂瘤形成等變化。

7 總結(jié)

咽鼓管是維持中耳腔健康生理狀態(tài)的重要結(jié)構(gòu)，其功能障礙可能會引起鼓室積液、鼓膜穿孔、膽脂瘤形成等多種中耳疾病。既往因咽鼓管解剖位置隱蔽，許多傳統(tǒng)儀器無法觸及，我們不得不忽略它并希望隨著時間和年齡增長咽鼓管功能障礙能自行緩解。如今，隨著鼻內(nèi)鏡及耳內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，我們對咽鼓管有了更全更成熟的認識，未來旨在建立咽鼓管功能診斷及治療金標(biāo)準(zhǔn)，探索并推廣更多微創(chuàng)治療方法。